Implementatieplan

Inleiding

In deze module wordt aandacht besteed aan de methodische aanpak bij het implementeren van de richtlijn ‘Oriënterend Fertiliteitsonderzoek (OFO)’. Onder implementatie verstaan we ‘een geheel van doelgerichte, samenhangende activiteiten om de invoering van een bepaalde werkwijze of product te bewerkstelligen of een bepaalde verandering op gang te brengen’. In ons implementatieplan onderscheiden we drie fasen waarin implementatie een rol speelt. Iedere fase vraagt haar eigen doelgerichte activiteiten om de invoering in de dagelijkse praktijk te bevorderen.

In de eerste fase, de ontwikkeling van de richtlijn, zijn activiteiten uitgevoerd om te garanderen dat er vanaf het begin rekening wordt gehouden met u, de doelgroep of eindgebruikers. In deze fase staat het ‘implementatie klaar’ maken van de richtlijn centraal.

In de tweede fase, de verspreiding van de richtlijn, zijn activiteiten uitgevoerd om te garanderen dat u en alle leden van de doelgroep, dus alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor paren met een vruchtbaarheidsstoornis, daadwerkelijk geïnformeerd worden over de nieuwe richtlijn. In de derde fase, de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, staat de systematische aanpak centraal om tot een set van potentieel succesvolle activiteiten voor implementatie te komen. Hier worden activiteiten beschreven die door uzelf, als lid van de doelgroep, zouden kunnen worden uitgevoerd om te garanderen dat op locatie de richtlijn succesvol wordt geïmplementeerd.

 

De ontwikkeling van de richtlijn

Tijdens het ontwikkelproces is reeds aandacht besteed aan het ‘implementatie klaar’ maken van de richtlijn. Hiertoe zijn de volgende activiteiten uitgevoerd: om als professional volgens de richtlijn te kunnen werken, is het noodzakelijk dat alle aanbevelingen helder omschreven zijn en geen ruimte laten voor andere of meervoudige interpretatie. Daarom zijn alle aanbevelingen door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten getoetst op helderheid. Hiertoe zijn alle aanbevelingen in een actieve werkwoordsvorm geformuleerd. Daarnaast is de richtlijn ontwikkeld conform het richtlijnen 2.0 concept van onze beroepsvereniging. Bovendien is de richtlijn is ontwikkeld met de AGREE- criteria als uitgangspunt. Het AGREE-instrument is een algemeen hulpmiddel voor richtlijnmakers en –gebruikers dat een raamwerk biedt om de kwaliteit van richtlijnen te beoordelen. Het instrument beoordeelt de kans dat een richtlijn zijn gewenste doel zal halen. Achterliggende gedachte hierbij is dat een richtlijn die voldoet aan de AGREE-criteria a priori grotere kansen heeft op succesvolle implementatie.

Uitgaande van de AGREE-criteria is een richtlijn beter implementeerbaar indien de opstellers een praktische vertaalslag maken naar de organisatie. In eerste instantie heeft gezien de veelheid aan richtlijnen met betrekking tot dit onderwerp een inventarisatie plaatsgevonden van de knelpunten in het huidige beleid. Vervolgens heeft de werkgroep voorafgaand aan het opstellen van heldere aanbevelingen met betrekking tot deze organisatie een oriëntatie plaats gevonden binnen alle betrokken beroepsgroepen die met deze richtlijn te maken zouden kunnen krijgen. Ook aan hen is deze knelpuntenanalyse voorgelegd en zij steunden dit uitgangsdocument.

Een tweede aandachtpunt betreft de in AGREE aanbevolen ontwikkeling van indicatoren. Om te kunnen monitoren in hoeverre de richtlijn uiteindelijk is geïmplementeerd, zijn indicatoren ontwikkeld. De indicatoren set bestaat uit zowel interne als externe indicatoren.

Een derde aandachtspunt betreft de ontwikkeling van hulpmiddelen zoals een samenvattingskaart, stroomschema’s en een e-learning programma. Deze hulpmiddelen bevorderen het gebruik van de richtlijn in de praktijk. De volgende hulpmiddelen zijn (deels) ontwikkeld tijdens het richtlijn ontwikkeltraject:

• Stroomschema voor Oriënterend Fertiliteitsonderzoek (OFO)
• Indicatorenset

Verder kan aan de volgende hulpmiddelen worden gedacht, de ontwikkeling daarvan heeft deels plaatsgevonden maar valt buiten dit ontwikkeltraject:

• Kleine kaartjes met samenvatting van de richtlijn bijvoorbeeld voor in de borstzak
• PDA-versie van de richtlijn
• Patiëntenversie
• Patiëntenfolder (in ontwikkeling)
• Een universeel toepasbare digitale spreadsheet voor indicatoren

Om een goed draagvlak onder de gebruikers of doelgroep te garanderen, zijn alle betrokken beroepsverenigingen gevraagd om de richtlijn, voordat deze verspreid wordt, ter autorisatie dan wel legitimatie voor te leggen aan hun achterban.

 

De verspreiding van de richtlijn en de ontwikkelde hulpmiddelen

Het verspreiden van de richtlijn en haar hulpmiddelen onder de doelgroep is een tweede belangrijke stap voor de succesvolle implementatie van deze richtlijn. Alle professionals die betrokken zijn bij de zorg voor paren met een vruchtbaarheidsstoornis dienen daadwerkelijk geïnformeerd te worden over de nieuwe richtlijn en bijgeleverde hulpmiddelen.

De richtlijn worden daarom via diverse kanalen verspreid onder de doelgroep in Nederland:

De richtlijn worden aangeboden aan alle verenigingen van de disciplines die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van de richtlijn. Hen wordt nadrukkelijk gevraagd hun leden te attenderen op het verschijnen van de nieuwe richtlijn.

Een digitale versie van de richtlijn wordt in ieder geval aangeboden via de websites van:

a. CBO (www.cbo.nl; onder ‘Overzicht richtlijnen”)
b. NVOG (http://www.nvog.nl)
c. NHG (http:// www.nhg.artsennet.nl)
d. NVU (http://www.nvu.nl)
e. KLEM http://(http://www.embryologen.nl)
f. Freya (http://www.freya.nl)
g. Nederlandse vereniging voor bedrijfsartsen ( https://www.nvab-online.nl)
h. Zorginstituut Nederland (https://www.zorginstituutnederland.nl)

Het houden van lezingen op congressen en symposia. Het publiceren van artikelen.

Een andere belangrijk hulpmiddel is de ontwikkelde indicatoren set (intern en extern). Samen met de gegevens die jaarlijks worden aangeleverd betreffende de uitkomsten van geassisteerde voortplanting zouden deze indicatoren landelijk geïnventariseerd kunnen worden.

De implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk

Richtlijnen die ontwikkeld en verspreid zijn, vinden meestal niet vanzelf hun weg in de dagelijkse praktijk. Het verstrekken van informatie – dat wil zeggen het enkel verspreiden van de richtlijn met aanbevelingen omtrent ‘goede’ zorg voor paren met vruchtbaarheidsstoornissen – volstaat over het algemeen niet om haar toepassing in de dagelijkse praktijk te garanderen. Het implementeren van vernieuwingen doorloopt een aantal fasen. Het gaat om de fasen van oriëntatie, inzicht, acceptatie, veranderen en behoud van veranderen. In al deze fasen spelen allerlei bevorderende en belemmerende factoren een rol die bepalen of de in de richtlijn beschreven zorg zal worden verleend of niet. Een systematische aanpak en goed geplande implementatieactiviteiten zijn dan ook meestal noodzakelijk om gebruik in de praktijk te waarborgen. Grol & Wensing (2006) beschrijven een model voor het implementeren van vernieuwingen, waarbij een implementatiestrategie gebaseerd is op de belemmeringen voor richtlijntoepassing in de praktijk. Het model beschrijft stappen die doorlopen moeten worden voor een systematische aanpak van implementatie van de richtlijn. Een systematische aanpak voor implementatie vergroot de kans dat de richtlijn daadwerkelijk toegepast wordt in de dagelijkse praktijk.

