Gevaar Beoordeling Checklist

Overgenomen uit de richtlijn besluitvorming dwang, 2008.

 

Dit is een protocol voor beoordelingen in het kader van de Wet Bopz, te gebruiken bij ibs- en rm-beoordelingen in de psychiatrie (versie 15 maart 2006). De auteur van deze checklist is prof.dr. C.L. Mulder, Onderzoekcentrum O3, Rotterdam, c.l.mulder@erasmusmc.nl (Mulder e.a., 2006).

 

Algemene instructie

 

Algemene gegevens

Datum: …

Naam: …

Geboortedatum: …

Geslacht: 0 man 0 vrouw

Geboorteland patiënt: …

Geboorteland vader: …

Geboorteland moeder: …

Psychotische stoornis 0 Ja 0 Nee

Bipolaire stoornis 0 Ja 0 Nee

Verslaving 0 Ja 0 Nee

Andere as I-stoornis(sen) 0 Ja 0 Nee

Namelijk: …

Namelijk: …

 

Een van de hiervoor genoemde as I-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 Nee

Borderlinepersoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 Nee

Antisociale persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 Nee

Narcistische persoonlijkheidsstoornis 0 Ja 0 Nee

Persoonlijkheidsstoornis NAO 0 Ja 0 Nee

Andere as II-stoornis 0 Ja 0 Nee

Verstandelijke handicap 0 Ja 0 Nee

Een van de hiervoor genoemde as II-stoornissen veroorzaakt het hierna te beschrijven gevaar 0 Ja 0 Nee

GAF-score symptomen …

GAF-score handicap of belemmeringen …

De patiënt accepteert medicatie 0 Ja 0 Nee

Er is sprake van ziektebesef 0 Ja 0 Nee

Er is sprake van motivatie voor behandeling 0 Ja 0 Nee

Is nu opgenomen in psychiatrisch ziekenhuis 0 Ja 0 Nee

Heeft eerder IBS gehad 0 Ja 0 Nee

Heeft eerder RM gehad 0 Ja 0 Nee

Heeft eerder in de gevangenis gezeten 0 Ja 0 Nee

Zit nu in de gevangenis 0 Ja 0 Nee

Heeft recent ingrijpende life events meegemaakt 0 Ja 0 Nee

Heeft een ondersteunend sociaal systeem 0 Ja 0 Nee

 

I ) Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen suïcidepoging(en) of ernstige automutilatie en die ook (afgelopen maand) geen gedachten heeft gehad over suïcide of ernstige automutilatie.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand geen gedachten over suïcide of automutilatie heeft gehad, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een zelfmoordpoging, suïcidale gedachten, of ernstige automutilatie.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand gedachten over suïcide of automutilatie heeft gehad, waaronder bijvoorbeeld spreken over de dood en dreigen om zichzelf te doden of ernstig te verwonden, maar die de afgelopen maand geen suïcidepoging of ernstige automutilatie heeft uitgevoerd.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met een suïcidepoging of ernstige automutilatie gedurende de afgelopen maand, maar die de afgelopen 48 uur geen gedachten heeft gehad om dood te gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met eensuïcidepoging of ernstige automutilatie gedurende de afgelopen maand, die daarnaast de afgelopen 48 uur gedachten heeft gehad om dood te willen gaan of om zichzelf ernstig te verwonden.

 

Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen

    Ja Nee Opmerkingen
1 Pleegt parasuïcide 1 0 …
2 Heeft suïcidale gedachten 1 0 …
3 Heeft concrete suïcidale plannen 1 0 …
4 Heeft voorbereidingen voor suïcide getroffen 1 0 …
5 Is niet bereid om non-suïcideafspraken te maken 1 0 …
6 Houdt zich niet aan non-suïcideafspraken 1 0 …
7 Vertoont automutilatie 1 0 …
8 Voelt zichzelf totaal waardeloos en wil dood 1 0 …
9 Heeft geen hoop op de toekomst en denkt beter dood te kunnen zijn 1 0 …
10 Anders, namelijk.: ... 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

II ) Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periode van maatschappelijke ondergang en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de laatste maand maatschappelijk adequaat functioneert, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een periode van maatschappelijke ondergang, bijvoorbeeld uit huis is gezet wegens schulden, een periode heeft doorgemaakt van dakloosheid, ernstige conflicten heeft gehad met instanties, buren en familie.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand matige maatschappelijke problemen heeft, bijvoorbeeld schulden, problemen met justitie, conflicten met instanties en buren, familie of vrienden, maar die wel in staat is om zichzelf, eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand ernstige maatschappelijke problemen heeft gehad,bijvoorbeeld hoge schulden, ernstige problemen met justitie, grote conflicten met instanties en buren, familie of vrienden en/of dreigende dakloosheid, maar die nog net in staat is om zichzelf, eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand maatschappelijk ten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justitie, grote conflicten met instanties en/of familie of vrienden en dakloosheid, en die niet meer in staat is om zichzelf, ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden.

