Algemene inleiding

De spoedeisende medische zorg is een belangrijke plaats voor de signalering van kindermishandeling, vanwege de – relatieve – anonimiteit en het acute moment waarop de ouders de stap gezet hebben om zorg te vragen voor hun kind. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft sinds 2011 de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg verplicht gesteld. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van verschillende screeningsinstrumenten. Maar welke screeningsinstrumenten staan nu eigenlijk tot onze beschikking? Signaleren deze instrumenten ook álle kinderen met mishandeling of worden kinderen gemist? Hoeveel kinderen worden ten onrechte gesignaleerd? Heeft scholing toegevoegde waarde? Wat zijn de vervolgstappen indien er een vermoeden is van kindermishandeling? Deze richtlijn beoogt (wetenschappelijk onderbouwd) antwoord te geven op bovenstaande vragen.

 

De richtlijn heeft als doelgroep de (zorg)professionals die werkzaam zijn in de spoedeisende medische zorg; hieronder vallen de huisartsenposten (HAP’s) en de Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen. De richtlijn richt zich op alle kinderen die zich presenteren in de spoedeisende medische zorg. De beschreven vervolgstappen zijn uitsluitend voor die kinderen bij wie een vermoeden van kindermishandeling speelt (bijvoorbeeld bij een positieve screening). Het ouderprotocol valt buiten deze richtlijn. De aanbevelingen zijn het resultaat van de conclusie van de wetenschappelijke onderbouwing of van de consensusbespreking waarin overige overwegingen, zoals wettelijke eisen, zijn meegenomen.

 

Wetenschappelijk bewijs aangaande screeningsinstrumenten en scholing in relatie tot vermoedens van kindermishandeling is spaarzaam aanwezig. Tevens is de kwaliteit van het gevonden bewijs vaak laag. Het gebruik van screeningsinstrumenten verhoogt voornamelijk het bewustzijn van de mogelijkheid van kindermishandeling. Het gevonden bewijs laat een matige validiteit zien van alle beschikbare screeningsinstrumenten. Met laag voorspellende waarden van een positieve screening voor kindermishandeling, moet men zich realiseren dat een positieve screening voor kindermishandeling nog ver afstaat van de diagnose kindermishandeling en er daarom vervolgstappen nodig zijn bij een positieve screening, ofwel een vermoeden van kindermishandeling. Onder deze vervolgstappen valt bijvoorbeeld een top-teenonderzoek en, in het geval van letsel, letselduiding door overleg met forensisch-medische experts voor kinderen. Wanneer een vermoeden van kindermishandeling aanwezig is, is handelen volgens de meldcode voor alle professionals die werkzaam zijn binnen de spoedeisende medische zorg verplicht. ‘Veilig Thuis’ (VT) moet in alle gevallen van twijfel benaderd worden voor advies. Een vermoeden van kindermishandeling, alsook een melding bij VT, moeten met kind en ouder(s) worden besproken, behalve wanneer dat veiligheidshalve niet mogelijk is. In het gesprek met kind en ouder(s) moeten suggestieve vragen over de oorzaak van de klacht / het letsel vermeden worden. Wanneer zorgen omtrent – een vermoeden van – kindermishandeling overgedragen worden aan een andere zorgprofessional, moet dat in ieder geval mondeling gebeuren en bij voorkeur ook schriftelijk. Hierbij moet afgesproken worden wie verantwoordelijk is en blijft voor de veiligheid van het kind.

De (wetenschappelijke) onderbouwing van de aanbevelingen is terug te vinden in de desbetreffende modules.

 

Aanleiding

Kinderen kunnen voor spoedeisende medische zorg in Nederland terecht bij een huisartsenpost (HAP) en op de Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen. Dit zijn belangrijke locaties voor de signalering van kindermishandeling vanwege de – relatieve – anonimiteit en het gekozen moment waarop de ouders de stap gezet hebben om zorg te vragen voor hun kind, hetgeen een ‘window of opportunity’ creëert. Kinderen presenteren zich verhoudingsgewijs meer in de spoedzorg dan in de dagzorg (1). Tevens is de incidentie van fysieke kindermishandeling hoger op de SEH dan in de algemene populatie (kinderen in de thuissituatie), en ontstaat vanwege de acute medische (zorg)vraag een mogelijkheid tot een gesprek over wel of geen toegebracht letsel (2).

