Algemene aanbevelingen

Klinische kenmerken

Bij kinderen met koorts in combinatie met verhoogde ademarbeid en ademfrequentie moet een pneumonie overwogen worden [D].

 

De hoogte van de ademfrequentie en de mate van ademarbeid geven een indicatie van de ernst van de pneumonie. Voor normaalwaarden van ademfrequentie wordt verwezen naar de NVK-richtlijn koorts.

 

Op basis van klinische kenmerken kan geen onderscheid gemaakt worden tussen virale en bacteriële verwekkers.

 

Diagnostiek

Beeldvorming

Bij kinderen met verdenking op een ongecompliceerde pneumonie is een X-thorax geen standaard onderzoek [A-].

 

Indien wordt besloten om een X-thorax te maken is een AP opname voldoende en is er geen routinematige indicatie voor een laterale X-thorax [B-].

 

Bij kinderen met een pneumonie (al dan niet opgenomen) kan een X-thorax worden gemaakt indien de symptomen persisteren dan wel verergeren onder de ingestelde behandeling.

 

Het afzien van beeldvorming kan tot gevolg hebben dat er minder inzicht is in de lokalisatie en uitgebreidheid van de pneumonie. De nadruk in deze richtlijn ligt op de waarde van diagnostiek voor de eerste presentatie, in geval er geen reden is om te denken aan een recidiverende of gecompliceerde pneumonie. In het kader van work-up bij een herhaalde pneumonie kan beeldvorming van een eerdere episode (achteraf) een waardevolle bijdrage leveren.

 

Markers van infectie/ontsteking in bloed

Bepalingen in bloed van een CRP, leukocyten, bezinking (bse), procalcitonine (PCT) en IL-6, differentiëren onvoldoende goed tussen een virale en een bacteriële origine van een ongecompliceerde pneumonie. Deze bepalingen worden niet aanbevolen [A-].

 

Vanwege recente ontwikkelingen op dit specifieke gebied, suggereert de werkgroep op korte termijn een nieuw literatuuronderzoek, met mogelijke revisie van de richtlijn op dit punt.

 

Microbiologische diagnostiek

Standaard microbiologische diagnostiek wordt niet aanbevolen bij kinderen met een mild beloop en poliklinische behandeling [C].

 

Het afzien van standaard microbiologische diagnostiek kan tot gevolg hebben dat er minder inzicht is in het voorkomen van bepaalde verwekkers van luchtweginfecties. De nadruk in deze richtlijn ligt op de waarde van microbiologische diagnostiek voor de individuele patiënt, bij wie het in kaart brengen van de verwekker veelal niet van belang is voor het beleid. Dit inzicht is wel van belang voor surveillance doeleinden, antibiotic stewardship en infectie preventie.

 

Bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die worden opgenomen wordt microbiologische diagnostiek niet standaard aanbevolen tenzij dit voor het betreffende kind dan wel de afdeling consequenties heeft. 

 

Ten tijde van het endemische influenza seizoen wordt bij een kind dat wordt opgenomen met een ongecompliceerde pneumonie influenza diagnostiek aanbevolen (vanwege mogelijke isolatiemaatregelen), waarbij de voorkeur uitgaat naar PCR (of een equivalente techniek), de meest sensitieve en specifieke test.

 

Bij kinderen met een ongecompliceerde pneumonie met persisterende klachten (>48 uur) onder ingestelde behandeling, die zijn opgenomen op de kinderafdeling [C] of die zich opnieuw poliklinisch of op de SEH presenteren [D], kan microbiologische diagnostiek worden overwogen.  

 

Microbiologische diagnostiek is aangewezen bij kinderen die opgenomen worden op een PICU of die met een gecompliceerde pneumonie (bestaande uit een pleuraempyeem, longabces, pneumonie met shock en respiratoire insufficiëntie waarvoor beademing nodig is) zijn opgenomen op de kinderafdeling [C]. Dit valt strikt genomen buiten het bestek van deze richtlijn.

 

Microbiologische diagnostiek bestaat uit een of meerdere van de volgende onderzoeken:

 

Het is van belang om te realiseren dat meerdere studies laten zien dat soms ook bij asymptomatische kinderen ziekteverwekkers kunnen worden aangetoond. Er is dus niet altijd een causaal verband tussen de klachten van de patiënt en het aantonen van de aanwezigheid van de mogelijke ziekteverwekker.  Dit is van belang voor de interpretatie van positieve diagnostiek.

 

Algemeen beleid

Informeer ouders of verzorgers van kinderen die poliklinisch behandeld worden voor hun pneumonie over het omgaan met de koorts, het voorkomen van dehydratie en het herkennen van verslechtering [D].

 

Patiënten bij wie de zuurstofsaturatie ≤ 92% (in kamerlucht) is, dienen behandeld te worden met zuurstof via een neusbril/flowsnor, neusmondmasker of een non-rebreathing masker om de zuurstofsaturatie >92% te houden [B].