 

Manifestaties van gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat

    Ja Nee Opmerkingen
1 Dakloosheid 1 0 …
2 Dreigt huis kwijt te raken 1 0 …
3 Geeft veel geld uit 1 0 …
4 Heeft financiële problemen 1 0 …
5 Uitkering of salaris kwijt geraakt (of dreiging daarvan) 1 0 …
6 (Vrijwilligers)werk kwijt geraakt (of dreiging daarvan) 1 0 …
7 Verstoort relaties met anderen 1 0 …
8 Komt in aanraking met de politie 1 0 …
9 Moet voor de rechter komen 1 0 …
10 Anders, namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

III ) Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen periode van zelfverwaarlozing en bij wie dit de afgelopen maand ook niet aan de orde is geweest.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de laatste maand normaal verzorgt, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een periode van zelfverwaarlozing. Er kan bijvoorbeeld sprake geweest zijn van vermagering door niet eten, of zeer lang niet wassen en in dezelfde kleding lopen, waardoor er destijds problemen zijn ontstaan.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand heeft verwaarloost, bijvoorbeeld door het haar onbewust te laten groeien en niet te wassen, in vieze kleren te blijven lopen, of het huis laten vervuilen, maar bij wie dit nog niet tot vermagering of hygiënische problemen heeft geleid.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstig verwaarloost, hetgeen bijvoorbeeld blijkt uit in vieze kleren lopen, vies ruiken, het huis laten vervuilen, of slecht eten en bij wie dit tot vermagering of matige hygiënische problemen heeft geleid.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeer ernstig heeft verwaarloosd. Deze persoon kan bijvoorbeeld stinken, in ernstig vervuilde kleren lopen of zijn huis ernstig vervuilen, of zeer slecht eten. Dit gedrag heeft tot ernstige problemen geleid zoals vermagering, uitdroging, of ernstige hygiënische problemen.

 

Manifestaties van gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen

    Ja Nee Opmerkingen
1 Wast zichzelf niet 1 0 …
2 Eet niet 1 0 …
3 Eet vreemde zaken (bijvoorbeeld kattenvoer) 1 0 …
4 Drinkt niet 1 0 …
5 Drinkt vreemde zaken (bijvoorbeeld slaolie) 1 0 …
6 Is vermagerd 1 0 …
7 Laboratoriumafwijkingen, bijvoorbeeld te weinig kalium 1 0 …
8 Slaapt buiten 1 0 …
9 Slaapt buiten en kleedt zich onvoldoende tegen kou of regen 1 0 …
10 Verzorgt het haar niet 1 0 …
11 Heeft haarluis of kleerluis 1 0 …
12 Heeft schurft 1 0 …
13 Draagt vieze kleren 1 0 …
14 Ruikt vies 1 0 …
15 Verwaarloost huishouden 1 0 …
16 Huis is een rommel 1 0 …
17 Huis stinkt 1 0 …
18 Organisch afval in huis 1 0 …
19 Niet-organisch afval in huis 1 0 …
20 Anders, namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

IV ) Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand met in de voorgeschiedenis geen hinderlijk gedrag, ook niet in de afgelopen maand.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen hinderlijk gedrag heeft vertoond, maar wel een voorgeschiedenis heeft met een periode van hinderlijk gedrag dat agressie van anderen opriep.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zich de afgelopen maand hinderlijk heeft gedragen, bijvoorbeeld anderen enigszins beledigd, waardoor enige agressie van anderen werd opgeroepen, maar bij wie dit nog niet tot problemen heeft geleid.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand ernstig hinderlijk heeft gedragen, bijvoorbeeld anderen heeft beledigd, of zich op straat vreemd heeft gedragen, waardoor agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot problemen heeft geleid.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die zichzelf de afgelopen maand zeer hinderlijk heeft gedragen, bijvoorbeeld door zich op straat te ontkleden, anderen verbaal lastig te vallen of ernstig te beledigen, waardoor ernstige agressie van anderen werd opgeroepen, en bij wie dit tot ernstige problemen heeft geleid.

