Algemene inleiding

Achtergrond

Seksueel misbruik bij kinderen is een vorm van kindermishandeling, maar komt ook voor onder leeftijdsgenoten (seksueel geweld, seksueel- overschrijdend gedrag, sexting). Deze richtlijn beperkt zich tot seksueel misbruik bij kinderen, indien er over seksueel misbruik wordt gesproken wordt daar seksueel misbruik bij kinderen (0-18 jaar) mee bedoeld. De exacte prevalentie is niet bekend en verschillende studies tonen grote verschillen zien. Een recente meta-analyse toont een range in prevalentie van seksueel misbruik van 8-31% voor meisjes en 3-17% voor jongens onder de 18 jaar in Azië, Noord Amerika, Europa, Afrika en Centraal en Zuid Amerika [1]. Een prevalentie studie in Nederland toonde dat ongeveer 0.8 per 1000 kinderen uit de algemene populatie slachtoffer is van seksueel misbruik[2]. In residentiele instellingen wordt een hoger percentage geschat, namelijk 4.3 per 1000 kinderen [3]. Informanten studies (studies waarbij professionals als bron gebruikt worden) rapporteren over het algemeen een lagere prevalentie dan studies gebaseerd op zelfrapportage. Hierin rapporteren ongeveer 20% van de vrouwen en 5-10% van de mannen als kind slachtoffer te zijn geweest van seksueel misbruik seksueel misbruik[3, 4]. De WHO schat in dat in Europa de prevalentie van seksueel misbruik seksueel misbruik ongeveer 9.6% is (13.4% onder meisjes en 5.7% onder jongens). Dit zou betekenen dat in Europa 18 miljoen kinderen slachtoffer zijn van een vorm van seksueel misbruik[5]. De meest recente cijfers over de prevalentie van seksueel misbruik komen van de Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel Geweld tegen Kinderenbetreffende mensenhandel en seksueel geweld tegen kinderen. Op basis van zelfrapportages in het bevolkingsonderzoek Seksuele gezondheid in Nederland (De Haas, 2012), en dan specifiek het deel dat ziet op seksueel grensoverschrijdend gedrag, schat de Nationaal Rapporteur dat 32% van de Nederlandse kinderen ooit (tussen 0-18 jaar) te maken heeft met een vorm van seksueel geweld,  10% van de meisjes maakt ooit ongewilde manuele seks mee en 5% orale of genitale seks [6].

Er worden verschillende definities gebruikt voor ‘seksueel misbruik bij kinderen. Denk hierbij aan seksueel misbruik met of zonder lichamelijk contact, seksueel misbruik binnen het gezin of seksueel misbruik buiten het gezin en seksueel misbruik met of zonder een relatie tussen dader en slachtoffer. Voor deze richtlijn is een definitie geformuleerd op basis van de definitie uit het Medisch Handboek Kindermishandeling en de definitie uit de Whitepaper Seksuele grensoverschrijding en seksueel geweld: feiten en cijfers [7, 8]. Deze wordt nader besproken in de module 'Definitie van seksueel misbruik bij kinderen'.

We weten dat de signalen en symptomen van (doorgemaakt) seksueel misbruik uiteenlopen. Het merendeel van de kinderen zal na doorgemaakt seksueel misbruik niet of nauwelijks afwijkingen tonen bij lichamelijk onderzoek inclusief genitaal onderzoek, zeker als het misbruik langer geleden is (>72 uur) [9-11]. Een normaal lichamelijk en genitaal onderzoek sluit (doorgemaakt) seksueel misbruik dan ook niet uit [12-14]. Ongeveer een derde van de jonge seksueel misbruikte kinderen laat geen gedragssignalen zien [15-18].

Psychosociale symptomen zijn vaak aspecifiek. Er bestaat geen lijst met symptomen of gedragingen die eenduidig wijzen op (doorgemaakt) seksueel misbruik. Een deel van de kinderen vertoont helemaal geen signalen [19]. Bij kinderen met een gedragsstoornis komt seksueel misbruik vaker voor [20]. Echter, er zijn veel gedragsproblemen die bij kinderen kunnen worden waargenomen, met vele verschillende oorzaken.

Ook lichamelijke klachten kunnen wijzen op seksueel misbruik. Hierbij wordt vooral gedacht aan functionele klachten als buikpijn, obstipatie, eetproblemen en hoofdpijn waarbij geen organische oorzaak wordt aangetroffen [21, 22].

Onderzoek toont aan dat (doorgemaakt) seksueel misbruik op de kinderleeftijd vaak negatieve consequenties heeft voor het verdere leven. Zowel op de lichamelijke als op de mentale gezondheid heeft het een negatieve invloed [23, 24]. Ook moet er rekening gehouden worden met de gevolgen van een verdenking van seksueel misbruik op de omgeving, denk hierbij aan paniek, verkeerde interpretaties, etc. Gerichte voorlichting aan ouders/verzorgers kan dit effect enigszins indammen en zo bijdragen aan een voor het kind rustige en vertrouwen wekkende aanpak.

De diagnose (doorgemaakt) seksueel misbruik is niet makkelijk te stellen, zeker niet als er geen sprake is van een zogenaamde ‘heterdaad’ situatie. Vaak kan de diagnose, ook na een compleet diagnostisch traject, niet volledig vast komen te staan, maar kan op grond van de signalen en symptomen wel een gewogen oordeel worden gevormd over de sterkte van het vermoeden en de daaruit voortvloeiende consequenties voor behandeling, bescherming en opsporing. Er is bijna altijd gebrek aan harde ‘bewijzen’.

