Algemene inleiding BETER-richtlijnen

INTRODUCTIE

BETER-RICHTLIJNEN

Versie mei 2014

Initiërende organisatie

BETER-consortium, bestaande uit:

− Projectleiders:

− Dr. J.M.M. Raemaekers, hematoloog Radboudumc Nijmegen en Rijnstate Arnhem

− Prof. dr. ir. F.E. van Leeuwen, epidemioloog Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Dr. B.M.P. Aleman, radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Projectcoördinatoren:

− Dr. N. Dekker, arts Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Dr. M.B. van ’t Veer, hematoloog Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Leden:

− Dr. J.P. de Boer, hematoloog Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Dr. M. Schaapveld, epidemioloog Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Dr. A. Opstal-van Winden, epidemioloog Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Drs. C. Sombroek, onderzoeker Antoni van Leeuwenhoek Amsterdam

− Drs. C.P.M. Janus, radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC Rotterdam

− Dr. P.J. Lugtenburg, hematoloog Erasmus MC Rotterdam

− Dr. R.W. van der Maazen, radiotherapeut-oncoloog Radboudumc Nijmegen

− Dr. A.D.G. Krol, radiotherapeut-oncoloog Leids Universitair Medisch Centrum Leiden

− Prof. dr. E.M. Noordijk, radiotherapeut-oncoloog Leids Universitair Medisch Centrum Leiden (gepensioneerd)

− Drs. L.A. Daniels, radiotherapeut-oncoloog i.o. Leids Universitair Medisch Centrum Leiden

− Dr. G.W. van Imhoff, hematoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

− Drs. M. Beijert, radiotherapeut-oncoloog Universitair Medisch Centrum Groningen

− Drs. F.G. de Vries, verpleegkundig specialist i.o. hematologie Universitair Medisch Centrum Groningen

− Dr. H.C.M. Schouten, hematoloog Academisch Ziekenhuis Maastricht

− Dr. H. Noordzij-Nooteboom, hematoloog i.o. Academisch Ziekenhuis Maastricht

− Dr. J.H. Borger, radiotherapeut-oncoloog MAASTRO clinic Maastricht

− Drs. L. van de Voorde, radiotherapeut-oncoloog MAASTRO clinic Maastricht

− Dr. J.M. Roesink, radiotherapeut-oncoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht

− Dr. E.J. Petersen, hematoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht

− Dr. J.M. Zijlstra, hematoloog VU Medisch Centrum Amsterdam

− Dr. O.W.M. Meijer, radiotherapeut-oncoloog VU Medisch Centrum Amsterdam

− Dr. M.J. Kersten, hematoloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam

− Dr. F. Oldenburger, radiotherapeut-oncoloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam

− Dr. E.M.T. Dieleman, radiotherapeut-oncoloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam

− Dr. Ph.M.P. Poortmans, radiotherapeut-oncoloog Dr. B. Verbeeten Instituut Tilburg

− Dr. F. Ong, radiotherapeut-oncoloog Medisch Spectrum Twente Enschede

− Dr. L. Dorresteijn, neuroloog Medisch Spectrum Twente Enschede

− Drs. M.L. Lybeert, radiotherapeut-oncoloog Catharina Ziekenhuis Eindhoven

− Dr. E. Schimmel, radiotherapeut-oncoloog Arnhems Radiotherapeutisch Instituut Arnhem

− Dr. H. Vos, radiotherapeut-oncoloog Isala Zwolle

− Dr. E.C. Dompeling, hematoloog Isala Zwolle

− A. Manenschijn MANP, verpleegkundig specialist hematologie Isala Zwolle

− Dr. L.R. van Veelen, radiotherapeut-oncoloog Zeeuws Radiotherapeutisch Instituut Vlissingen

− Dr. K. Muller, radiotherapeut-oncoloog Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken Deventer

− Dr. P. Bouma, radiotherapeut-oncoloog Radiotherapeutisch Instituut Stedendriehoek en Omstreken Deventer

