Stappenplan bij beoordeling wilsbekwaamheid

Wet naar Praktijk.

Uit: Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBKO. Deel 2 Informatie en toestemming. Eindredactie J.M. Witmer en R.P. de Roode. KNMG, Utrecht juni 2004.

 

Dit Stappenplan biedt een toetsingskader aan hulpverleners die zich een oordeel moeten vormenover de wilsbekwaamheid van een patiënt. Afhankelijk van de context en de situatie (bijvoorbeeldbij een comateuze patiënt of een spoedeisende situatie) kan de hulpverlener bepaalde stappenbeargumenteerd achterwege laten.

 

1.Wilsbekwaamheid is een contextafhankelijk begrip. De patiënt moet namelijk in staatzijn tot een redelijke waardering terzake. Het waarderen van een complexe situatie stelthogere eisen aan het vermogen om informatie te begrijpen en (logisch) te beredeneren daneen relatief eenvoudige situatie. De aard van de situatie heeft echter niet alleen invloed opde mate waarin een bepaalde vaardigheid, zoals begripsvermogen, nodig is. De contextheeft ook invloed op het type vaardigheid dat nodig is. Zo kan de informatie niet complexzijn, maar een beslissing wel ernstige gevolgen hebben. Wilsbekwaamheid zal dan vooralafhangen van het besef en de waardering van de informatie en minder van het begripsvermogen.

Daarnaast kan men in het algemeen stellen dat de vereisten van beslisvaardigheidhoger zijn bij het instemmen met ingrijpende en belastende ingrepen en bij weigering vanbehandelingen die levensreddend zijn of waarbij de risk-benefit ratio zeer gunstig is. Hetgaat er dan niet om of de beslissing goed genoeg is, maar of de beslisvaardigheid goedgenoeg is gezien de ernst van de situatie. Tenslotte is het oordeel over de wilsbekwaamheid- vooral in grensgevallen – altijd een resultaat van een afweging van waarden. Als zelfbeschikkingsterk gewaardeerd wordt dan zal de balans eerder doorslaan naar wilsbekwaamheiddan wanneer veel waarde gehecht wordt aan de bestwil van de patiënt. Het is daaromvan groot belang om bij ingrijpende medische beslissingen de invloed van deze afwegingtransparant te maken. De hulpverlener doet dat door zo zorgvuldig en concreet mogelijkde beslisvaardigheid te beoordelen, te registreren en door belangrijke betrokkenen te latentoetsen.

 

2.Wat kan de aanleiding zijn voor de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid?• Weigering van een noodzakelijk geachte behandeling, de wens om tegen het advies vande hulpverlener het ziekenhuis te willen verlaten en/of een abrupte verandering in hetpsychologisch functioneren.

• Twijfel aan de weloverwogenheid van een gegeven toestemming bij ingrijpende ofbelastende verrichtingen met een ongunstige risk-benefit ratio voor de patiënt.

Vragen kunnen dan zijn:

• Wat is de huidige medische conditie en de prognose?

• Welke behandelbeslissing ligt voor?

• Hoe reageerde de patiënt op het behandelingsplan of zorgplan?

• Welke context is van belang? Denk bijvoorbeeld aan het ontbreken van een steunsysteem,toezicht en dergelijke, bij een gewenst vertrek uit het ziekenhuis tegen het adviesvan de hulpverlener.

• Is er een wilsbeschikking aanwezig?

 

3.Neem een besluit om wel of niet de wilsbekwaamheid formeel te beoordelen.

Vragen die de hulpverlener kan stellen, zijn:

• Is een beslissing aan de orde waarvoor een expliciete en weloverwogen keuze van depatiënt noodzakelijk is vanwege het belang van de beslissing voor de patiënt?

• Zijn er gerede twijfels over de wilsbekwaamheid van de patiënt voor de te nemen beslissing?

Wat vinden andere direct bij de zorg betrokken hulpverleners van de situatie?

