Verslag invitational conference

Datum: 14 mei 2014 van 16.00 tot 18.00 uur.

 

Aanwezig: M. Heetveld (NVvH, voorzitter), M. Smits (Achmea), J.M. van den Berg (IGZ), H. van Hooff (KNGF), A. Maier (NIV), M. Verhofstad (NVvH), J. van Mourik (NOV), M. Holla (NOV), J. Harbers (NVA), A. Arends (NVKG), L. Dudink Maas (NVSHA), H. Hegeman (NVvH), E. Folbert (V&VN), R. van Balen (Verenso), A. van der Meer (VRA), M. van Eijndhoven (ZINL), A. Versteegde (ZN), M. Pols (KiMS), T. Lamberts (KiMS, verslag)

 

Afgemeld/afwezig: Agis, ANBO, CZ, Menzis, NFU, NVvR.

 

1. Opening

Opening om 16.00 door dhr. Heetveld, iedereen wordt hartelijk welkom geheten. De te ontwikkelen richtlijn ‘Proximale femurfracturen’ is een herziening van de richtlijn ‘Proximale femurfracturen bij de oudere mens’ uit 2006. De methodologische ondersteuning tijdens dit ontwikkeltraject wordt geleverd door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (KiMS). Doel van deze bijeenkomst is te inventariseren wat de knelpunten zijn in de zorg rond proximale femurfracturen. Dit moet uiteindelijk leiden tot een goed afgebakende richtlijn.

 

2. Achtergrond richtlijn & methodiek

Mw. Pols, senior-adviseur bij het KiMS geeft een presentatie over de methodiek van richtlijnontwikkeling.

 

Het proces van richtlijnontwikkeling ondergaat veranderingen. Kosten, doelmatigheid en financiering wordt steeds vaker meegenomen en de manier waarop aanbevelingen worden geformuleerd verandert. Met de komst van de richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl) zal er een verschuiving gaan plaatsvinden van richtlijnen als boekjes of pdf-documenten naar richtlijnen die modulair zijn opgebouwd en modulair herzien kunnen worden.

 

De werkgroep die de richtlijn zal gaan ontwikkelen is reeds geformeerd en bestaat uit de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, Nederlandse Orthopaedische Vereniging, Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Verenso Specialisten Ouderengeneeskunde, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland.

 

Discussie knelpunten & uitgangsvragen

Parallel aan de dit traject lopen twee andere richtlijntrajecten namelijk ‘Beleid rondom spoedoperaties’ & ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen’. Het is van belang dat er afstemming en communicatie plaatsvindt tussen deze drie trajecten. Tevens loopt er een project over de Heupfractuur uitkomstregistratie, waar dhr. Hegeman bij betrokken is. Van belang zal zijn ervoor te zorgen dat deze projecten niet met elkaar in de knoei komen. Afstemming tussen de projectleiders is gewenst.

 

Start bespreken knelpunten

Het is van belang om eenduidig te zijn in de termen die worden gebruikt. Het blijkt dat de gebruikte terminologie om bepaalde fracturen aan te duiden per ziekenhuis kan verschillen. Wellicht is het goed om hierover iets op te nemen in de richtlijn, dit zou eventueel zelfs verplichtend kunnen gebeuren. Daarnaast wordt er besloten om de richtlijn zelf consequent de richtlijn ‘Proximale femurfracturen’ te noemen. De term ‘heupfractuur’ wordt waar mogelijk vermeden. Ter afbakening wordt besproken dat de richtlijn zal gaan over patiënten met een leeftijd van 18+. Verder onderscheid binnen deze doelgroep kan gemaakt op basis van leeftijdscategorieën of type trauma (laag-energie trauma versus hoog-energie trauma). De ASA-classificatie is genoemd, argument tegen deze indeling is dat er een vrij grove klassering gebruikt wordt. Multitrauma en comorbiditeit spelen een invloedrijke rol en worden wellicht ook meegenomen. Met name het opnemen van de jongere patiënten (<65) is een uitbreiding op de huidige richtlijn.