− Drs. L.H. Böhmer, hematoloog Hagaziekenhuis Den Haag

− Drs. G. Speijer, radiotherapeut-oncoloog Radiotherapiecentrum West Den Haag

− Dr. N.C.M.G. van der Voort van Zyp, radiotherapeut-oncoloog RC West Den Haag

− Dr. E.F.M. Posthuma, hematoloog Reinier de Graaf Groep Delft

− Dr. Y. Kusumanto, radiotherapeut-oncoloog Reinier de Graaf Groep Delft

− Dr. A. Chin, radiotherapeut-oncoloog Reinier de Graaf Groep Delft

− Dr. W.G.J.M. Smit, radiotherapeut-oncoloog Radiotherapeutisch Instituut Friesland Leeuwarden

− Drs. P. Joosten, hematoloog Medisch Centrum Leeuwarden

− Dr. E.H.J.M. Rutten, radiotherapeut-oncoloog Medisch Centrum Alkmaar

− Dr. L.C.M. Kremer, kinderarts Emma Kinderziekenhuis / Academisch Ziekenhuis Amsterdam en SKION-LATER

− Dr. H.J.H. van der Pal, medisch oncoloog Emma Kinderziekenhuis / Academisch Ziekenhuis Amsterdam en SKION-LATER

− Dr. J.J. Groot-Loonen, kinderoncoloog Radboudumc Nijmegen en SKION-LATER

− Prof. dr. L. van de Poll-Franse, hoogleraar Cancer Epidemiology and Survivorship Tilburg University en Integraal Kankercentrum Nederland Eindhoven

− Drs. S. Oerlemans, onderzoeker Integraal Kankercentrum Nederland Eindhoven

− Drs. C.D. van Leeuwen, huisarts Nederlands Huisartsengenootschap

− Drs. W. Veldman, patiëntenvertegenwoordiger Stichting Hematon

− Mw. C.E.I.M. van Dierendonck, patiëntenvertegenwoordiger Stichting Hematon

Participerende verenigingen/organisaties:

− Nederlandse Vereniging voor Hematologie

− Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

− Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie

− Nederlandse Internisten Vereniging

− Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

− Nederlandse Vereniging voor Neurologie

− Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

− Nederlandse Vereniging voor Radiologie

− Nederlands Huisartsen Genootschap

− Stichting Hematon (voorheen: LymfklierkankerVereniging Nederland)

Financiering:

- KWF-Alpe d’HuZes

- Van Vlissingen Lymfoom Fonds

- Pink Ribbon

Disclaimer

Het BETER-consortium heeft haar uiterste best gedaan om ervoor te zorgen dat de inhoud actueel en correct is. Ondanks zorgvuldigheid en aandacht is het mogelijk dat de inhoud onvolledig en/of onjuist is. Het BETER-consortium is niet aansprakelijk voor eventuele onjuistheden in de inhoud, genomen beslissingen gebaseerd op de inhoud van deze richtlijn, noch voor enige schade, overlast of ongemak die voortvloeit uit of samenhangt met het gebruik van deze richtlijn.

Juridische aspecten

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten expliciete, zo veel mogelijk op wetenschappelijk bewijs gebaseerde aanbevelingen en inzichten waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief optimale zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gericht zijn op de ‘gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van

de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit te beargumenteren en te documenteren.

Copyright

Het copyright van de richtlijn ligt bij het BETER-consortium. Gebruikers mogen ze downloaden, printen of fotokopiëren voor eigen gebruik om het werken volgens de richtlijn te bevorderen. Het is niet toegestaan om een (deel van de) richtlijn te herpubliceren - in welke vorm dan ook - zonder toestemming van het BETER-consortium.

www.beternahodgkin.nl

Aanleiding

Met combinaties van chemotherapie en/of radiotherapie geneest tegenwoordig het grootste deel van de patiënten met Hodgkinlymfoom (HL). Omdat HL met name in de adolescentie en jonge volwassenheid voorkomt, hebben genezen patiënten in principe een uitstekende levensverwachting. De levensverwachting en de kwaliteit van leven van de overlevenden worden echter nadelig beïnvloed door late effecten van de behandeling, zoals nieuwe vormen van kanker en hart- en vaatziekten. Uniforme richtlijnen voor langetermijn-nazorg voor mensen behandeld voor HL op volwassen leeftijd ontbraken echter tot nu toe. Daarom is een landelijk samenwerkingsproject gestart om deze richtlijnen op te stellen en de nazorg te structureren. Dit project is een initiatief van het nationale BETER-consortium (Beter na Hodgkin: Evaluatie van de langeTermijnEffecten van chemo- en Radiotherapie). Het consortium bestaat uit afgevaardigden uit 21 Nederlandse ziekenhuizen, het Nederlands Huisartsengenootschap en patiëntenvereniging Stichting Hematon.

