Implementatieplan

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn orofaryngeale dysfagie bij volwassenen en kinderen. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per januari 2018 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom weinig of geen implementatieproblemen met zich mee.

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langere implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per januari 2020 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

Verricht als eerste keus een 90 ml watersliktest om te screenen op verslikken bij volwassen risicopatiënten met alarmsymptomen (zie de bijlage ‘Alarmsymptomen en verwijscriteria’).

indien positief, verricht een directe eetobservatie, video-endoscopie of slikvideo (zie de module ‘Video-endoscopie of slikvideo bij dysfagie’);
indien negatief, afwachtend beleid, mits er geen alarmsymptomen zijn. Een negatieve test sluit geen dysfagie voor vaste voeding uit. Verricht bij twijfel een directe eetobservatie.

Screen kwetsbare ouderen met alarmsymptomen (zie de bijlage ‘Alarmsymptomen en verwijscriteria’) tenminste eenmaal per jaar, afhankelijk van het onderliggend lijden en/of de comorbiditeit bij ziekenhuisopname of huisartsbezoek.

Screen mensen met een verstandelijke beperking die geen dysfagie hebben, maar wel tot een risicogroep behoren, tenminste eenmaal per drie jaar.

Verwijs een patiënt met dysfagie naar een logopedist met gekende ervaring in de behandeling van dysfagie.

Gebruik bij kinderen, bij voorkeur een gevarieerd screeningsinstrument, zoals de Denver Ontwikkelings- Screeningsinstrument (DOS) als screeningsinstrument voor cognitief functioneren.

Laat de diagnostiek en begeleiding van patiënten met dysfagie in de tweede of derde lijn (ambulant of opgenomen) plaatsvinden door een multidisciplinair team. Een multidisciplinair team met deskundigen ten aanzien van de onderliggende aandoening én met bijzondere aandacht voor dysfagie kan een alternatief zijn.

Laat bij een patiënt met gekende dysfagie en een aangepast dieet, ook al is de opname voor andere diagnose/problematiek dan dysfagie, een logopedist of gespecialiseerd verpleegkundige in consult komen. Deze kan inventariseren en terugkoppelen naar het multidisciplinair dysfagie team. Dit bevordert de continuïteit van de dysfagiezorg.

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbevelingen kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Aanbeveling	Verwachtte impact op zorgkosten
Screen kwetsbare ouderen met alarmsymptomen (zie de bijlage ‘Alarmsymptomen en verwijscriteria’) tenminste eenmaal per jaar, afhankelijk van het onderliggend lijden en/of de comorbiditeit bij ziekenhuisopname of huisartsbezoek.	Deze aanbeveling betekent dat voor sommige patiënten een extra consult nodig is. Dit kan extra kosten met zich meebrengen.
Screen mensen met een verstandelijke beperking die geen dysfagie hebben, maar wel tot een risicogroep behoren, tenminste eenmaal per drie jaar.	Deze aanbeveling betekent dat voor sommige patiënten een extra consult nodig is. Dit kan extra kosten met zich meebrengen.
Verricht niet standaard een statische bariumcontrast slikfoto bij patiënten met dysfagie.	Het niet routinematig verrichten van een bariumcontrast slikfoto levert mogelijk een kostenbesparing op.
Maak bij patiënten met alleen globus faryngeusklachten vanuit diagnostisch oogpunt geen bariumcontrast slikfoto.	Het niet verrichten van een bariumcontrast slikfoto bij patiënten met alleen globus faryngeusklachten levert mogelijk een kostenbesparing op.
Bekijk in overleg met de patiënt en in afstemming met de logopedist de mogelijkheden van (multidisciplinaire) dieetbehandeling in de eerste lijn.	Op dit moment valt de diëtetische behandeling in het ziekenhuis en in het revalidatiecentrum binnen de vergoeding. In de eerste lijn is dit niet het geval. Indien meer behandelingen in de 1^e lijn gaan plaatsvinden, betekent dit een verschuiving van kosten.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVKNO, NVALT, NVD, NVMDL, VRA, NVKG, NVLF, NVN, NVvR, NVRO, NVAVG, Verenso, V&VN)

bekend maken van de richtlijn onder de leden;
publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
- opnemen van deze richtlijn in het scholingsprogramma voor de diverse medische specialismen;
- deze richtlijn vermelden in de te onderscheiden opleidingsplannen voor de diverse medische specialismen.
ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, dit is specialisme specifiek;
ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie;
controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits, intervisie en de kwaliteitsvisitatie;
gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn;
opzetten van een landelijk register voor logopedisten gespecialiseerd in dysfagie (specifiek advies richting de NVLF). Er bestaat op dit moment geen certificering voor dysfagie specifieke logopedie;
volgen van een post-hbo-opleiding t.a.v. dysfagie, het volgen van een post-hbo-opleiding op het gebied van de onderliggende diagnose en regelmatig behandelen van patiënten uit de diagnosegroep (specifiek advies richting de NVD).

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor patiënten met orofaryngeale dysfagie wordt van het bestuur van de ziekenhuizen verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn orofaryngeale dysfagie en deze toepassen in de praktijk. Het verzorgen van een goed ingericht ziekenhuisinformatiesysteem kan bijdragen aan de implementatie van de aanbevelingen die betrekking hebben op de verslaglegging van de anamnese, lichamelijk- en aanvullend onderzoek, bijvoorbeeld het gebruik van dysfagievragenlijsten en de terugkoppeling aan huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen, door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

toevoegen van de richtlijn aan de Richtlijnendatabase;
opnemen van het implementatieplan in ‘aanverwante producten’, zodat het voor alle partijen goed te vinden is;
opnemen van de kennislacunes in ‘aanverwante producten’.