• Is er reden om bij de beoordeling een consulent te betrekken vanwege klinische comorbiditeitof complexiteit, zoals een psychiater, arts voor verstandelijk gehandicapten, neuroloogof verpleeghuisarts?

• Is het wenselijk om de contactpersoon/-personen en de huisarts, verpleeghuisarts of artsvoor verstandelijk gehandicapten van de patiënt bij de procedure van beoordeling tebetrekken?

De beoordeling van wilsbekwaamheid kan vanwege comorbiditeit door een consulentgedaan worden. De primaire behandelaar blijft verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomsten de uitvoering daarvan (zie ook stap 15).

 

4. Bereid de patiënt voor op de (nadere) beoordeling van wilsbekwaamheid.

• Geef uitleg over de reden om de wilsbekwaamheid nader te beoordelen.

Zeg bijvoorbeeld:

- Wij willen met een kleine camera in uw maag kijken. Dat vinden wij voor uw gezondheidbelangrijk. Ik heb begrepen dat u dat niet wilt. Ik ben uw behandelaar. Daarom moet ikweten of u wel goed hebt begrepen waarom wij dat onderzoek belangrijk vinden. Ook wil ikweten of u goed over uw beslissing hebt kunnen nadenken.

• Geef uitleg over de aard en het doel van de beoordeling.

Zeg bijvoorbeeld:

- Ik wil nog eens de belangrijkste informatie op een rijtje zetten: wat wij weten over uw ziekteen wat de voordelen en nadelen van het maagonderzoek zijn. Ook wil ik met u praten overwat er mogelijk is als u de behandeling niet ondergaat. Daarna vraag ik u wat u van dieinformatie vindt. Tenslotte wil ik weten hoe u uw situatie zelf beoordeelt en hoe u tot uwbeslissing bent gekomen.

 

5.Verstrek adequaat informatie.

• Geef de patiënt voldoende gelegenheid om kennis te nemen van de situatie en de optiesvoor onderzoek en/of behandeling. Het kan in geval van bijkomende psychiatrische problematiekvoordelen hebben als een consulent/psychiater aanwezig is bij de informatieverstrekkingdoor de hulpverlener die zich bezig houdt met de somatische problematiek.

• Bepaal van tevoren, afhankelijk van de aard van de klinische situatie en de context, peronderwerp 1 tot 3 feiten die de patiënt moet weten voor een voldoende informed consent(aard en doel van het onderzoek en/of de behandeling, de gevolgen en risico’s, alternatieven).

• Houd bij het verstrekken van informatie rekening met het bevattingsvermogen eneventuele cognitieve en emotionele beperkingen van de patiënt. Een gesprek ‘op maat’ dataansluit bij de belevingswereld en het intellectuele niveau van de patiënt, vergroot diensmogelijkheid tot zelfbeschikking.

 

6. Evalueer vervolgens de beslisvaardigheid.

Het gaat daarbij om de volgende vaardigheden (of criteria):

• Het vermogen een keuze uit te drukken

Vraag bijvoorbeeld:

- Heeft u besloten of u met het voorstel voor onderzoek en/of behandeling van uw arts (of vanmij) akkoord gaat?

- Kunt u mij vertellen wat uw beslissing is?

Herhaal deze vragen eventueel aan het einde van het interview.

Onvermogen om een keuze uit te drukken kan een gevolg zijn van bijvoorbeeld bewusteloosheid,mutisme, ernstige desorganisatie van het denken of pathologische twijfelzucht.

Als de patiënt niet in staat is tot verbale communicatie, probeer dan andere middelen tegebruiken zoals schrijven, een letterkaart of het laten knipperen met de ogen. Bij non-verbaalverzet van de patiënt, hij trekt bijvoorbeeld een infuus uit, is de vraag aan de orde ofde patiënt daarmee een keuze of slechts ondervonden hinder uit.

• Het begrijpen van informatie die relevant is voor de beslissing over het onderzoek en/ofde behandeling.

Vraag bijvoorbeeld:

- Kunt u mij in uw eigen woorden zeggen wat ik u verteld heb (of wat uw arts u verteld heeft)over de aard en het doel van het voorgestelde onderzoek of de voorgestelde behandeling enover de gevolgen of risico’s?