Het doel van het BETER-project is om de levensverwachting en de kwaliteit van leven van HL-overlevenden en geselecteerde subgroepen van NHL-overlevenden te verbeteren door de ziektelast ten gevolge van de late effecten van de behandeling te verminderen. Hiervoor wordt een landelijk nazorgprogramma opgezet voor HL-overlevenden en geselecteerde NHL-overlevenden. De overlevenden zullen worden opgespoord en uitgenodigd op de BETER-poliklinieken, waar nazorg op maat geboden wordt. Dit gebeurt o.a. door het gebruik van een persoonlijk toegesneden nazorgplan gebaseerd op de ziektegeschiedenis en behandeling, eventuele reeds opgetreden late effecten en screeningsadviezen op basis van de BETER-richtlijnen.

Het is uiteraard van groot belang dat de nazorg op de BETER-poliklinieken van optimale kwaliteit is en uniform op de verschillende poliklinieken. Hiervoor heeft het consortium de BETER-richtlijnen ontwikkeld.

Er zal gestart worden met de nazorg voor HL-overlevenden, vandaar dat deze richtlijnen gericht zijn op HL-overlevenden. In tweede instantie zullen ook mensen worden uitgenodigd die behandeld zijn voor een diffuus grootcellig B-cel NHL met een risicoprofiel dat vergelijkbaar is met dat van de HL-overlevenden. De huidige BETER-richtlijnen zullen slechts op enkele punten moeten worden aangevuld om geschikt te zijn voor NHL-overlevenden omdat de behandelingen voor HL en NHL in de loop der tijd veel overeenkomsten vertonen (vergelijkbare bestralingsvelden en chemotherapieschema’s).

Werkwijze

Voor het ontwikkelen van de BETER-richtlijnen is gebruik gemaakt van de Richtlijn voor Richtlijnen van de Regieraad Kwaliteit van Zorg 2012 (www.oncoline.nl/uploaded/docs/AlgemeenOncolineEnPallialine/Richtlijn_voor_richtlijnen__derde_herziene_editie.pdf).

Doel en onderwerp

Het doel van de BETER-richtlijnen is het ondersteunen van hoogkwalitatieve en uniforme langetermijn-nazorg voor overlevenden van Hodgkinlymfoom. De richtlijnen gaan over relevante late effecten waarvan bekend is dat zij relatief vaak optreden na behandeling voor HL. De onderwerpen die in de BETER-richtlijnen aan bod komen zijn:

1) Tweede tumoren

2) Cardiovasculaire schade

3) Schildklierschade

4) Splenectomie en miltbestraling

5) Fertiliteit en osteoporose

6) Nekklachten

7) Overige late effecten, waaronder vermoeidheid en psychosociale problemen

Werkgroepen

Voor elk van deze richtlijnen is een werkgroep opgericht, bestaande uit leden van het BETER-consortium en waar nodig aangevuld met externe experts. Elke werkgroep had twee voorzitters en werd ondersteund door één van de BETER-projectcoördinatoren voor het uitwerken van de richtlijnen en de wetenschappelijke onderbouwing.

In 2010-2011 is door de werkgroepen een samenvatting gemaakt met de belangrijkste aanbevelingen voor de richtlijnen. In 2012-2014 is de wetenschappelijke onderbouwing uitgewerkt door de projectcoördinatoren en voorzitters van de werkgroepen. De verschillende versies van deze richtlijnen zijn per e-mail rondgestuurd en in landelijke vergaderingen van het BETER-consortium besproken. De richtlijnen zijn in 2014 overgenomen door de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO) en in de periode 2014-2016 voor commentaar en ter accordering naar de betreffende wetenschappelijke en beroepsverenigingen gestuurd.

