Algemene inleiding & Voorwoord

Voorwoord

Het doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang en drang tijdens behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heeft de richtlijn geschreven vanuit de visie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven het voornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwang moet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet altijd worden vermeden. Bij gevaar voortkomend uit een psychiatrische stoornis kan het toepassen van dwang noodzakelijk zijn.

 

In 2008 verscheen de monodisciplinaire ‘Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling’. De richtlijn die nu voor u ligt, is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit ervaringsdeskundigen, naasten, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. De Wet Bopz zal binnen afzienbare tijd worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Op het moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze multidisciplinaire richtlijn (MDR) opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met de beginselen van de toekomstige WvGGz zoals deze zijn omschreven in de eerste nota van wijziging. In dit wetsvoorstel is ook opgenomen dat gedwongen zorg volgens een multidisciplinaire richtlijn moet plaatsvinden. Deze MDR beoogt weliswaar om die rol in eerste instantie te vervullen, maar kan nog niet volgens de toekomstige wet opgesteld worden, omdat de ontwikkeling van het nieuwe wettelijk kader nog te lang op zich laat wachten. Om die reden, en omdat er momenteel snelle ontwikkelingen binnen de ggz plaatsvinden, valt te verwachten dat deze MDR relatief snel zal verouderen. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is.

Deze MDR is van toepassing op de patiëntengroepen die straks onder de WvGGz zullen vallen. Dat zijn de patiëntengroepen die momenteel onder de Wet Bopz vallen, exclusief psychogeriatrische patiënten die buiten de ggz worden behandeld en patiënten die in instellingen voor verstandelijk gehandicapten worden behandeld. Deze MDR is niet gericht op patiënten die binnen de invloedsfeer van andere wetten vallen.

 

Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang en drang beperkt is, wegen de meningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familievertegenwoordigers, professionals en experts zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan met dwang en drang is gebaseerd op samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden en specifieke problemen vragen altijd om een individuele afweging. De werkgroep MDR heeft getracht de overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerd zijn. De werkgroep heeft uitgebreid geput uit de zorgvuldige tekst van de in 2008 verschenen monodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling.

 

De richtlijn bestaat uit een tekst waarin met ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijk onderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naasten en professionals aanbevelingen worden onderbouwd.

 

De werkgroep hoopt dat deze multidisciplinaire richtlijn bijdraagt aan het voorkómen en verminderen van dwang en, indien dwang onvermijdelijk is, aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassen van dwang in de geestelijke gezondheidszorg.

 

Lieuwe de Haan, voorzitter.


Inleiding

Dwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. In vergelijking met het totaal aantal interventies in de geestelijke gezondheidszorg komt dwang niet zo veel voor, maar als het voorkomt, gaat het altijd om verstrekkende maatregelen met grote consequenties voor de patiënt en diens naasten. Juist vanwege de grote impact van dwangmaatregelen op patiënt en naasten, én op betrokken hulpverleners, is uiterste zorgvuldigheid bij de besluitvorming en uitvoering van dwangmaatregelen geboden. In 2008 verscheen de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling (Van Tilburg et al.). De bedoeling van deze richtlijn was om psychiaters te ondersteunen bij de zorgvuldige besluitvorming over de toepassing van dwang in het kader van de Wet Bopz. Vrij snel na het verschijnen van deze monodisciplinaire richtlijn werd, met name uit verpleegkundige hoek, maar ook vanuit maatschappelijke partijen en patiëntenorganisaties, de behoefte gevoeld aan een multidisciplinaire richtlijn.

In een voorstudie naar de mogelijkheden van een multidisciplinaire richtlijn in 2009 concludeerden de opstellers dat deze nieuwe richtlijn niet alleen een multidisciplinair karakter moet hebben, maar zich ook moet richten op het uitvoeren van interventies gericht op het voorkomen van dwangmaatregelen (Van de Lindt et al., 2009). Na 2009 is het draagvlak voor een brede multidisciplinaire richtlijn verder toegenomen. Onder invloed van de cliënten- en patiëntenbeweging is er een sterke roep om dwangmaatregelen in de ggz terug te dringen en in het bijzonder separaties van patiënten. De afgelopen jaren is met ondersteuning van het ministerie van VWS en onder leiding van GGZ Nederland veel aandacht besteed aan het terugdringen van dwang en drang in de ggz. Tegelijk daarmee verrichten de instellingen inspanningen om de kwaliteit van zorg rond dwang en drang te verbeteren.

De komende Wet Verplichte GGz (WvGGz) is ook een belangrijke aanleiding geweest voor het maken van een breed gedragen multidisciplinaire richtlijn. Een wezenlijk verschil met de ‘oude’ Wet Bopz is dat in de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de te verlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie.

De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, beschrijftaanbevelingen over preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). In de uitgebreide tekst worden deaanbevelingen onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijk en overwegingen van betrokken professionals, patiënten en naasten.

 

Visie

De werkgroep is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang altijd gericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel van de patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep het persoonlijke proces van het hervinden van de identiteit en het hernemen van de regie op het leven (Droës & Plooy, 2010; GGZ Nederland, 2009).In de literatuur worden voor het hervinden van identiteit en het hernemen van regie over het eigen leven ook wel drie dimensies van herstel onderscheiden:

  1. symptomatische herstel, waarvoor goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling en het leren van zelfmanagement van symptomen belangrijk zijn;
  2. maatschappelijk herstel, waarvoor rehabilitatie en bestrijding van stigma erg belangrijk zijn;
  3. persoonlijk herstel, dat primair gaat om de patiënt zelf, waarbij zelfhulpgroepen en andere herstelondersteunende interventies een rol spelen (Couwenbergh et al., 2014).

Soms is toepassen van dwang onvermijdelijk om schade voor patiënt of anderen te voorkomen.

 

Dwang

Van dwang is sprake wanneer iemand wordt opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, dan wel wordt onderworpen aan zorg of aan een maatregel die hem in zijn vrijheid beperkt, ondanks dat zijn bereidheid daartoe niet is gebleken. Het toepassen van dwang is primair gericht op het afwenden van gevaar voor de patiënt zelf of voor anderen. Voor zo ver dwangtoepassingen zijn gericht op het bereiken van therapeutisch effect, gebeurt dat in het kader van dit afwenden van gevaar. Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en naasten vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling van dwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheid van de toepassing er van. Besluitvorming over dwang (of drang) is complex en brengt vaak dilemma’s met zich mee; dilemma’s over het conflict tussen het principe van weldoen en respect voor de autonomie van de persoon in kwestie, én dilemma’s over niet schaden en rechtvaardigheid. Toepassing van dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt dat dwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk en doelmatig is. De behandelaar moet daarbij gevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen afwenden respectievelijk voorkomen. Daarbij geldt dat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDR vindt dat bij een besluit tot het niet toepassen van dwang, altijd nogmaals zorgvuldig bekeken moet worden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijft van noodzakelijke hulp. Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang (en/of drang).

Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling van mensen die lijden aan een psychische stoornis[1].

Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM)[2]. Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is waardoor een procedure bij de rechter niet afgewacht kan worden, kan de burgemeester op basis van een geneeskundige verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrische instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS duurt maximaal drie weken. In geval er gevaar aanwezig is dat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Deze procedure dient altijd de voorkeur te hebben boven een IBS, omdat onder een procedure bij de rechter een betere rechtsbescherming aanwezig is. Een RM is meestal 6 maanden geldig en kan indien nodig worden verlengd met een half jaar of langer.

De Wet Bopz kent onder de dwangopname drie typen dwangmaatregelen. Dat zijn ten eerste de dwangbehandelingen waarbij altijd sprake moet zijn van een behandelplan, ten tweede de middelen en/of maatregelen niet gericht op behandeling maar in geval van een noodsituatie gericht op het direct wegnemen van gevaar en ten derde enkele specifiek omschreven vrijheidsbeperkingen.

Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelplan kan het gaan omhet wegnemen van een intern of een extern gevaar. Dwangbehandeling bedoeld om intern gevaar weg te nemen, kan toegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling bedoeld om extern gevaar weg te nemen, kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijk wordt geacht, dient de geneesheer-directeur daarover te besluiten.

 

Drang[3]

Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt. Bij dwang heeft de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang behoudt de patiënt wel keuzevrijheid, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaalde voorwaarden onderworpen. De drang beoogt een handeling of situatie die in beginsel niet door de patiënt gewenst wordt. Drang kan daarom in principe worden opgevat als een door de patiënt ongewenste vrijheidsbeperkende maatregel (Verkerk et al., 2003), zij het dat de autonomie in mindere mate wordt beperkt dan bij dwang. Beoogd wordt de patiënt te overreden, niet te dwingen.

 

De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen, en niet noodzakelijkerwijze –zoals bij dwang- in het wegnemen van gevaar. Omdat ook bij drang sprake is van een inperking van de autonomie, gelden bij dwang en drangwel dezelfde zorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van deze principes neemt toe bij dwang omdat de inbreuk op de autonomie groter is.

Vanwege de geringere inbreuk op de autonomie van het individu prefereert de werkgroep MDR het uitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang.

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang (Henselmans, 1993; Pols, 2000). Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heeft het karakter van een ‘op straffe van’. Omdat ‘drang’ in beginsel in conflict is met het recht op vrije keuze, moeten goede redenen worden aangereikt om deze te rechtvaardigen. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt men vergelijkbare dilemma’s tegen als bij dwang en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische, professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang.

Overigens kan drang ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij de behandeling betrokken zijn. Zo kan de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaarde verbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverleneris in dit geval de uitvoerende partij. Overigens geldt ook hier dat de hulpverlener altijd de morele verplichting heeft in te schatten of het verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is en of de voorwaarden die de derde partij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn.

Beoordeling van drang in de hulpverlening dient af te hangen van de ethische aanvaardbaarheid gezien het conflict tussen het principe van weldoen enerzijds en respect voor de autonomie anderzijds. Daarnaast is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van drang. Verkerk et al. (2001) benadrukken dat bij het toepassen van drang binnen de zorg rekening moet worden gehouden met de inherente ongelijkheden in macht en verantwoordelijkheid tussen hulpverlener en patiënt. Vanuit het besef van deze ongelijke positie moeten verschil in normen en betekenisgeving tussen hulpverlener en patiënt worden gewogen. Zoals gesteld, is de werkgroep MDR van mening dat aan de besluitvorming tot en de toepassing van drang in principe dezelfde overwegingen ten grondslag liggen als bij dwang het geval is. Echter, deze overwegingen krijgen bij toepassing van drang een ander gewicht toegekend dan bij het uitvoeren van dwang, omdat bij dwang de inbreuk op de autonomie groter is. Wel behorende betrokken hulpverleners bij drang dezelfde leidende beginselen (zoals proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit[4]) in acht te nemen als bij dwang. In deze richtlijn worden daarom geen specifieke aanbevelingen gedaan betreffende het onderzoek naar, de besluitvorming over, de toepassing en evaluatie van drang.

Vanuit de verslavingszorg wordt de suggestie gedaan om drang in de verslavingszorg uitgebreider dan in deze richtlijn is gedaan, te onderzoeken. Er zijn aanwijzingen dat drang in de verslavingszorg kan bijdragen aan betere resultaten en het voorkomen van dwang (Blaauw & Roozen, 2011). De werkgroep ondersteunt deze suggestie.

 

Voor een uitgebreide en genuanceerde bespreking van de toepassing van drang in de hulpverlening van patiënten met psychische stoornissen verwijst de werkgroep MDR naar Verkerk et al.(2003).

 

Leeswijzer

Achtereenvolgens komen de volgende thema’s aan de orde: epidemiologie, preventie, onderzoek, diagnostiek, risicotaxatie, besluitvorming, uitvoering van dwangmaatregelen en bepalende randvoorwaarden.

De meeste modules starten met een inleiding en vraagstellingen en worden afgesloten met aanbevelingen waarin de voorgaande tekst is samengevat. De aanbevelingen dienen gebruikt te worden in de context van de gehele MDR.

De module 'Epidemiologie dwang en drang in de GGZ' gaatover de epidemiologie en behandelt trendgegevens over dwangopnamen en typen dwangmaatregelen. Na een korte introductie op de Wet Bopz en de gebruikte registratiesystemen worden de uitgangsvragen behandeld. Het module sluit af met een aantal conclusies over het vóórkomen van dwangopnamen en dwangtoepassingen.

De module 'Rollen verschillende actoren dwang en drang' gaat over de rollen van de verschillende behandeldisciplines bij de dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op verantwoordelijkheid en de samenwerking tussen de verschillende disciplines en vervolgens wordt de rol van verschillende zorgverleners bij dwang beknopt besproken.

Er wordt apart aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstel en bij het hele proces van dwangtoepassing spelen. In de laatste paragraaf is er aandacht voor de onderwerpen privacy en beroepsgeheim.

De module 'Preventie dwang en drang in de GGZ' is gewijd aan de mogelijkheden tot preventie van dwang. Allereerst wordt aandacht besteed aan verschillende projecten en zorgconcepten die als best practice aangemerkt worden. Deze worden ingedeeld in drie domeinen: 1. het betrekken van de patiënt en diens omgeving, 2. het professionele handelen, en 3. de organisatie van de zorg. Het module vervolgt met een beschrijving van de bevindingen van onderzoek naar de effectiviteit van preventieve interventies. Het module sluit af met een aantal aanbevelingen geordend naar deze drie domeinen.

De module 'Onderzoek, diagnostiek, risico dwang en drang' behandelt het psychiatrisch onderzoek dat nodig is voor de besluitvorming over al dan niet toepassen van dwang. Eerst worden het onderzoek en de diagnostiek in algemene zin beschreven. Vervolgens worden achtereenvolgens risicotaxatie, het gevaarscriterium en wilsbekwaamheid besproken. De module sluit af met een aantal aanbevelingen.

De module 'Besluitvorming dwang en drang' gaat over besluitvorming over dwangtoepassing en is bedoeld om een zo volledig mogelijk beeld te geven van de kaders waarbinnen de besluitvorming plaats moetvinden, de overwegingen die gemaakt moeten worden en de zorgvuldigheidseisen waar de besluitvorming aan moet voldoen. De module begint met de bespreking van de ethische kaders, gevolgd door een bespreking van achtereenvolgens de juridische kaders, de professionele kaders en de maatschappelijke kaders van de besluitvorming. Tot slot van het module wordt bij wijze van conclusie een serie zorgvuldigheidseisen voor de hulpverlener geformuleerd.

De module 'Uitvoering en evaluatie dwangtoepassingen' neemt vervolgens de uitvoering van de dwangtoepassing onder de loep. Achtereenvolgens komen aan de orde: de redenen voor dwangbehandeling, een overzicht van dwangmaatregelen met de wetenschappelijke evidentie, herstelondersteunende zorg als belangrijk principe voor de hulpverleners bij de uitvoering van dwang, evaluatie van de dwangmaatregel en het belang van het inroepen van externe consultatie. De toekomstige WvGGz biedt, in tegenstelling tot de Wet Bopz, mogelijkheden voor dwangbehandeling in de ambulante situatie. Het module beschrijft enkele mogelijkheden voor ambulante dwangtoepassing. In de laatste paragraaf van het module staan enkele aanbevelingen geformuleerd.

In de module 'Randvoorwaarden dwang en drang' komen de randvoorwaarden aan de orde die kunnen helpen bij het voorkomen of beperken van dwangmaatregelen of bij het zorgvuldigen humaan uitvoeren ervan. De volgende randvoorwaarden worden in dit module behandeld: inrichting en bouwkundige voorzieningen; behandelklimaat; samenwerking; deskundigheidsbevordering; capaciteit en administratieve lastendruk.

Onder 'aanverwant' staat informatie over enkele relevante instrumenten en checklijsten.

 

Literatuur

[1] In deze MDR zal daar waar de tekst verwijst naar de aandoening i.h.a. de term psychische stoornis worden aangehouden, indien de tekst verwijst naar de zorg zal de term psychiatrisch gebruikt worden. Hiermee sluit de tekst aan bij de terminologie uit de DSM, waarin gesproken wordt van ‘psychische stoornis’. In citaten kan hiervan afgeweken zijn.

[2] Naast deze Bopz-titels bestaat er ook nog de mogelijkheid dat iemand in een Bopz-instelling wordt opgenomen onder een justitiële titel, voor deze gevallen geldt dat de rechtspositie onder de opname gelijkgeschakeld is aan mensen die onder een Bopz-titel zijn opgenomen.

[3]De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al. (2003).

[4] Deze beginselen worden nader toegelicht in de module 'Besluitvorming dwang en drang'.