Gezondheids- en economische aspecten richtlijn Delier

Inleiding

In het kader van richtlijnontwikkeling maar met name ook bij de implementatie van een nieuwe richtlijn helpt informatie over kosteneffectiviteit om keuzes te maken met betrekking tot de toepassing van interventies in de verschillende doelgroepen waarvoor de richtlijn bestemd is. Kosteneffectiviteitanalyses leveren informatie op over kosten en gezondheidseffecten van de verschillende interventies die gedurende het richtlijnontwikkelingsproces geanalyseerd en overwogen worden. Volgens NICE ligt de prioriteit dan met name bij de kosteneffectiviteit van preventie- en behandelstrategieën in ziekenhuis en langdurige zorgvoorzieningen (NICE 2010). Kosteneffectiviteit wordt gemeten in ziektekosten voor verzekeraar maar ook voor het individu, en daarnaast in gezondheidsgerelateerde Kwaliteit van Leven (HRQoL Health-related quality of life).

 

Van belang voor deze nieuwe Richtlijn Delier voor Volwassenen is het verschil tussen de kosten zonder implementatie en de kosten na implementatie van de adviezen genoemd in de richtlijn met betrekking tot;

 

Naast deze kosten-baten analyse is ook de tijdspanne die de implementatie zelf vergt, van belang. Een al te lange tijdspanne zal de implementatie negatief beïnvloeden.

Een systematische verkenning van de literatuur zal gericht moeten zijn op het vinden en beoordelen van artikelen  waarin een volledige of partiële economische analyse is meegenomen. Een volledige economische analyse vergelijkt alle relevante kosten en patiënt-uitkomstmaten en vertaalt die in een unieke maat voor kostenverschil (incremental costs) en opbrengsten. Een dergelijke evaluatie doet een uitspraak over kosteneffectiviteit, (cost-utility, uitgedrukt in (QALY)), kosten-baten en kostenreductie.

Leslie en Inouye (2011) verbazen zich erover dat ondanks de last en het lijden dat een delier met zich meebrengt er geen wijdverbreide economisch gedragen initiatieven zijn om delier te voorkomen.

 

Samenvatting literatuur

De NVvP richtlijn Delier 2004 heeft geen kosten-baten analyse uitgevoerd.

Een systematische verkenning van de literatuur (tot augustus 2009) in het kader van de ontwikkeling van de NICE-richtlijn, leverde uiteindelijk geen enkel resultaat op waarin een volledige of partiële economische analyse was meegenomen. 755 publicaties werden handmatig beoordeeld op titel en abstract, 12 daarvan werden op de volledige tekst beoordeeld waarvan er uiteindelijk 4 uitgebreid werden beoordeeld. Ook deze 4 bleken niet toepasbaar op de richtlijnpopulatie.

Voor alle zorgvuldigheid is dezelfde search nog eens herhaald om literatuur tussen 2009 en 2012 te traceren. Dit leverde geen aanvullingen op.

Bovenstaande heeft er toe geleid dat er voor de NICE-richtlijn een uniek economisch evaluatiemodel is ontwikkeld waarmee de kosteneffectiviteit van verschillende strategieën gericht op preventie en behandeling van delier in verschillende settings kan worden bepaald. De belangrijkste uitkomstmaten voor dit model zijn de 'incremental cost and the incremental quality-adjusted life years (QALY) gained’. Deze maten worden dan weer gebruikt om de ‘incremental cost effectivenessratio (ICER) and the incremental net monetary benefit (INMB)’ te berekenen.

Voor de zorg in het verpleeghuis bleek dit model niet geschikt onder andere door de beperkt beschikbare gegevens uit het verpleeghuis zelf en de gerede twijfels die er zijn om economische gegevens uit het algemene ziekenhuis te vertalen naar de situatie in het verpleeghuis.

Het model is uiteindelijk door NICE toegepast op preventie – en behandelingsinterventies in het algemene ziekenhuis. Daarbij is gekozen voor een analyse op kosteneffectiviteit van een tweetal multicomponente preventiestrategieën (Inouye (1999) and Marcantonio (2001)) en twee farmacologische behandelinterventies (Hu (2006)).

Het uiteindelijke resultaat van deze exercitie is dat het toepassen van multicomponente behandelstrategieën kosteneffectief is als het gaat om twee groepen;

 

De economische impact van de implementatie van een richtlijn delier laat zich aflezen uit de economische analyse in de NICE richtlijn. Bij implementatie van die richtlijn in Engeland zou per 20.000 heupfracturen per jaar 49.8 miljoen pond, dat is 57.5 miljoen euro, bespaard kunnen worden.

 

Tijdsinspanning implementatie

De NICE richtlijn heeft geen uitspraak gedaan over de noodzakelijke tijdspanne van de verschillende elementen. Een delegatie van de leden van de Nederlandse werkgroep heeft, op grond van ingeschatte kosten en implementatie tijd, een uitspraak gedaan over de haalbaarheid van de aanbevelingen, gedaan in alle modules van deze richtlijn, maar met name van de modules over mantelzorg en organisatie van zorg.   

In Nederland kunnen de meeste aanbevelingen in de modules over epidemiologie, risicofactoren, meetinstrumenten, preventie en medicamenteuze behandeling direct of binnen enkele maanden geïmplementeerd worden, mits het noodzakelijke opleidingsniveau van de medewerkers aanwezig is. De met deze implementatie gepaard gaande kosten zullen vooral gemaakt worden door scholingsactiviteiten voor het afnemen van de DOSS en CAM.

De aanbevelingen genoemd in de module over mantelzorg, gericht op het aanstellen van een behandelcoördinator voor de patiënt/mantelzorger tijdens een delier, het uitvoeren van een evaluatie gesprek bij ontslag en het plannen van een poliklinisch afspraak met de behandelcoördinator na ontslag, vraagt om een omslag. Niet iedere organisatie kan een dergelijke omslag in korte tijd uitvoeren. De kosten van een behandelcoördinator zullen de delierzorg in eerste instantie duurder maken. Door een betere disseminatie van kennis over het delier zal er betere herkenning en preventie door hulpverleners en mantelzorgers kunnen plaatsvinden wat uiteindelijk kostenbesparend zal werken.

De aanbeveling genoemd in de module over organisatie van zorg om het ziekenhuis zo in te richten dat oudere patiënten veilig verpleegd kunnen worden, vraagt jaren van bouwtechnische aanpassingen en zal kostbaar zijn. De beschikbaarheid van (gespecialiseerde) delierzorg 24 uur per dag en 7 dagen per week in instellingen waar een verhoogde kans is op delirante patiënten, is in 3-6 maanden te implementeren. Echter, dit zal gepaard kunnen gaan met aanzienlijke investeringen, die echter zeer waarschijnlijk ook ten goede komen aan andere problemen, welke gezien wordt bij geriatrische patiënten, die niet binnen deze richtlijn benoemd worden.

Het standaard beoordelen van de cognitieve functies, 3 maanden na een doorgemaakt delier bij niet-demente patiënten, zal enerzijds kosten verhogend werken. Echter, als een patiënt eenmaal bekend is met dementie, zullen aspecifieke klachten mogelijk minder snel tot overdiagnostiek lijden en daarmee zorg dragen voor kostenreductie. De overige adviezen, genoemd in de modules over organisatie van zorg, zijn relatief makkelijk te implementeren met weinig kosten. Dit geldt bijvoorbeeld voor de preventieve maatregelen bij iedere risico patiënt; het standaard vermelden van een eventueel eerder doorgemaakt delier in de medische voorgeschiedenis van patiënten en het opstellen van een zorgplan na ontslag.

 

Literatuur