 

Neussondes kunnen de ademhaling bemoeilijken en dienen vermeden te worden bij ernstig zieke kinderen en in het bijzonder bij kinderen met een beperkte neuspassage. Indien dit niet mogelijk is, dient de kleinste sonde in het kleinste neusgat gebruikt te worden [D].

 

Er is geen voordelig effect van fysiotherapie bij kinderen met een pneumonie aangetoond en dit wordt niet aanbevolen [A-].

 

Opname criteria

 

Antimicrobiële therapie

Kinderen jonger dan twee jaar die zich presenteren met milde symptomen van een onderste luchtweginfectie hebben veelal geen pneumonie en hoeven niet met antibiotica te worden behandeld. Zij moeten opnieuw worden gezien bij persisterende symptomen. Bij kinderen die gevaccineerd zijn met pneumokokken conjugaat vaccin is dit afwachtende beleid meer verantwoord [C].

 

Kinderen met een klinisch evidente pneumonie dienen antibiotica te krijgen omdat bacteriële en virale pneumonie niet betrouwbaar van elkaar kunnen worden onderscheiden [C].

 

Amoxicilline wordt aanbevolen als eerste keus orale antibioticum bij alle kinderen, omdat het effectief is tegen de meerderheid van de pathogenen die een pneumonie veroorzaken bij kinderen en omdat het goed verdragen wordt. Tweede keuze is azitromycine of claritromycine [B].

Voor doseringen wordt verwezen naar het Kinderformularium (www.kinderformularium.nl). Advies van de werkgroep ten aanzien van dosering en behandelduur van amoxicilline op basis van de literatuur is 50 mg/kg in 3 dd gedurende 5 dagen.

De werkgroep heeft gekozen voor amoxicilline als eerste keus middel, vanwege een smaller werkingsspectrum en derhalve een lagere kans op resistentievorming in vergelijking met de andere middelen.

Resistentiecijfers voor Nederland en Europa zijn beschikbaar.

 

Bij kinderen met een verdenking op een pneumonie die in een land zijn geweest met een hoge prevalentie van penicilline-resistente pneumokokken wordt geadviseerd de dosering amoxicilline te verhogen naar 100 mg/kg in 3 dd gedurende 5 dagen. Dit lijkt met name van belang voor kinderen die langer durend in dat land zijn verbleven (> 4 weken).

 

Binnen en buiten Europa is er in toenemende mate sprake van macrolide resistentie van S. pneumoniae. Het starten van een macrolide voor de behandeling van een ongecompliceerde pneumonie dient dan ook zorgvuldig te worden afgewogen. Indicaties om een macrolide te overwegen worden weergegeven in de volgende 3 situaties:

Indien de diagnostiek naar M. pneumoniae en C. pneumoniae binnen 24 uur uitsluitsel geeft en het kind klinisch stabiel is, kan worden gewacht met het starten van de macrolide.

 

Orale antibiotica zijn veilig en effectief voor kinderen, zelfs bij een ernstige pneumonie, en worden aanbevolen [A+].

 

Intraveneuze antibiotica worden aanbevolen voor de behandeling van een pneumonie indien het kind orale vloeistoffen niet verdraagt of niet kan opnemen (bijvoorbeeld vanwege overgeven) of als het kind tekenen laat zien van sepsis of een gecompliceerde pneumonie heeft [D].Intraveneuze antibiotica die worden aanbevolen zijn: amoxicilline, amoxicilline-clavulaanzuur, cefuroxim of ceftriaxon. Bij een bekende verwekker kan de behandeling daarop worden aangepast. [D]. 

De werkgroep beveelt amoxicilline aan als eerste keus.

 

Kinderen met een ongecompliceerde pneumonie die initieel zijn gestart met intraveneuze antibiotica vanwege inname problemen, kunnen worden overgezet op orale antibiotica zodra zij weer eten en drinken.

 

Op dit moment is er onvoldoende evidence van goede kwaliteit dat oseltamivir effectief is bij een kind met een influenzapneumonie. Bij voorheen gezonde kinderen die dreigen respiratoir insufficiënt te worden en bij wie de diagnose influenza zeer waarschijnlijk of zeker is, kan oseltamivir voorgeschreven worden binnen 48 uur na aanvang van de klachten.

 

Bij pneumonie die gerelateerd is aan influenza is S. aureus een mogelijke verwekker. Daarom wordt amoxicilline-clavulaanzuur aanbevolen, indien er aanwijzingen zijn voor een secundaire bacteriële infectie [D].

 

Complicaties

Als een kind koorts houdt of ziek blijft 48 uur nadat de behandeling is gestart, moet het kind opnieuw onderzocht worden, waarbij aandacht wordt besteed aan mogelijke complicaties [D].

 

Kinderen met een ernstige pneumonie, empyeem of een longabces dienen gecontroleerd te worden na ontslag totdat zij klinisch geheel hersteld zijn en de X-thorax weer genormaliseerd is [D].

 

Follow-up 

Herhaling van de röntgenfoto is niet nodig bij kinderen die voorheen gezond waren en goed herstellen, maar moet wel overwogen worden bij kinderen met een cirkelvorming infiltraat (zgn rounded pneumonia), atelectase of bij persisterende klachten [B+].