Tussen de twee settingen waar patiënten terechtkunnen voor spoedeisende medische zorg zijn verschillen. Een HAP beschikt over minder middelen voor diagnostiek en behandeling in vergelijking tot een SEH-afdeling en de consulttijd is op een HAP korter dan op een SEH-afdeling. Daarnaast verschilt de patiëntenpopulatie; op een SEH-afdeling presenteren zich patiënten met vaak ernstiger klachten/letsels.

 

Verhoudingsgewijs presenteren meer kinderen zich op een SEH of HAP ten opzichte van de dagpraktijk bij de huisarts. In 2009 is een maand lang gemeten wie zich presenteerden in de spoedeisende medische zorg in verschillende regio’s in Nederland. Een bezoek aan de HAP en de SEH betrof in 29% respectievelijk 19% van de gevallen een kind jonger dan 14 jaar (3). Kindermishandeling wordt vaak nog niet als zodanig herkend (4-6).

Screeningsinstrumenten kunnen een bijdrage leveren aan de signalering van kindermishandeling (4;7). Sinds 2011 is toepassing van een screeningsprotocol met een screeningsinstrument voor kindermishandeling verplicht op elke SEH-afdeling en op elke HAP (8;9). Welke instrumenten professionals kiezen, wordt aan henzelf overgelaten.

Deze richtlijn beoogt onder andere een wetenschappelijke onderbouwing te bieden bij de keuze van de screeningsinstrumenten voor de signalering van kindermishandeling in de spoedeisende medische zorg.

 

Epidemiologie

Alink et al. berekenden de prevalentie van kindermishandeling in Nederland op 34/1000 (10). Onderzoek onder middelbare scholieren in Nederland liet zien dat ruim een derde van de jongeren ooit mishandeld is en dat één op de vijf jongeren in het jaar voorafgaand aan het onderzoek slachtoffer was van kindermishandeling (11). Meerdere onderzoeken toonden aan dat de prevalentie van bevestigde kindermishandeling op een SEH-afdeling varieert van 0,07-1,1% (2;7;12).

 

Signalering kindermishandeling

Voor de signalering van kindermishandeling kan gebruik worden gemaakt van het screeningsinstrument SPUTOVAMO (in 1997 ontwikkeld door Compernolle), maar kan ook worden gekozen voor andere screeningsinstrumenten (8;13). Tot nu toe is onduidelijk of detectie van kindermishandeling vaker plaatsvindt sinds screening voor kindermishandeling verplicht is gesteld. Daarnaast is sinds 2013 de Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling van kracht (14). In het kader van deze wet hebben instellingen de plicht om: 1) te beschikken over een meldcode die ten minste de vijf stappen bevat uit het ‘Basismodel meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en 2) om de kennis en het gebruik van de meldcode binnen de organisatie te bevorderen. De meldcode heeft tot doel de signalering van kindermishandeling en huiselijk geweld te ondersteunen. De meldcode bevat tevens de kindcheck, wat inhoudt dat een professional in bepaalde gevallen de verplichting heeft om na te gaan of een volwassen patiënt/cliënt die zich presenteert, de zorg heeft voor kinderen. Meent de professional dat de medische conditie of de omstandigheden waarin de patiënt/cliënt verkeert, een risico vormt voor de veiligheid of de ontwikkeling van kinderen, of daarover twijfelt, dan worden de stappen van de meldcode doorlopen.

Voor alle artsen is de ‘Meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2014)’ van de KNMG van toepassing. Op basis van deze KNMG-meldcode heeft de Landelijke Huisartsen Vereniging de Toolkit ‘Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg’ontwikkeld, in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, Ineen en de KNMG.

 

Definities

In de richtlijn wordt de definitie van kindermishandeling gehanteerd zoals beschreven in de Jeugdwet:

‘Kindermishandeling is elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadige interactie van fysieke, psychische of seksuele aard die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel’ (Jeugdwet 2015).’

 

Een eenvoudigere definitie kindermishandeling is de definitie van Baartman:

‘Kindermishandeling is het doen of laten van ouders, of anderen in soortgelijke positie ten opzichte van een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind’ (15).