Literatuuronderzoek

Na analyse van de knelpunten door de werkgroepen zijn de uitgangsvragen voor de wetenschappelijke onderbouwing opgesteld. Hierbij werd gebruik gemaakt van de PICO-systematiek (PICO = patient problem or population, intervention, comparison (C), outcome(s)).1 De uitgangsvragen voor elke richtlijn waren:

- Hoe hoog is het risico op de betreffende late effecten bij 5-jaarsoverlevenden van Hodgkinlymfoom, en wat zijn de risicofactoren hiervoor?

- Zijn er adequate methoden om de betreffende late effecten bij 5-jaarsoverlevenden van Hodgkinlymfoom te diagnosticeren?

- Zijn er adequate methoden om de betreffende late effecten bij 5-jaarsoverlevenden van Hodgkinlymfoom te behandelen?

Literatuur werd systematisch gezocht in Pubmed. Wanneer er geen wetenschappelijk bewijs was dat specifiek gold voor de patiëntenpopulatie werd gebruik gemaakt van literatuur over vergelijkbare risicogroepen en gecombineerd met de mening van deskundigen. Dit was voornamelijk het geval bij het beantwoorden van de uitgangsvragen over diagnostiek en behandeling van de betreffende late effecten.

Vanwege de gedeeltelijke overeenkomsten in aard van de ziekten en soorten behandeling (chemo- en/of radiotherapie), overlappen de BETER-richtlijnen gedeeltelijk die van SKION-LATER. Er zijn echter ook belangrijke verschillen, vooral omdat onze populatie patiënten andere behandelschema’s heeft gekregen, op een iets oudere leeftijd, en inmiddels ook een hogere leeftijd heeft bereikt waardoor de risico’s op late effecten en de daarbij behorende screeningsadviezen verschillen van die van SKION-LATER.

Voor het indelen van de methodologische kwaliteit van individuele studies en de niveaus van de conclusies is gebruik gemaakt van de Evidence-based richtlijnontwikkeling-methodiek.

Methodologische kwaliteit van individuele studies

Niveau	Interventie	Diagnostisch accuratesse-onderzoek	Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose
A1	Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is op ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole-onderzoek, cohortonderzoek)	Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd	Prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontrole-onderzoek
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

Niveaus van conclusies

Niveau conclusie	Conclusie gebaseerd op	Formulering
Niveau 1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2	Het is aangetoond dat …
Niveau 2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B	Het is aannemelijk dat …
Niveau 3	1 onderzoek van niveau B of C	Er zijn aanwijzingen dat …
Gebrek aan bewijs	Geen onderzoeken van voldoende kwaliteit	Er is gebrek aan bewijs dat …

Implementatie

De BETER-richtlijnen zullen gratis beschikbaar worden gesteld op www.beternahodgkin.nl. De huidige versie van de richtlijnen is bedoeld voor zorgverleners. Een versie voor de overlevenden van Hodgkinlymfoom zelf en een Engelstalige versie voor zorgverleners worden in 2014 ontwikkeld. De implementatie van de richtlijnen zal verder bevorderd worden door het gebruik van een persoonlijk nazorgplan op de BETER-poliklinieken en het aanbieden van een applicatie waarmee zorgverleners kunnen bepalen voor welke nazorg de HL-overlevenden in aanmerking komen. Daarnaast zullen er publicaties aangeboden worden in Nederlandse en internationale medische tijdschriften, om de kennis van zorgverleners over het BETER-project en deze richtlijnen te vergroten. Ook zullen de richtlijnen worden besproken tijdens vergaderingen en congressen. Het vergroten van deze kennis leidt niet alleen tot een betere toepassing van de richtlijnen op de BETER-poliklinieken, maar ook tot een beter bewustzijn bij zorgverleners over het verwijzen van hun patiënten naar deze nazorgpoliklinieken.

Revisie

De BETER-richtlijnen zullen iedere 4 jaar gereviseerd worden.

Referenties

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB (1997). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingston.