Inleiding

Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Een groot deel van de patiëntenpopulatie in de revalidatiegeneeskunde bestaat uit mensen die lijden aan de gevolgen van niet-aangeboren aandoeningen van het centraal zenuwstelsel, zoals cerebrovasculair accident (CVA), traumatisch hersenletsel, dwarslaesie en multiple sclerose (MS). Beroerte en traumatisch hersenletsel kennen een hoge incidentie. Een belangrijk percentage van deze patiënten ontwikkelt spasticiteit. De incidentie en prevalentie van spasticiteit zijn niet exact bekend. Geschat wordt dat een derde van de CVA patiënten (Van Kuijk, 2007; Sommerfeld, 2012) en 75% van de patiënten met lichamelijke beperkingen na traumatisch hersenletsel uiteindelijk spasticiteit ontwikkelt en mogelijk in aanmerking komt voor behandeling. Ook bij neuromusculaire aandoeningen zoals amyotrofische lateraal sclerose (ALS) komt spasticiteit voor.

 

Er zijn verschillende definities voor spasticiteit en consensus hierover ontbreekt vooralsnog in de medische literatuur (Malhotra, 2009). Een veel gebruikte definitie is die van Lance (1980). Hierin wordt spasticiteit gedefinieerd als ‘een motorische stoornis, gekenmerkt door een snelheidsafhankelijke toename in tonische rekreflexen (‘spiertonus’) met verhoogde peesreflexen, als gevolg van verhoogde prikkelbaarheid van de rekreflex, als een onderdeel van het ‘bovenste motor neuron (Upper Motor Neuron, UMN) syndroom’. De origine kan zowel cerebraal als spinaal zijn.

 

Meer recent stelde de Europese SPASM (Support Programme for Assembly of database for Spasticity Measurement) werkgroep voor om spasticiteit te definiëren als ‘verstoorde sensore-motore regulatie, die zich manifesteert als intermitterende of aanhoudende onwillekeurige spieractivatie, als gevolg van het UMN syndroom’ (Pandyan, 2005).

 

Het belangrijkste verschil tussen beide definities is dat de eerste zich beperkt tot de verhoogde spieractiviteit die opgewekt wordt tijdens snelle passieve rek van een spier(groep) als gevolg van verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie, terwijl in de tweede definitie alle afferent-gemedieerde positieve symptomen na een UMN syndroom worden geïncludeerd. Deze laatste doet daarom meer recht aan de klinische uitingsvormen van overactiviteit van spieren. Echter beide definities laten de negatieve (spierzwakte, spiervermoeibaarheid) en secundaire (spierstijfheid, musculaire contracturen) symptomen buiten beschouwing. Belangrijk is om ‘spasticiteit’ te onderscheiden van ‘dystonie’ en ‘rigiditeit’ zoals deze worden gezien bij extrapyramidale aandoeningen. Bij dystonie is er net als bij spasticiteit sprake van aanhoudende onwillekeurige spieractiviteit, maar is deze nooit snelheidsafhankelijk en vaak toenemend bij (poging tot) redressie van de standsafwijking in het gewricht. Rigiditeit onderscheidt zich van spasticiteit doordat typisch een tandradfenomeen wordt gevoeld over het hele bewegingstraject, daar waar bij spasticiteit vaak sprake is van veranderende spiertonus over het bewegingstraject afhankelijk van de gewrichtshoek.    

 

De problemen in de bewegingsaansturing die bij patiënten met een UMN syndroom kunnen ontstaan zijn een gevolg van een complexe interactie tussen positieve symptomen (zoals spasticiteit ‘in engere zin’, pathologisch verhoogde reflexen, clonus en co-contracties), negatieve symptomen (zoals parese, verhoogde vermoeibaarheid, traagheid) en veranderingen in fysieke eigenschappen van spieren en andere weefsels. Uiteraard zijn niet alleen de motorische symptomen van belang. Ook gevolgen zoals sensibiliteitsverlies of cognitieve stoornissen kunnen grote invloed hebben op het uiteindelijke (motorische) functioneren.

 

Spasticiteit wordt over het algemeen geassocieerd met nadelige gevolgen, zoals pijn, contractuurvorming, vermoeidheid en dergelijke. Spasticiteit kan interfereren met zithouding of nachtrust. Het kan leiden tot schaamte en verminderd zelfbeeld, sociale isolatie en stemmingsstoornissen. Spasticiteit kan hinderlijk zijn bij de verzorging en kan bijdragen aan decubitus. Spasticiteit kan echter soms ook voordelen hebben: het zorgt voor een zekere spiertonus en daardoor voor een betere spierkwaliteit in vergelijking met aandoeningen van het perifeer motorisch neuron. Spasticiteit kan soms helpen bij functionele activiteiten zoals het maken van een staande transfer, het bevorderen van kniestabiliteit tijdens het lopen, of het geven van een stevige hand. Deze voordelen worden vooral gezien bij mensen met zeer ernstige tot volledige verlamming, vooral bij spinale spasticiteit.

 

Spasticiteit is een klinische uiting van een letsel aan het centraal zenuwstelsel en de aanwezigheid op zich vereist niet per sé behandeling. Behandeling moet worden overwogen indien spasticiteit hinder veroorzaakt. Spasticiteit kan hinderlijk zijn in rust, bijvoorbeeld door pijn of cosmetische bezwaren, of tijdens functionele activiteiten, zoals tijdens verzorging, lopen, reiken of het maken van een transfer. Het exacte doel van behandeling zal vaak afhankelijk zijn van het niveau van functioneren van de patiënt. Zo zal bij een bedlegerige, zorgafhankelijke patiënt spasticiteitsbehandeling veelal gericht zijn op verbetering van comfort voor de patiënt en/of de verzorgende(n). Bij een actieve, zelfstandige patiënt zullen behandeldoelen vaak gericht zijn op het verbeteren van zelfredzaamheid, zoals faciliteren van transfers en verbeteren van loopvaardigheid.

 

De behandeling van spasticiteit kent verschillende opties die alleen of in combinatie kunnen worden toegepast. Welke optie(s) gekozen worden en op welk moment van het behandeltraject deze worden ingezet, zal het behandelresultaat beïnvloeden. Standaardisatie van therapeutische opties door middel van een behandelalgoritme is gewenst gegeven het brede palet aan mogelijkheden, de vele betrokken (para)medische disciplines, en de hiermee samenhangende praktijkvariatie in keuze en timing van behandeling. Momenteel ontbreekt het aan interdisciplinaire consensus over de behandeling van cerebrale en spinale spasticiteit. De ontwikkeling van een interdisciplinaire, op wetenschappelijk bewijs gebaseerde richtlijn kan bijdragen aan de gewenste standaardisatie. Een apart probleem binnen het werkveld van de spasticiteitbehandeling is dat er geen consensus is over hoe spasticiteit (en de gevolgen daarvan op het niveau van spierfuncties en menselijk functioneren) moeten worden gemeten. Dit hangt samen met het feit dat de pathofysiologie en uitingsvormen van spasticiteit complex zijn en nog grotendeels onbegrepen. Derhalve zal in deze richtlijn ook aandacht worden besteed aan de evaluatie van spasticiteit. Waar mogelijk wordt in deze richtlijn gebruik gemaakt van de ICF-classificatie (International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva World Health Organization, 2001) om interventies te categoriseren met behulp van de in ICF aangegeven domeinen.

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven? De volgende uitgangsvragen werden hiervoor opgesteld:

  1. Hoe dient spasticiteit geëvalueerd te worden in termen van functies, activiteiten en participatie?
  2. Hoe dienen spasticiteit-verhogende factoren voorkómen en/of behandeld te worden?
  3. Wat is het effect van actieve oefentherapie op de positieve en negatieve symptomen van cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  4. Is er een indicatie voor het gebruik van orthesen bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  5. Is er een plaats voor elektrostimulatie of (elektro)acupunctuur bij de behandeling van cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  6. Wat is de effectiviteit van intramusculaire injecties met botulinetoxine bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  7. Welke methode van injecteren verdient de voorkeur bij het toedienen van botulinetoxine door middel van intramusculaire injecties bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  8. Is er een plaats voor chemische neurolyse met fenol van de perifere zenuwen bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  9. Is er een plaats voor orale spasmolytica bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  10. Wat is de plaats van intrathecale toediening van baclofen bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?
  11. Wat is de rol van chirurgie aan de bovenste en onderste extremiteiten bij patiënten met cerebrale e/of spinale spasticiteit?
  12. Is er een indicatie voor neurochirurgie, waaronder neurotomie en selectieve dorsale rhizotomie, bij patiënten met cerebrale en/of spinale spasticiteit?

 

Doel van de richtlijn

Deze interdisciplinaire richtlijn heeft tot doel de kwaliteit van de behandeling van cerebrale en spinale spasticiteit te verbeteren door richting te geven aan een uniform beleid gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. Bestaande internationale richtlijnen richten zich op specifieke (deel)interventies, niet op het hele behandelspectrum van spasticiteit. Een landelijke evidence-based richtlijn is derhalve nodig om zorgprofessionals te ondersteunen in hun klinische besluitvorming en transparantie te bieden aan patiënten en andere belanghebbenden.

 

Afbakening van de richtlijn

De richtlijn richt zich op de evaluatie en behandeling van patiënten:

Deze richtlijn gaat niet over congenitale/ vroeg-kinderlijk verworven spasticiteit, aangezien de ontwikkelingsaspecten hierbij een zeer bepalende rol spelen (zie richtlijn spastische cerebrale parese bij kinderen; VRA, 2015). Deze richtlijn laat ook de behandeling van (extrapyramidale) dystonie of rigiditeit buiten beschouwing gezien de geheel andere pathofysiologie.

 

Onderwerpen die aan bod zullen komen zijn medicamenteuze behandeling (systemisch en focaal), oefentherapeutische en multimodale interventies, orthesebeleid, elektrostimulatie en chirurgische interventies, evenals de evaluatie van dit beleid en de herkenning en behandeling van onderliggende, provocerende factoren. Een integrale, interdisciplinaire benadering wordt voorgesteld met aandacht voor adequate voorlichting aan de patiënt en zijn/haar omgeving.

 

De richtlijn sluit aan op de richtlijn spastische cerebrale parese bij kinderen (VRA, 2015); Beroerte (NVN, 2008); Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (Ergotherapie Nederland, 2012); ALS (Ergotherapie Nederland, 2012); Myotone Dystrofie (VKGN, 2013); Beroerte (KNGF, 2014); Multiple Sclerose (NVN, 2012).

 

Literatuur

Afasie Vereniging Nederland. Ergotherapierichtlijn CVA (2013).

ALS Centrum Nederland. Multidisciplinaire Richtlijn ALS; Richtlijnen voor ergotherapie, fysiotherapie en logopedie bij patiënten met ALS (2012).

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Beroerte (2014).

Lance JW. What is spasticity? Lancet. 1990;335(8689):606. PubMed PMID: 1968597.

Malhotra S, Pandyan AD, Day CR, et al. Spasticity, an impairment that is poorly defined and poorly measured. Clin Rehabil. 2009;23(7):651-8.

Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Multiple Sclerose. CBO: Utrecht. 2012.

Pandyan AD, Gregoric M, Barnes MP, et al. Spasticity: clinical perceptions, neurological realities and meaningful measurement. Disabil Rehabil 2005;27(1-2):2-6.

Sommerfeld DK, Gripenstedt U, Welmer AK. Spasticity after stroke: an overview of prevalence, test instruments, and treatments. Am J Phys Med Rehabil. 2012;91(9):814-20.

Van Kuijk AA, Hendricks HT, Pasman JW, et al. Are clinical characteristics associated with upper-extremity hypertonia in severe ischaemic supratentorial stroke? J Rehabil Med. 2007;39(1):33-7.

Vereniging Klinische Genetica Nederland. Mytone Dystrofie type 1 (DM1). (2013).