- Kunt u ook in uw eigen woorden vertellen wat ik u verteld heb (of uw arts u verteld heeft)over andere mogelijkheden van onderzoek of behandeling en wat het onderzoek of de behandeling,of het nalaten daarvan, zal betekenen voor uw gezondheid?

Tekorten in begripsvermogen kunnen het gevolg zijn van bijvoorbeeld bijwerkingen vanmedicatie, verstoorde ‘coping’ en angst, psychiatrische stoornissen, verstandelijke handicapsof de gevolgen van een hersentrauma.

• Het beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie.

Vraag bijvoorbeeld:

- Kunt u mij vertellen wat u echt denkt dat er nu mis is met uw gezondheid?

- Gelooft u dat u onderzoek of behandeling nodig heeft?

- Wat zal het effect daarvan zijn?

- Wat denkt u dat er gebeurt als u niet onderzocht of behandeld wordt?

- Waarom denkt u dat uw dokter onderzoek of behandeling heeft aangeraden?

Beperkingen van deze vaardigheid treden bijvoorbeeld op door wanen, hallucinaties encognitieve stoornissen.

• Logisch redeneren en het betrekken van informatie in het overwegen van behandelopties.

Vraag bijvoorbeeld:

- Kunt u mij vertellen hoe u tot het besluit bent gekomen om het voorgestelde onderzoek ofde voorgestelde behandeling te accepteren (of af te wijzen)?

- Wat waren de factoren die belangrijk waren bij het komen tot het besluit?

- Hoe heeft u die factoren tegen elkaar afgewogen?

Deze vaardigheid kan beperkt zijn door stoornissen in zogenaamde ‘executieve’ cognitievefuncties die noodzakelijk zijn voor het beredeneren van complexe situaties.

 

7. Als de hulpverlener (comorbide) psychiatrische problematiek vermoedt, dan moet bijbelangrijke beslissingen ook een algemeen psychiatrisch onderzoek plaatsvinden. Voorde beoordeling van wilsbekwaamheid is relevant of die psychiatrische problematiekinterfereert met bovengenoemde vaardigheden. Bovendien is het relevant te onderzoekenof een eventuele wilsonbekwaamheid tijdelijk is en of er mogelijkheden zijn om die wilsonbekwaamheidte verbeteren met psychofarmaca of andere interventies. Bij neuropsychiatrischecognitieve stoornissen kan een neuropsychologisch onderzoek indicatiesgeven voor wilsonbekwaamheid. En met name handvatten geven voor een aangepastewijze van voorlichting.

 

8. Verpleegkundigen of verzorgenden die dagelijks omgang hebben met de patiënt kunnenrelevante informatie of inzichten aanreiken. Overleg met andere betrokken hulpverleners.

Over ingrijpende beslissingen die in een somatisch ziekenhuis worden genomen,moet met de huisarts overlegd worden. Voor personen die langdurig in een verpleeghuiszijn opgenomen, zal een verpleeghuisarts mogelijk de aangewezen persoon zijn; voor verstandelijkgehandicapten zal dat mogelijk de AVG (arts voor verstandelijk gehandicapten)zijn. De hulpverlener moet wel het beroepsgeheim in acht nemen.

 

9. Overleg met de vertegenwoordiger van de patiënt voor aanvullende informatie overeventuele beperkingen van de beslisvaardigheid en over de relevante context, zoals bijvoorbeeldhet toezicht en de ondersteuning in de eigen leefsituatie na ontslag uit het ziekenhuistegen advies.

 

10. Beoordeel aan de hand van de criteria ad. 4 of de patiënt als wilsbekwaam of wilsonbekwaammoet worden beschouwd. Heeft de patiënt voldoende vaardigheid voor de aarden de reikwijdte van de aan de orde zijnde beslissing?

