Algemene inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

In 2010 werd het besluit genomen door de Nederlandse Orthopedische Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN), welke op spinaalgebied wetenschappelijk zijn verenigd in de Dutch Spine Society (DSS), en de Nederlandse Vereniging van Anesthesiologen (NVA), om richtlijnen te ontwikkelen omtrent de behandeling van pijnklachten van de thoracolumbosacrale wervelkolom. Gezien de uitgebreidheid van het onderwerp werd besloten dit in drie delen op te splitsen:

  1. degeneratieve aandoeningen waarvoor een indicatie tot pijninterventie door de pijnspecialist kan worden gesteld (inmiddels afgerond onder de titel: Richtlijn wervelkolom gerelateerde pijnklachten van de lage rug, NVA, 2012); en degeneratieve aandoeningen waarvoor een operatieve behandelingsindicatie kan bestaan en welke onderverdeeld wordt in:
  2. wervelkolomchirurgie met gebruik van implantaten (geïnstrumenteerd);
  3. wervelkolomchirurgie zonder gebruik van implantaten (= niet-geïnstrumenteerd). In het eerste deel werden aandoeningen welke voor pijninterventie in aanmerking kunnen komen besproken, zoals facetartropathie, coccygodynie, discogene lage rugpijn en sacro-iliacale pijn. In het tweede deel, de huidige richtlijn, komen degeneratieve scoliose, chronische lage rugpijn en spondylolisthesis aan bod. In het derde deel zullen onder andere lumbale hernia nuclei pulposi (HNP) en lumbale kanaalstenose worden besproken.

 

Normaliter is het uitgangspunt voor een richtlijn de klinische diagnose waarvoor mogelijke behandelingen in de meest te prefereren volgorde worden besproken. In de voorbereidingsfase kwam echter het verzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan de NOV om een richtlijn te ontwikkelen voor juist de operatieve behandeling van degeneratieve aandoeningen van de wervelkolom waarbij implantaten worden gebruikt, i.e., geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. Er bestaat immers binnen de beroepsgroepen weinig uniformiteit aangaande operatieve indicatiestelling voor degeneratieve wervelkolomaandoeningen (Willems, 2011). Derhalve is er veel behoefte aan een eenduidige richtlijn voor deze patiëntengroep. Mede gezien de urgentie van dit verzoek van de IGZ werd besloten het tweede deel van het oorspronkelijke drieluik zo aan te passen dat het focus kwam te liggen op geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie met de daarbij passende klinische diagnoses.

 

Degeneratieve aandoeningen van de thoracolumbosacrale wervelkolom betreft een categorie patiënten die door hun klachten vaak ernstig zijn geïnvalideerd. Lage rugklachten zijn in de Westerse wereld de meest voorkomende oorzaak van werkverzuim (ziektewet, WIA), en dientengevolge een grote kostenpost voor onze maatschappij, de zogenaamde indirecte kosten (Vos, 2012). Daarnaast zijn er directe kosten van medische consumptie, onder andere voor geïnstrumenteerde spinaalchirurgie. De totale maatschappelijke kosten in Nederland voor lage rugpijn bedroegen in 2003 zo’n 4,4 miljard euro (Slobbe, 2006).

 

Van oudsher worden wervelkolom gerelateerde problemen onderverdeeld in zogenaamde aspecifieke klachten en specifieke klachten. Dit onderscheid is niet altijd conform de huidige inzichten en leidt nogal eens tot verwarring. Heel bewust werd daarom door de drie deelnemende wetenschappelijke verenigingen gekozen deze terminologie waar mogelijk te vermijden en aandoeningen zoveel mogelijk te classificeren naar etiologie of behandelingsmogelijkheden.

 

Een heldere operatieve indicatiestelling zal enerzijds ervoor zorgen dat patiënten die baat zullen hebben bij een operatie eerder geïdentificeerd en behandeld worden, en anderzijds dat minder mensen onnodig geopereerd worden. Een richtlijn kan dus zowel kwaliteitsverhogend als kostenbesparend werken. Meer uniformiteit en eenduidigheid zal ook de communicatie met patiënten, andere zorgverleners en beleidsmedewerkers in de gezondheidszorg verbeteren, waardoor sneller de meest geschikte behandeling voor de individuele patiënt kan worden gekozen en uitgevoerd. Hiermee wordt de kwaliteit van zorg met betrekking tot de chirurgische behandeling van degeneratieve wervelkolomaandoeningen geborgd en verbeterd.

 

De belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven zijn:

 

Definities en toelichting van begrippen

Chronische lage rugpijn

Patiënten met minimaal drie maanden pijn in de lage rug, al dan niet met non-radiculaire beenpijn; bij beeldvorming (röntgenfoto’s/MRI-scan) zijn er kenmerken van discusdegeneratie en/of facetartrose.

Degeneratieve kenmerken

Degeneratieve kenmerken, zoals osteofyten, discusversmalling, black discs, Modic veranderingen, annulus scheuren, die bij beeldvorming gezien worden en verondersteld worden de pijn (mede) te veroorzaken, maar die ook bij de asymptomatische populatie kunnen voorkomen.

Instrumentatie

Het gebruik van spinale implantaten bij operatie zoals schroef-haak- en staaf-constructies, intervertebrale cages, discusprotheses en interspinosale spacers

 

Methodiek

Deze richtlijn wordt opgesteld aan de hand van het “Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II” (AGREE II) instrument (www.agreetrust.org). Dit is een internationaal breed geaccepteerd instrument voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen. Tevens wordt de richtlijn ontwikkeld conform de eisen in het rapport ‘Richtlijnen 2.0’.

 

Literatuur