 

Manifestaties van gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijke gedrag agressie van anderen zal oproepen

    Ja Nee Opmerkingen
1 Beledigt anderen 1 0 …
2 Maakt anderen aan het schrikken 1 0 …
3 Irriteert anderen 1 0 …
4 Zoekt steeds contact 1 0 …
5 Achtervolgt een ander 1 0 …
6 Veroorzaakt lawaai 1 0 …
7 Gedraagt zich seksueel ontremd 1 0 …
8 Vertoont zich naakt 1 0 …
9 Vertoont bizar gedrag 1 0 …
10 Anders, namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

V ) Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysiek agressief gedrag heeft vertoond tegenover personen, geen verbale agressiviteit heeft vertoond, en die voor zover bekend geen voorgeschiedenis heeft met agressieve gedragingen tegenover personen.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen fysieke of verbale agressiviteit heeft vertoond, maar van wie een voorgeschiedenis bekend is met agressieve gedragingen tegenover personen.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die verbaal agressief is geweest tegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand verbaal te bedreigen, maar niet zodanig dat er risico bestond voor fysieke agressie.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die fysiek agressief geweest is tegenover personen gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand te slaan, maar waarbij geen gevaar bestond voor het optreden van significant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die fysiek agressief geweest is gedurende de afgelopen maand, bijvoorbeeld door iemand ernstig te mishandelen of een steek- of schietwapen te gebruiken, en waarbij gevaar bestond voor het optreden van significant letsel (opname in een ziekenhuis) of dood.

 

Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen

    Ja Nee Opmerkingen
1 Bedreigt ander verbaal 1 0 …
2 Bedreigt ander fysiek 1 0 …
3 Is in bezit van wapen 1 0 …
4 Mishandelt ander verbaal 1 0 …
5 Mishandelt ander fysiek 1 0 …
6 Steekt anderen met een mes 1 0 …
7 Schiet op iemand met een vuurwapen 1 0 …
8 Misbruikt iemand seksueel 1 0 …
9 Dreigt iemand te vermoorden 1 0 …
10 Anders, namelijk: ... 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

VI ) Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, en bij wie ook geen voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld omdat mantelzorgers in het verleden door de aandoening van de patiënt overspannen zijn geraakt.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door anderen in zijn of haar omgeving te belasten met zijn of haar psychische stoornis, en waarbij dit tot matige problemen bij anderen heeft geleid.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstig gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door dreigende uitputting of overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot ernstige problemen voor anderen heeft geleid.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstig gevaar vormde voor de psychische gezondheid van een ander, bijvoorbeeld door uitputting of overspannenheid van anderen in zijn of haar omgeving, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen bij anderen heeft geleid.

 

Manifestaties van gevaar voor de psychische gezondheid van een ander

    Ja Nee Opmerkingen
1 Put anderen uit 1 0 …
2 Vertoont aanstootgevend gedrag 1 0 …
3 Maakt anderen overstuur 1 0 …
4 Kwetst anderen 1 0 …
5 Anders, namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

VII ) Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, en waarbij ook geen voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, maar waarbij wel een voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een matig gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld het kortdurend niet verzorgen van een baby of het verwaarlozen van een oudere persoon voor wie men zorgt, maar waarbij dit nog niet tot ernstige problemen heeft geleid.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstig gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld het verwaarlozen van kleine kinderen, en waarbij dit tot ernstige problemen heeft geleid.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een zeer ernstig gevaar vormde voor het verwaarlozen van een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, bijvoorbeeld door een baby of kleine kinderen aan hun lot over te laten, en bij wie dit tot zeer ernstige problemen heeft geleid.

 

Manifestaties van gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen

    Ja Nee Opmerkingen
1 Let niet op ander 1 0 …
2 Geeft ander niet te eten 1 0 …
3 Geeft ander niet te drinken 1 0 …
4 Verzorgt ander niet 1 0 …
5 Anders, namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

VIII ) Gevaar voor de algemene veiligheid van personenof goederen

0 ) Niet gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, en waarbij ook geen voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

1 ) Weinig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand geen gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, maar bij wie wel een voorgeschiedenis bekend is met een periode van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen.

2 ) Matig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door diefstal, of dreigen met vernieling van goederen, maar bij wie dit nog niet tot ernstige problemen heeft geleid.

3 ) Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand een ernstig gevaar vormde voor de algemene veiligheid van personen of goederen, bijvoorbeeld door herhaalde diefstal of vernieling van goederen (bijvoorbeeld auto’s op straat met een hamer bewerken), en waarbij dit tot ernstige problemen heeft geleid.

4 ) Zeer gevaarlijk. Deze score wordt toegekend aan iemand die de afgelopen maand zeer gevaarlijk was voor de algemene veiligheid van personen of goederen (bijvoorbeeld door een huis in brand te steken), of ernstige vernieling van goederen (bijvoorbeeld alle huisraad kapot slaan) en waarbij dit tot zeer ernstige problemen heeft geleid.

 

Manifestaties van gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen

    Ja Nee Opmerkingen
1 Beschadigt eigendom van een ander 1 0 …
2 Steelt eigendom van een ander 1 0 …
3 Steekt zaken in de brand 1 0 …
4 Laat gas branden 1 0 …
5 Laat kaarsen branden 1 0 …
6 Laat brandende sigaretten liggen 1 0 …
7 Ontregelt het verkeer 1 0 …
8 Ontregelt openbaar vervoer 1 0 …
9 Loopt zomaar de straat op 1 0 …
10 Anders; namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

IX ) Noodzaak tot behandeling (toegevoegd criterium, niet behorend tot de BOPZ)

0 ) Niet noodzakelijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die geen behandeling nodig heeft.

1 ) Weinig noodzakelijk. De stoornis hoeft direct niet behandeld te worden. De patiënt lijdt niet erg onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heeft weinig consequenties.

2 ) Matig noodzakelijk. Het is matig noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt wel onder zijn stoornis, maar niet in ernstige mate, en/of niet behandelen heeft matige consequenties.

3 ) Zeer noodzakelijk. Het is zeer noodzakelijk dat de patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt onder zijn stoornis, en/of het niet behandelen heeft ernstige consequenties.

4 ) Absoluut noodzakelijk. Het is volstrekt noodzakelijk dat patiënt behandeld wordt. De patiënt lijdt zeer onder zijn stoornis, en/of niet behandelen heeft onomkeerbare en zeer ernstige consequenties.

 

Manifestaties van noodzaak voor behandeling

    Ja Nee Opmerkingen
1 Psychische stoornis wordt onvoldoende behandeld 1 0 …
2 Eerdere behandeling van de huidige stoornis had effect 1 0 …
3 Er is effect van de behandeling te verwachten 1 0 …
4 De patiënt lijdt erg onder zijn stoornis 1 0 …
5 Niet behandelen heeft ernstige consequenties 1 0 …
6 Heeft onbehandelde psychose 1 0 …
7 Heeft onbehandelde depressie 1 0 …
8 Heeft onbehandelde manie 1 0 …
9 Heeft onbehandelde andere psychische stoornis 1 0 …
10 Anders; namelijk: … 1 0 …
         
  Totaalscore … …  

 

Eindbeoordeling

Toelichting

Hoe hoger de score, hoe groter de kans op een rechterlijke machtiging.

 

Schema

1. Er is sprake van een psychische stoornis:   •   Ja   •   Nee

 

2. Deze psychische stoornis veroorzaakt het hierna te benoemen gevaar:   •   Ja   •   Nee

 

3. Dit gevaar betreft:

  Gevaar Ernst Manifestaties Product
1 Gevaar dat de betrokkene zich van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen … *1 …
2 Gevaar dat de betrokkene maatschappelijk ten onder gaat … *1 …
3 Gevaar dat de betrokkene zichzelf ernstig zal verwaarlozen … /2 …
4 Gevaar dat de betrokkene door zijn hinderlijk gedrag agressie van anderen zal oproepen … *1 …
5 Gevaar dat de betrokkene een ander van het leven zal beroven of hem ernstig letsel zal toebrengen … *1 …
6 Gevaar voor de psychische gezondheid van een ander … *1 …
7 Gevaar dat de betrokkene een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd, zal verwaarlozen … *2 …
8 Gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen … *1 …
Totaal     …
9 Noodzaak tot behandeling … *1 …
Nieuw totaal     …

*Het sterretje in de kolom ‘manifestaties’ betekent dat je het aantal manifestaties vermenigvuldigt met (of deelt door, zoals bij gevaarscriterium 3) met het getal dat er naast staat.

 

4. U vindt dat een (ambulante) voorwaardelijke machtiging nodig is?   •   Ja   •   Nee

 

5. U vindt dat een gedwongen opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is?   •   Ja   •   Nee

Zo nee, waarom niet: …