A. Op basis van studies naar implementatie wordt geadviseerd om de implementatiestrategie af te stemmen op een voorafgaande knelpuntenanalyse (de diagnostische fase). Deze analyse verkent welke aspecten van de zorg het meest voor verbetering in aanmerking komen als welke factoren ‘het werken volgens de richtlijn’ beïnvloeden. Een belangrijke eerste stap om tot een strategie te komen is het bepalen van de mate waarin reeds volgens de richtlijn wordt gewerkt. Dit heeft plaatsgevonden middels een invitational conference waarbij alle belanghebbenden zijn uitgenodigd en waarbij deze knelpuntenanalyse uitgebreid gepresenteerd en besproken werd en daar waar nodig op instigatie van de belanghebbenden aangepast is. Dit document vormde het uitgangspunt voor de huidige richtlijn. Hoewel harde meetbare en uniforme indicatoren OFO toentertijd ontbraken leek het erop dat het OFO oude stijl door de meeste beroepsbeoefenaren redelijk goed gevolgd werd. Ook hebben we na het gereed komen van de OFO-richtlijn een SWOT-analyse verricht om te komen tot een definitie van factoren die de implementatie van de richtlijn kunnen beïnvloeden. Deze zijn samengevat in de bijgevoegde implementatietabel. De werkgroep heeft per aanbeveling de volgende punten geïnventariseerd: Het normatieve aspect, de tijdslijn die nodig is om dit doel te bereiken, de te verwachten barrières om dit doel te bereiken. Daarnaast hebben we getracht te omschrijven wie er actie moet ondernemen om deze barrières te beslechten en wat de impact op het zorgbudget is en zo ja, voor wiens rekening dit komt. Tenslotte heeft de werkgroep overwogen of het noodzakelijk is om een budgetimpactanalyse uit te voeren maar gezien de reeds aanwezige literatuur leek dat op dit moment niets toe te voegen aan de nieuwe richtlijn.

De geïdentificeerde factoren kunnen betrekking hebben op de richtlijn zelf, op degenen die de vernieuwing moeten toepassen en op hun sociale of hun organisatorische context. Een strategie gericht op die aspecten van zorg die verbeterd moeten worden en die kansen uitbuit en belemmeringen wegneemt, sluit naadloos aan bij de situatie waarin de richtlijn wordt geïmplementeerd. Op basis van deze analyse wordt een keuze gemaakt voor de toepassing van hierop toegesneden implementatieactiviteiten.

Tenslotte is het van belang dat de aanpak wordt geëvalueerd aan de hand van gestelde doelen en zo nodig wordt aangepast (de evaluatiefase). Naast maatwerk is dus ook een methodische aanpak van analyseren, plannen en uitvoeren van belang.

 

Te ondernemen acties door verschillende stakeholders

NVOG

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden van de NVOG middels sessie tijdens gynaecongres.
• Artikel over deze richtlijn in het NTOG.
• Ontwikkelen van gerichte bijscholing voor aanbevelingen.
• Opnemen van de aanbevelingen in de opleiding van gynaecologen.
• Ontwikkelen en aanpassen van patiënte informatie.
• Afstemming met NHG, NVU, KLEM, Nederlandse vereniging voor bedrijfsartsen, Freya, vereniging fertiliteitsartsen, CBO en Zorginstituut Nederland.
• Meenemen van aanbevelingen tijdens de visitatie, welke reeds uitgevoerd wordt.
• Verder uitbouwen van registratie van de aanbevelingen, soortgelijk als de registratie van resultaten geassisteerde voortplanting.
• Opstarten van het modulair onderhoud van de richtlijn.
• Aanpassen van aanverwante richtlijnen, ook buiten NVOG.

 

Lokale maatschappen ziekenhuizen

• Het bespreken van de richtlijn en het implementatieplan in de maatschaps- of vakgroepsvergadering.
• Invoeren van de aanbevelingen en bijbehorende acties.
• Het volgen van de bijscholing over deze richtlijn.
• Aanpassen lokale patiënte informatie op grond van de materialen die door de NVOG beschikbaar gesteld zullen worden.
• Afspraken maken met maatschap/vakgroep urologie over aanbevelingen OFO.
• Afspraken maken met de klinisch embryologen over de aanbevelingen.

 

Stakeholders

Er worden geen grote problemen verwacht ten aanzien van de financiering van het OFO. Op dit punt is er geen directe actie van de zorgverzekeraars vereist. De richtlijn sluit aan bij de Landelijke Netwerk richtlijn subfertiliteit 2010 en is bedoeld voor de 2e en 3e lijns zorg. Adequate uitvoering vereist ervaring en infrastructuur die in deze setting voldoende gewaarborgd is en waar op indicatie aanvullend complexer onderzoek wordt uitgevoerd. Een belangrijk aspect waarop de huidige richtlijn is gebaseerd betreft risico-inschatting en niet altijd definitieve diagnostiek terwijl op individuele basis daar wel noodzaak voor zal zijn. De zorgverzekeraars dienen voor inkoop van zorg hier rekening mee te houden, alsmede met de invoeringstermijn van de aanbevelingen.

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

• Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase
• Opnemen van kennislacunes onder ‘aanverwante producten’.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie1	Te ondernemen acties voor implementatie2	Verantwoordelijken voor acties3	Overige opmerkingen
Vraag in de anamnese van het subfertiele paar minimaal naar:      leeftijd  duur subfertiliteit  cyclusanamnese  eerdere zwangerschappen  seksuele anamnese  intoxicaties  algemene voorgeschiedenis  seksueel overdraagbare aandoening in	< 1 jaar	geen	geen	Tijdsgebrek tijdens consult   Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	Geen, anamnese is reeds GCP en kosteloos

de voorgeschiedenis    mogelijke pathologie in het kleine bekken  medicatiegebruik en inname foliumzuur         Vraag als toevoeging naar:      mogelijke oorzaken verminderde zaadkwaliteit  familie anamnese  psychologische draagkracht  socio-economische status  beroep en/of hoogst genoten opleiding  obstetrische voorgeschiedenis
Algemeen                                       Lichamelijk	< 1 jaar	geen	geen	Tijdsgebrek	Verspreiding	NVOG	ALO en SLO

Onderzoek (ALO) en Specieel Lichamelijk Onderzoek (SLO) bij de vrouw Meet lengte en gewicht bij vrouw (berekenen Body Mass Index =BMI) aak                        een inschatting van de secundaire geslachtskenmerk en      volgens      de Tanner stadia Onderzoek                 het abdomen          middels inspectie en palpatie Beoordeel                    de genitalia             externa middels inspectie Beoordeel                    de genitalia              interna middels          speculum onderzoek,      vaginaal toucher en, zo nodig, vaginaal-rectaal toucher.				tijdens consult   Geen kennis van de richtlijn	richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	Opleiders Fertiliteitsartsen	is reeds GCP en kosteloos
Voer geen routinematig	< 1 jaar	geen	geen	Geen kennis	Verspreiding	NVOG	Geen, SLO bij

andrologisch onderzoek uit bij mannen met een normospermie				van de richtlijn	richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	Opleiders Fertiliteitsartsen	de man is reeds GCP en kosteloos
Voer bij een normale uitslag (cf. de WHO-criteria) van de semenanalyse geen verdere semenanalyses uit.	< 1 jaar	geen	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	Geen, SLO bij de man is reeds GCP en kosteloos
Voer bij een afwijkende uitslag van de semenanalyse na 2- 3 maanden opnieuw	< 1 jaar	geen	geen	Tijdsgebrek   Ongeduld van	Verspreiding richtlijn	NVOG   Opleiders	Geen, SLO bij de man is reeds GCP

een semenanalyse uit. Indien ook deze uitslag afwijkend is dient er verder onderzoek van de man plaats te vinden.				het paar   Geen kennis van de richtlijn	Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	Fertiliteitsartsen	en kosteloos
Voer geen Anti-Müllerse hormoonbepaling uit als routinematig onderdeel van het OFO.	1-3 jaar	kostenbesparing	Verspreiding van de richtlijn	Gebrek aan duidelijk inzicht over beschikbare informatie (overschatting van diagnostische waarde van de test)	Verspreiding van de richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen
Voer geen antrale follikel count uit als routinematig onderdeel van het OFO.	1-3 jaar	kostenbesparing	Verspreiding van de richtlijn	Gebrek aan duidelijk inzicht over beschikbare	Verspreiding van de richtlijn   Items	NVOG   Opleiders

				informatie (overschatting van diagnostische waarde van de test)	verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	Fertiliteitsartsen
Voer de postcoïtum-test niet routinematig uit in het OFO.	< 1 jaar	kostenbesparing	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	Geen, PCT uitvoeren is kosteloos
Voer de Chlamydia Antistof Test uit als standaard onderdeel van het OFO.	< 1 jaar	geen	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen

					reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen
Voer tubadiagnostiek uit als de Chlamydia Antistof Test positief is.	< 1 jaar	geen	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen
Voer geen Chlamydia Antistof Test uit als er al een HSG is verricht.	< 1 jaar	Kostenbesparing	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen

					Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen
Voer de HSG, gegeven zijn lage sensitiviteit, niet routinematig uit binnen het OFO	< 1jaar	Kostenbesparing	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen
Maak onderscheid tussen laag- en hoog-risicopatiënten voor tubapathologie bij het selecteren van patiënten voor een HSG	< 1jaar	Kostenbesparing	geen	Geen kennis van de richtlijn   Ongeduld bij paren	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen

					tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen
Voer de HSG wel uit bij patiënten met een verhoogd risico op tubapathologie (een voorgeschiedenis van “pelvic inflammatory                    disease”, chirurgie in het kleine bekken of een positieve Chlamydia Antistof Test).	< 1jaar	geen	geen	Geen kennis van de richtlijn	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen
Counsel paren t.a.v. hun natuurlijke zwangerschap kansen mede op basis van de bevindingen bij tubadiag- nostiek.	< 1jaar	Kostenbesparing	geen	Geen kennis van de richtlijn   Ongeduld bij paren	Verspreiding richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen

					dagen AIOS en fertiliteitsartsen
Voer geen inhibinebepaling uit als routinematig onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek.	1-3 jaar	kostenbesparing	Verspreiding van de richtlijn	Gebrek aan duidelijk inzicht over beschikbare informatie (overschatting van diagnostische waarde van de test)	Verspreiding van de richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen
Voer geen follikel stimulerend hormoonbepaling uit als routinematig onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek.	1-3 jaar	kostenbesparing	Verspreiding van de richtlijn	Gebrek aan duidelijk inzicht over beschikbare informatie (overschatting van diagnostische waarde van de test)	Verspreiding van de richtlijn   Items verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen	NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen	geen

Voer geen ovulatiedetectie testen uit als onderdeel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek bij vrouwen van een subfertiel paar bij wie de menstruele cyclus regelmatig is.

1-3 jaar

kostenbesparing

Verspreiding van de richtlijn

Gebrek aan duidelijk inzicht over beschikbare informatie (overschatting van diagnostische waarde van de test)

Verspreiding van de richtlijn Items   verwerken in LSFD (staan er reeds in)   Meenemen tijdens onderwijs dagen AIOS en fertiliteitsartsen

NVOG   Opleiders Fertiliteitsartsen

geen