Protocollen voor de diabetische voet risico classificatie

1. Protocol voor het testen van de protectieve sensibiliteit

Testinstrument

Semmes-Weinstein monofilament (SWM) van 10 gram

 

Uitgangshouding patiënt

Zit ontspannen in langzit op de onderzoeksbank met ontblote voeten

 

Patiënt instructie

• Laat de patiënt kennismaken met het SWM op de huid nabij de elleboog en niet op de hand (deze kan door mogelijke sensibele neuropathie aangedaan zijn)
• De patiënt mag niet zien wanneer en waar het monofilament geplaatst wordt, het gaat om het voelen van de aanraking van het gebogen monofilament op de huid. Dit betekent dat de patiënt tijdens de test de ogen gesloten moet houden, of de test moet gedaan worden met een afscherming door de andere hand de van de onderzoeker. Leg dit uit aan de patiënt.
• Vraag de patiënt bij het voelen van de ‘aanraking’ met het monofilament ‘Ja’ te zeggen.

Uitvoering van de test

• Plaats het monofilament loodrecht op de huid en buig deze door in een C-vorm. Na één seconde wordt het monofilament weer van de huid afgehaald.
• Voer de test afwisselend uit op de volgende drie plaatsen onder de voet:
  • op de plantaire zijde van de hallux;
  • plantair op CM1;
  • plantair op CM5.
• Elke plaats dient 3x te worden getest, waarbij zowel de plaatsen als het tempo afgewisseld worden.
• Vermijd het plaatsen van de monofilament op eelt, littekenweefsel of een wond(je).

 

Interpretatie van de test:

• Een negatieve test (= geen afwijkingen) betekent dat op alle drie de testplaatsen tenminste twee van de drie testen gevoeld werden.
• Alle andere uitslagen geven een positieve (= afwijkende) test.
• Zodra er één testplaats afwijkend getest wordt, is er sprake van verlies van de protectieve sensibiliteit (PS).

 

2. Protocol voor testen naar perifeer arterieel vaatlijden (PAV)

Testmethoden

1. Palpatie van de pulsaties van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior
2. Beluisteren van de vaattonen van de a. dorsalis pedis en a. tibialis posterior met behulp van een hand Doppler.

 

Uitgangshouding patiënt

Zit ontspannen in langzit op de onderzoeksbank, met ontblote voeten en onderbenen tot tenminste 15 cm boven de enkels.

 

Patiënt instructie

• Het meten/palperen van de pulsaties van de slagaderen op resp. de voetrug en achter de enkel wordt uitgevoerd zonder dat er verdere medewerking van de patiënt vereist is
• Leg uit, dat een het niet kunnen voelen of horen van pulsaties een aanwijzing van pathologie kan zijn

 

Uitvoering van de testen (beide voeten dienen te worden gepalpeerd)

1. Palpatie van de pulsaties

1.1. Palpatie van de a. dorsalis pedis

• De onderzoeker staat bij voorkeur naast de patiënt, aan de kant van de te onderzoeken voet.
• Palpeer de a. dorsalis pedis met de wijsvinger.
• Ter oriëntatie van de loop van de a. dorsalis pedis wordt de patiënt gevraagd de hallux te strekken, terwijl de onderzoeker lichte tegendruk tegen de hallux geeft.
• De a. dorsalis pedis bevindt zich aan de laterale zijde van de nu zichtbaar gemaakte pees van de lange teenstrekker.
• De onderzoeker legt de wijsvinger plat op de huid ongeveer in het midden van de voetrug direct lateraal van de aangespannen pees. Er wordt geen druk gegeven! Daarna mag de patiënt de hallux weer ontspannen.
• De onderzoeker palpeert nu naar pulsaties. Bij het niet direct vinden van pulsaties wordt de wijsvinger voorzichtig richting de enkel geschoven over de huid.
• Mochten pulsaties niet gevoeld worden, dan is een alternatieve plaats voor het vinden van de a. dorsalis pedis de ruimte tussen de kopjes van de ossa metatarsalia 1 en 2 (daar splitst de a. dorsalis pedis zich vrij oppervlakkig richting de hallux en digitus 2).
• Zodra de pulsaties gevoeld worden, kan de onderzoeker -als deze twijfelt of niet de eigen pulsaties gevoeld worden- de voetpulsaties vergelijken met de pulsaties van zijn/haar eigen polsslagader.