Middels deze richtlijn willen wij in kaart brengen wat het wetenschappelijk bewijs is voor de signalen en symptomen die met behulp van verschillende diagnostische methoden kunnen worden vastgelegd ((hetero-)anamnese, lichamelijk-, aanvullend- en sporen onderzoek). Met andere woorden: hoe waarschijnlijk is het dat deze symptomen en signalen worden gevonden gegeven de hypothese dat er sprake is van seksueel misbruik en hoe waarschijnlijk zijn deze signalen en symptomen gegeven de hypothese dat er geen sprake is van seksueel misbruik.

Deze richtlijn bespreekt nauwkeurig hoe het diagnostisch onderzoek dient plaats te vinden. Hierdoor is het mogelijk meer gewogen vast te stellen hoe sterk het vermoeden op seksueel misbruik na het diagnostisch traject is. Tegelijkertijd brengen we hiermee de hiaten en kennis lacunes in kaart met betrekking tot het diagnostisch proces bij vermoedens van seksueel misbruik.

Het onderzoek naar seksueel misbruik binnen de muren van een gezondheidszorginstelling kan echter nooit op zichzelf staan.

Er is daarnaast ook grote behoefte aan duidelijkheid rondom de aanpak en ketensamenwerking bij een vermoeden van seksueel misbruik. Er is veel verwarring over wie wat moet doen en op welk moment. Er zijn veel verschillende spelers met verschillende taken die in principe hetzelfde belang dienen, namelijk de bescherming van het kind. Denk hierbij aan hulpverlening en veiligheid, maar ook aan opsporing en vervolging van plegers.

De expertise van professionals binnen en buiten de gezondheidszorg maar ook binnen andere sectoren met diagnostiek, behandeling, hulpverlening, bescherming en opsporing bij een vermoeden van seksueel misbruik loopt zeer uiteen. In de praktijk zijn meestal meerdere disciplines betrokken, denk hierbij bijvoorbeeld aan medewerkers van Veilig Thuis (VT) waaronder de vertrouwensarts, andere artsen (huisarts, kinderarts, gynaecoloog, medisch microbioloog, forensisch arts, jeugdarts), de zedenpolitie, de officier van justitie, en medewerkers Raad voor de Kinderbescherming (RvK) enz. Voorkomen moet worden dat kinderen onnodig meerdere malen onderzocht worden door gebrek aan ervaring en kennis of door onvoldoende afstemming tussen hulpverleners en doordat er niet gezamenlijk wordt opgetrokken.

Goede verslaglegging van het onderzoek is essentieel. Wat niet vergeten moet worden is ook de precieze aanleiding van de het ontstaan van de verdenking op seksueel misbruik goed te beschrijven voordat men start met verder onderzoek. Aanwijzingen voor verslaglegging worden gegeven in een concept protocol in bijlage 1.A Voorbeeld protocol.

 

Afkortingen

Adult Attachment Interview	AAI
Anxiety Disorder Interview Schedule	ADIS
Bacteriële Vaginose	BV
Binge Eating (Disorder)	BED
Bulimia Nervosa	BN
Centrum Seksueel Geweld	CSG
Child Abuse Risk Evaluation instrument	CARE-NL
Child Behavior Checklist	CBCL
Child Sexual Behavior Inventory	CSBI
Childhood Experiences of Violence Questionnaire	CEVQ
Childhood Trauma Questionnaire	CTQ
Children's Revised Impact of Event Scale -13	CRIES – 13
Chlamydia trachomatis	CT
Cohort studie	Coh
Cross-sectionele studie	CSS
European Conference on Child Abuse and Neglect	EUCCAN
Forensisch medisch onderzoek	FMO
Forensische polikliniek kindermishandeling	FPKM
Hepatitis B virus	HBV
Hepatitis C virus	HCV
Herpes simplex virus	HSV
Humaan chorion gonadotrofine	beta-hCG
Humaan Immunodeficiëntie virus	HIV
Humaan papilloma virus	HPV
Kiddie-SADS-lifetime versie	K-SADS
Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling	LECK
Landelijk Opleidingscentrum Kindermishandeling	LOCK
Lichamelijk onderzoek	LO
Lichen sclerosis	LS
Mayer Rokitanski Kuster-Hauser	MRKH
Nederlands Forensisch Instituut	NFI
Nederlands Huisartsen Genootschap	NHG
Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde	NVK
Neisseria gonorrhoeae	Ng
Niet nader omschreven	N.N.O.
Nucleic acid amplification test (ook bekend als PCR)	NAAT
Patiënt controle onderzoek	PCO
Post traumatische stress syndroom	PTSS
Raad voor de Kinderbescherming	RvdK
Schokverwerkingslijst voor Kinderen – Kind versie	SVLK-k
Schokverwerkingslijst voor Kinderen – ouder versie	SVLK-o
Seksueel Overdraagbare Aandoeningen	SOA
Sexual Knowledge Picture Instrument	SKPI
Systematische Review	SR
Trauma Symptom Checklist for Children	TSCC
Trauma Symptom Checklist for Young Children	TSCYC
Trichomonas vaginalis	TV
Veilig Thuis	VT
Visceral Pain-Associated Disability Syndrome	VP-ADS