 

11. Bespreek dit oordeel zo goed als mogelijk met de betrokken patiënt. En ga na of en hoede beslisvaardigheid kan worden bevorderd. Overweeg meer tijd te nemen om de situatiemet de patiënt te exploreren, om diens opvattingen, angsten en onzekerheden verder tebespreken. Mogelijk is er een beter moment voor het informed consent of is het nuttigeen vertrouwenspersoon bij het gesprek te betrekken.

 

12. Is de patiënt wilsonbekwaam? Overweeg de kans op herstel van wilsbekwaamheid enbeoordeel de gebieden waarin de patiënt wel beslisvaardig is. Overweeg verdere besluitvorminguit te stellen.

 

13. Bespreek de beoordeling van wilsbekwaamheid met de vertegenwoordiger, verstrek debenodigde informatie en vraag toestemming. Onderzoek of de vertegenwoordiger zichin zijn of haar afweging laat leiden door het belang van de patiënt. Kan met behulp vandeze of andere informanten, of met een beschikbare wilsbeschikking, de wil ‘gereconstrueerd’ worden? Als de keuze van de vertegenwoordiger ernstig nadeel voor de patiëntoplevert, kan de hulpverlener in het belang van de patiënt zelfstandig een beslissingnemen.

 

14. Als de patiënt zich verzet tegen onderzoek of behandeling, bepaal dan extra zorgvuldig:

Zijn er minder ingrijpende alternatieven, zoals een tijdelijk uitstel van onderzoek ofbehandeling in de verwachting dat de beslisvaardigheid tijdig zal herstellen? Overleg bijverzet als het gaat om ingrijpende beslissingen altijd met een collega. Consulteer altijdeen psychiater als het gaat om psychiatrische comorbiditeit.

 

15. Besluit, na bovengenoemd overleg, of uitvoering van het onderzoek of de behandelingnodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Het is voor de transparantievan de besluitvorming en de helderheid van de daarbij gebruikte argumenten nuttig omde wilsbekwaamheid los te beoordelen van de ernst en de gevolgen van de beslissing. Zokan een bepaalde mate van wilsonbekwaamheid binnen de ene context tot het oordeelleiden dat de hulpverlener het (wilsonbekwame) verzet respecteert, terwijl de omstandighedenen de gevolgen van een zelfde type beslissing bij een andere patiënt tot het oordeelkunnen leiden dat de hulpverlener in het belang van de zich verzettende wilsonbekwamepatiënt wel handelt. Bij het besluit om een wilsonbekwame patiënt wel – eventueel onderverzet – of niet te behandelen, heeft de behandelaar een eigen verantwoordelijkheid enbevoegdheid die niet overgedragen kan worden aan bijvoorbeeld een ethische commissie.

 

16. Blijf de wilsonbekwame patiënt zoveel mogelijk informeren en bij het onderzoek en debehandeling betrekken.

 

17. Overweeg, als het om een langduriger wilsonbekwaamheid gaat, het belang van eenstructurele vertegenwoordiging. Als de patiënt niet eerder zelf schriftelijk een persoonlijkgemachtigde heeft aangewezen (hetgeen uit oogpunt van belangenbehartiging zekerevoordelen kan hebben), en de partner of andere in de WGBO genoemde familieleden nietals (vaste) vertegenwoordiger optreden, rest de mogelijkheid om de rechter te verzoekeneen curator of een mentor te benoemen.

 

18.Het is verstandig om de wijze en inhoud van de beoordeling van wilsonbekwaamheid ende overwegingen die tot dwang leiden, als ook het gevoerde overleg daarbij, in het dossier vast te leggen.

 

Gebruikte literatuur

A.J. Tholen, ‘Zelfbeschikking en bekwaamheid’ in: A.F.G. Leentjes e.a. (red.), Consultatievepsychiatrie in de praktijk, Koninklijke Van Gorcum, Assen, 2004, p. 127-129.

T. Grisso and P.S. Appelbaum, ´The MacArthur Treatment Competence Study III. Abilities ofpatients to consent to psychiatric and medical treatments’, Law and Human Behavior, 19, 149-174.