1.2. Palpatie van de a. tibialis posterior:

• De onderzoeker staat bij voorkeur naast de patiënt, aan de kant van de te onderzoeken voet.
• De onderzoeker ‘klauwt’ de wijsvinger en middelvinger over de mediale malleolus en geeft lichte druk achter/onder deze malleolus.
• Mochten pulsaties niet gevoeld worden, dan kunnen de vingers naar plantair en richting achillespees bewogen worden.
• Zodra de pulsaties gevoeld worden, kan, ter controle, het aantal pulsaties gedurende 15 seconden vergeleken worden met de pulsaties van de polsslagader aan dezelfde zijde.

Interpretatie van de meting bij iemand zonder voet ulcus

• één van beide arteriën op een voet: waarschijnlijk geen (ernstig) PAV in deze voet.
• zodra er op één voet geen pulsaties palpabel zijn, is nader onderzoek met de hand Doppler noodzakelijk.

 

2. Beluisteren van de vaattonen met de hand Doppler:

Benodigdheden

• een hand-Doppler met een probe van 5 of 8 MHz;
• een tube geleidingsgel;
• een doos tissues.

 

Uitvoering van de test

• Breng de geleidingsgel dik op de huid aan op de plaats waar vermoed wordt waar de te testen arterie zich bevindt.
• Plaats de probe in een hoek tussen de 60 en 90 graden op de huid middenin de gel.
• De probe wordt tegen de richting van de bloedstroom geplaatst.
• Pas nu wordt de hand Doppler ingeschakeld (ter bescherming van de probe: deze moet ten allen tijden in de gel staan).
• Door met de probe langzaam cirkelvormige bewegingen te maken, worden de vaattonen opgezocht.

Interpretatie van de test

• Beluister de vaattonen en beoordeel deze op:
• monofasische tonen;
• bifasische tonen;
• trifasisch tonen.
• Alleen trifasische vaattonen kunnen als normale vaattonen worden beschouwd en indien trifasische vaattonen gehoord worden is PAV minder waarschijnlijk (maar niet volledig uitgesloten).
• Zijn er alleen bi- of monofasische vaattonen te horen, dan dient een enkel-arm-index (EAI) te worden bepaald, deze moet tussen de 1.3- 0.9 bedragen.
• Bij afwijkende vaattonen/ EAI hangt verder beleid af van de aan- of afwezigheid van klachten van PAV of een voetulcus zoals beschreven in de module ‘Diagnostiek diabetische voet’.

 

3. Protocol voor het meten van de huidtemperatuur van de voeten

Testmethode of -instrument

1. Palpatie met de achterzijde van de handen/vingers.
2. Een infrarood huidtemperatuurmeter, geschikt voor het meten van lage temperaturen.

 

Let op: een infrarood koortsthermometer is niet geschikt voor deze meting, omdat deze meters ingesteld zijn op het meten in een bereik tussen de 32 en 42 graden Celsius. Voeten kunnen een normale temperatuur hebben, die ruim onder de 30 graden ligt, dus koortsthermometers zijn daarom geen geschikte meters.

 

Uitgangshouding patiënt

Zit ontspannen in langzit op de onderzoeksbank, met ontblote voeten.

 

Patiënt instructie

• Het meten/palperen van de huidtemperatuur wordt uitgevoerd zonder dat er verdere medewerking van de patiënt vereist is.
• Leg uit, dat een temperatuurverschil tussen beide voeten een aanwijzing van pathologie kan zijn.

 

Uitvoering van de test

1. Palpatie van de temperatuur:

• Start met palperen net boven de enkel.
• Palpeer met beide handen tegelijkertijd en op gelijke hoogte op het rechter- en linkerbeen.
• De onderzoeker beweegt al palperende de handen tot aan de tenen, in 3-4 ‘stappen’.

2. Meten van de temperatuur met de infrarood huidtemperatuurmeter:

• Afhankelijk van het soort meter (lees de instructies van het apparaat) plaats de meter op of een ½ cm boven de huid van de enkel.
• Druk op de startknop.
• Lees na één tot twee seconden de meting af en noteer het aantal graden.
• Plaats vervolgens de meter op de andere enkel en voer wederom de meting uit.
• De plaatsen waar gemeten dient te worden:
• Ventrale zijde van de enkel.
• Op het midden van de dorsale zijde van de voet.
• Ter hoogte van de caput metatarsalia dorsaal.
• Onder de mediale voetboog.
• Onder de laterale voetboog.
• Tevens kan iedere plaats op de voet gemeten worden, die daar aanleiding toe geeft bijvoorbeeld bij roodheid of zwelling.
• Altijd de rechter- en linkervoet vergelijken op dezelfde plaats.