 

Anamnese/aanvullend onderzoek

Preoperatief blijken er vragen te zijn of het maken van een thoraxfoto standaard beleid zou moeten zijn. Dit onderwerp opnemen in de richtlijn is te overwegen.

 

Chirurgische technieken

De huidige richtlijn geeft over bepaalde technieken nog niet genoeg uitsluitsel: behandelaar doet nu nog veel naar eigen inzicht, denk aan endoprothese wel/niet gecementeerd, kop/hals unipolair of bipolair en indicatie voor totale heupprothese en techniek. De vraag is of de stand der wetenschap sinds de vorige richtlijn voldoende onderbouwing levert voor nieuwe aanbevelingen hieromtrent.

 

Er wordt voorgesteld om ook aandacht te besteden aan geaugmenteerde platen, deze zouden voor meer stabiliteit kunnen zorgen bij oudere patiënten met een lage botdichtheid. De kans op falend materiaal neemt dan af. De optimale techniek bij instabiele fracturen is volgens de aanwezigen niet veel veranderd.

 

Pathologische femurfracturen worden besproken. Dit zijn fracturen als gevolg van een primaire bottumor, of uitzaaiingen in de botten. Waar ernstige osteoporose onder valt is lastig, osteoporose is meer de biologie van de oude mens. Er wordt gevraagd of dit niet al beschreven is in de richtlijnen ‘Pathologische fracturen’ en ‘Osteoporose’.

 

IGZ meldt dat ziekenhuizen vaak uiteenlopende keuzes maken in het pakket van behandelingen dat ze op dit gebied aanbieden. Zij schijnen vaak maar één type operatie te doen voor een collum femoris of een pertrochantere fractuur. De vraag vanuit IGZ is of daar iets over gezegd moet worden in de richtlijn. Verder wordt door IGZ aangegeven dat er vaak niet veel handhaafbare elementen in richtlijnen zijn opgenomen. Wat is het gevolg als er maar één type operatie wordt aangeboden? Wordt de keuze van de prothese bepaald door de vaardigheden van de operateur, of door de kenmerken van de patiënt? De inspectie loopt tegen de grote verschillen binnen ziekenhuizen tussen de maatschappen heelkunde en orthopedie aan. Onderling blijkt er onvoldoende communicatie hierover te zijn.

 

Vanuit de zorgverzekeraars wordt gemeld dat een van de doelen van de richtlijn is de praktijkvariatie terug te brengen, dit zou men kunnen bereiken door scherpere aanbevelingen te doen. Het gaat hierbij om praktijkvariatie tussen klinieken, maar variatie binnen een kliniek kan ook aangepakt worden. Dit zou kunnen via het verplicht stellen van één registratie en de evaluatie daarvan door de betrokken partijen te stimuleren. Daarnaast kan aanbevolen worden dat ziekenhuizen een protocol m.b.t. indicatiestelling moeten hebben en dat patiënten multidisciplinair besproken moeten worden (afstemmen met richtlijn Medebehandeling). De vraag is echter of dit binnen het bestek van de richtlijn valt aangezien de richtlijncommissie bovenstaande (keuze van behandeling) wel meeneemt in de uitgangsvragen, waarbij evidence gezocht moet worden. Indien er geen of onvoldoende bewijs is zullen eventuele aanbevelingen met name op expert opinion gebaseerd zijn (laagste niveau van bewijs) en de richtlijncommissie wil niet in een politieke normering- en certificeringsdiscussie belanden. Een en ander kan wel vanuit richtlijncommissie met de ontwikkelingsgroepen van normen voor heupfractuurbehandeling worden gecommuniceerd.