Interpretatie van de meting

• Een links-rechts verschil van 2 graden Celsius of meer is afwijkend.

 

Maar:

Bij een verschil van 2 graden Celsius of meer: herhaal de meting om er zeker van te zijn, dat niet op één voet bovenop een bloedvat wordt gemeten (stroming van bloed geeft warmte af) en op de andere voet niet.

• Mogelijke pathologie bij een verschil van 2 graden Celsius of meer:
  • De warme voet kan betekenen dat er sprake is van infectie of een Charcot-voet.
  • De koude voet kan betekenen dat er sprake is van perifeer arterieel vaatlijden.

In beide gevallen volgt direct verwijzing naar de huisarts voor nadere diagnostiek.

 

4. Protocol voor schoen en sok onderzoek

Uitgangshouding van de patiënt

De patiënt trekt schoenen en sokken/kousen uit. De onderzoeker neemt zowel beide schoenen als sokken/kousen, om beurten, ter hand.

 

Uitvoering van het schoen en sok onderzoek

• Controleer lengte en breedte van de schoen in relatie tot de voet van de patiënt.
• Gebruik hiervoor ofwel de uitneembare binnenzool van de schoen, of teken de omtrek van de voet van de patiënt op een vel papier. Dit laatste moet wel staande gebeuren, omdat de voet dan langer is dan in zit. Beoordeel of zowel lengte als breedte van de binnenzijde van de schoen voldoende zijn. De binnenlengte van de schoen kan ook gemeten worden met behulp van een speciale binnenmaatstok of -meter.

• De binnenkant van de schoen moet circa 1 cm langer zijn dan de lengte van de belaste voet, om goed te kunnen afwikkelen, waarbij de tenen iets naar voren bewegen.
• De breedte van de voet is lastiger exact aan te geven, maar dient tenminste goed passend te zijn op de omtrek van de voet of op de uitgenomen binnenzool.
• Controleer de hakhoogte: deze mag maximaal drie cm zijn, om niet teveel druk op de voorvoet te creëren bij het lopen. De hak moet een breed draagvlak hebben.
• Controleer het contrefort van de schoen = achterzijde van de schoen, moet stevig zijn om de voet te kunnen begeleiden bij het afwikkelen tijdens het lopen.

• Controleer de overgang tussen de achter- en voorzijde van de schoen. Deze moet stijf zijn, omdat de achtervoet de voorvoet aanstuurt. Test de stijfheid door een torsiebeweging te maken tussen de achterzijde en voorzijde van de schoen. Dit moet nauwelijks enige beweging geven.
• Controleer de buiging van de schoen ter hoogte van de voorvoet. De voet buigt ter hoogte van de bal van de voet. De schoen dient daar stevigheid te geven. Test dit door de schoen loodrecht met de neus op een harde ondergrond te zetten en duw daarna de schoen naar beneden. De schoen moet een verende weerstand geven en mag niet helemaal inzakken (= te slappe schoen).

• Controleer de schoen op oneffenheden: naden, uitstekende of losse delen van de binnenzool enz. door met de hand de binnenzijde van de schoen te palperen.
• Een veterschoen of schoen met een klittenbandsluiting heeft de voorkeur boven een instapper. Door een sluiting kan de schoen passend gemaakt worden aan de voet.
• Een uitneembare binnenzool heeft als voordeel dat deze eventueel vervangen kan worden door een zool die op maat gemaakt is.
• Controleer vervolgens de sokken of kousen op naden en een te strakke boord. Beiden kunnen schadelijk zijn voor een kwetsbare huid.

 

Interpretatie

• Schoenen die niet voldoen aan bovenstaande eisen kunnen een teveel aan mechanische stress op de huid van de voeten geven. Bepaal of dit het geval kan zijn en adviseer in dat geval de juiste schoenen.
• Sokken en kousen die knellen, grove naden hebben of de voet onvoldoende beschermen kunnen een teveel aan mechanische stress op de huid van de voeten geven. Bepaal of dit het geval kan zijn en adviseer in dat geval de juiste sokken of kousen.