 

Conservatieve behandeling

Conservatief behandelen van een patiënt met een proximaal femurfractuur blijkt maar weinig voor te komen. Mogelijk iets over de indicatiestelling bij conservatief behandelen opnemen in de richtlijn. Wat is de rol van pijnbestrijding en is opereren nog wel proportioneel? De richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen’ zal aandacht besteden aan de groepen die men conservatief kan behandelen en welke contra-indicaties voor operatie er zijn.

 

Indeling patiëntgroepen

Er wordt over vier patiëntgroepen gesproken die men tegen kan komen:

 

Preventie, perioperatief & nabehandeling

Vanuit de zorgverzekeraars de wens om kwaliteitsindicatoren over preventie, de perioperatieve fase en nabehandeling op te nemen/te beschrijven.

 

Op het gebied van preventie zal een gedeelte al in de richtlijnen over valpreventie zijn opgenomen, maar in de te ontwikkelen richtlijn kunnen verwijscriteria (valpoli) genoemd worden. Bij de beschrijving van het perioperatieve traject en nabehandeling mist nog (per- en postoperatieve pijnbestrijding. Daarnaast is delier beperkt beschreven in de huidige richtlijn. Misschien past delier beter in de richtlijn ‘Beleid rondom Spoedoperaties’, wellicht kan de NVSHA aan die richtlijnwerkgroep toegevoegd worden. Ook is er een recente richtlijn Delier.

 

Antistolling is van belang. Kan de keuze voor een bepaalde operatie afhangen van de antistolling? In de leidraad NOACs is ook een stuk over spoedoperaties opgenomen, kijken of er overlap is en naar de leidraad verwijzen waar mogelijk. Voeding zal terugkomen in de richtlijn multidisciplinaire behandeling, preoperatieve diagnostiek waarschijnlijk in de richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties’.

 

Gevraagd wordt waar decubitus onder valt? Binnen richtlijn proximale femurfractuur kan hiervoor bijvoorbeeld verwezen worden naar multidisciplinaire behandeling richtlijn, afstemming tussen richtlijnen vereist.

 

Belasting van het gewricht dient ook aan bod te komen. In de huidige richtlijn beschreven dat iedere oudere boven de 65 belastingstabiel dient te zijn, bij jongeren is dit misschien anders (aantippend belasten). Daar horen ook contra-indicaties voor belasten bij. Ook is er verschil tussen de orthopedie en heelkunde in de definitie van belasten. Een lijn trekken is wellicht nodig.

 

Osteoporosezorg

Er is een richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’ uit 2011. Uit de praktijk blijkt dat patiënten niet gemotiveerd zijn om terug te komen voor osteoporosezorg. Wanneer dient deze behandeling te beginnen? De WHO schrijft voor meteen beginnen bij alle patiënten met een PFF ouder dan 65 jaar. De vraag is in hoeverre er in de te ontwikkelen richtlijn uitspraken hierover gedaan kunnen worden.

 

Vanuit de verzekeraars wordt gemeld dat er grote verschillen in de cijfers over het verwijzen naar osteoporosezorg zitten. Sommige ziekenhuizen verwijzen iedereen boven de 50 jaar naar de 2e lijn, terwijl andere klinieken veel meer naar de huisarts verwijzen. Besloten wordt hier niet te diep op in te gaan in deze richtlijn omdat er veel onderliggende factoren zijn, die reeds in de osteoporoserichtlijn beschreven zijn en er gebrekkig bewijs is.

 

Fysiotherapie

Indicatiestelling voor verschillende vormen van therapie opnemen in de richtlijn. Misschien dat het type patiënt wel bepalender is voor de vorm van therapie dan het type operatie dat is ondergaan.

 

Resocialisatie

Belangrijk punt, hoog percentage mortaliteit en tevens een groot percentage invaliditeit. Groot deel van de patiënten doet qua gezondheid een stap achteruit na een proximale femurfractuur. Misschien een beschrijving van de mate van invaliditeit opnemen als gevolg van fractuur? De resocialisatiefase is een grote kostenpost.

 

Vanuit de verzekeraars de wens voor een zekere rationale achter de gemaakte keuzes op het gebied van resocialisatie. Een soort level/categorie van dagelijks functioneren. Dat er per categorie verschillende keuzes overwogen kunnen worden. Tot op heden blijken er grote verschillen te zijn in het percentage van patiënten met een fractuur dat in de revalidatie terecht komt. Dat kan populatieafhankelijk zijn, maar sturing in de richtlijn gewenst.

 

Er wordt hardop afgevraagd of een proximale femurfractuur niet een symptoom van het einde van het leven is, of misschien de oorzaak (begin van het einde). Een dergelijke fractuur is meestal de aanleiding om daar een keuze over te maken. Aangegeven wordt dat loopafstand door klinisch geriaters/ internisten-ouderengeneeskunde vaak als indicatie voor vitaliteit geldt.

 

Het beste moment voor een gesprek over resocialisatie is postoperatief. Voor een opmerking over rookgedrag is dat het juiste moment, zeker in combinatie met het noemen van een langere hersteltijd.

 

Communicatie

Communicatie met 1e lijn, wat is de minimale informatie die overgedragen dient te worden? Het gaat dan om pre- en postoperatieve uitwisseling. Wellicht in richtlijn ‘Beleid rondom spoedoperaties´.

 

Normering en certificering

Een volumenorm opnemen in de richtlijn in de vorm van een aanbeveling is mogelijk, indien er naar mening van de commissie wetenschappelijke onderbouwing voor is.

 

Het blijkt nog onduidelijk te zijn wat het voortraject is met betrekking tot het verwijzen naar een bepaald specialisme. Wanneer verwijst men naar de traumachirurgie en wanneer naar de orthopedie? Dit blijkt afhankelijk van de traumadienst verdeling tussen chirurgie en orthopedie in ieder ziekenhuis en van het type operatie dat nodig. Iets over opnemen in de richtlijn hoe daarmee om te gaan? Wat te doen als er in het ziekenhuis geen ‘match’ is tussen operateur en behandeling?

 

Bij de NVVH/NVT en NOV wordt er certificering van traumachirurgen/-orthopeden met behulp van kwaliteitsnormen ontwikkeld. Deze twee certificeringstrajecten lopen gelijk op en het doel is om deze in de toekomst gelijk te trekken.

 

Uitkomstmaten

De gepresenteerde set uitkomstmaten zijn een mogelijke basis voor de literatuursearches. Er moet goed nagegaan worden of ze hout snijden. Deze uitkomstmaten zijn iets anders dan indicatoren. De indicatoren dienen afgestemd te worden met het uitkomst van zorg registratietraject voor de PFF waar dhr. Hegeman bij betrokken is. Per uitgangsvraag zal bekeken worden welke uitkomstmaten relevant zijn. Pijnvrij volledig kunnen belasten blijkt voor patiënten erg belangrijk te zijn.

 

Mechanische stabiliteit is ook genoemd, zeker indien er weinig tot geen bewijs uit de kliniek beschikbaar is. Ook mobiliteitsverlies is aan bod gekomen.

 

3. Wvttk

Overige knelpunten/Rondvraag

Cognitieve status: In welke van de drie lopende richtlijntrajecten dat zal gebeuren moet afgestemd worden.

 

Als de gebruikte anesthesietechniek (spinaal vs. narcose vs. regionale blocks) in de richtlijn komt moet deze wel onderbouwd worden, anders moet men dat onderdeel weglaten uit de richtlijn.

 

Vervolgtraject

Verslag van deze bijeenkomst wordt rondgestuurd. De werkgroep gaat besluiten welke uitgangsvragen aan bod komen in de richtlijn. Het definitieve raamwerk zal aan alle genodigde partijen van de invitational conference toegestuurd worden, tevens krijgen deze partijen in de commentaarfase de conceptrichtlijn toegestuurd.

 

4. Sluiting

Sluiting om 18.00