Addendum

Addendum

 

Bijlage 1 Bouwstenen voor verwijsbrief naar derde lijn

Indien een patiënt verwezen wordt naar een derdelijns ziekenhuis graag de volgende gegevens in de verwijsbrief vermelden/meesturen:


Bijlage 2 Toelichting frequent verrichte diagnostische onderzoeken

Laboratorium onderzoeken

Routine bloedbepalingen van BSE (bloedbezinking), CRP (C-reactief proteïne), bloedbeeld, lever en nierfunctie zullen niet direct leiden tot de specifieke oorzaak van ziekte, maar zijn wel zinvol om bij alle uveitis patiënten te verrichten. De uitslagen kunnen de aanwijzingen geven omtrent de systemische inflammatieactiviteit en bijdrage aan diagnose (zoals hoog BSE bij auto-immuun aandoeningen, bloedbeeld afwijkingen bij maligne maskerade syndromen of eosinofilie bij parasitaire infecties) en helpen oogarts met het plannen van verdere diagnostiek. Tevens zijn deze uitslagen van belang als uitgangspunt voor de eventuele immunosuppressieve therapie.

 

Ziekte specifieke bepalingen

HLA-B27 geassocieerde uveitis is de meest frequente vorm van anterieure uveitis en komt voor in associatie met systeemziektes zoals ankyloserende spondylitis, reactieve artritis, artropathie bij psoriasis, en inflammatoire darmziektes. Het verrichten van een röntgenfoto van het sacroiliacale (SI) gewricht tijdens de screening voor uveitis is minder zinvol dan het bepalen van HLA-B27. Slechts een gedeelte van patiënten met HLA-B27 geassocieerde uveitis heeft een systeemziekte en de imaging kan beter door een reumatoloog aangevraagd worden in het geval van inflammatoire rugklachten.

 

Serum angiotensine-converting-enzyme (ACE) en serum lysozyme zijn stoffen, die gemaakt worden door de macrofagen in granulomen. Verhoogde serum ACE wordt gezien in 50 tot 90% van patiënten met sarcoïdose, echter ACE is voor deze aandoening niet specifiek. Verhoogde serum ACE waardes komen voor op kinderleeftijd zodat bij kinderen deze bepaling minder zinvol is. Serum lysozyme is eveneens aspecifiek en kan nut hebben bij patiënten die ACE-remmers gebruiken. Bij oogsarcoïdose, kan de ACE secretie door granulomen minimaal zijn en hoeft niet het serum gehalte te verhogen, dus de normale ACE-waardes sluiten de diagnose sarcoïdose niet uit. Een nieuwe niet-specifieke bepaling die mogelijk ziekteactiviteit reflecteert is de circulerende interleukine-2 receptor (soluble IL-2R), hiervan zijn echter nog geen gecontroleerde studies.

 

Syfilis serologie. Voor het stellen van de diagnose syfilis zijn verschillende serologische testen beschikbaar. Als screening wordt meestal een combinatie van een niet-treponema en een specifieke treponema test gebruikt (zie LCI-richtlijn Syfillis, 2011). VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) is een niet-treponema test die berust op een reactie met cardiolipine en die een maat is voor de activiteit van de infectie. Treponema testen blijven na de infectie gedurende het hele leven positief, de niet-treponema testen normaliseren.

 

ANA (antinuclaire antistoffen). Zijn auto-antistoffen gericht tegen onderdelen van de celkernen. Bij patiënten met bepaalde auto-immuunziektes zijn deze vaak in een verhoogde hoeveelheid aanwezig. Lage ANA titers zijn aspecifiek en frequent aanwezig bij oudere personen. Nadat een positieve ANA is gevonden, zullen de specifieke antinucleaire antistoffen bepaald worden. Deze zijn minder vaak aanwezig. Een bepaald patroon van deze antistoffen kan bijdragen aan de diagnose voor een bepaalde auto-immuunziektes (bijvoorbeeld systemische sclerose, syndroom van Sjögren). Op grond van deze autoantistoffen kan geen diagnose gesteld worden, deze dienen daarom alleen af genomen te worden in het kader van het klachtenpatroon van de patiënt, dan kunnen ze een bijdrage zijn voor het stellen van de diagnose. Bij kinderen met JIA is kenmerkend dat de reumaserologie negatief is en ANA vaak positief.

 

Reuma serologie dient voor de diagnose reumatoïde artritis (RA). RA is de meest frequente systeemziekte geassocieerd met scleritis. Positieve reumaserologie (IgM-reumafactor en anti-CCP (antistoffen tegen gecitrullineerde eiwitten) worden gevonden bij 70% tot 80% van de RA patiënten.

 

ANCA (anti-neutrofiele cytoplasmatische antistoffen) zijn antistoffen gericht tegen intracellulaire eiwitten van neutrofiele granulocyten. Er worden twee typen ANCA onderscheiden: c-ANCA: cytoplasmatisch (deze passen bij granulomatosis met polyangiitis, oude benaming m. Wegener) en p-ANCA: perinucleair (deze past bij diverse vasculitiden, colitis ulcerosa en kan ook bij retinale vasculitis voorkomen). ANCA’s worden bij scleritis bepaald in het kader van de diagnose ANCA-geassocieerde vasculitis.

 

Radiologie

Röntgenfoto van de thorax wordt aangevraagd om de diagnose sarcoïdose of tuberculose te onderzoeken. Vergrote hili (bilaterale hilaire lymfadenopathie) is de meest frequente bevinding (50-80%) bij systemische sarcoïdose. CT-scan is sensitiever, maar geeft meer straalbelasting en is kostbaarder dan de X-thorax. De vergelijking van kosten-baten analyse betreffende X-thorax en CT voor de diagnose sarcoïdose of tuberculose bij uveitis patiënt is niet verricht. Sommige experts verrichten geen X-thorax, maar vragen bij uveitis beelden suspect voor sarcoïdose direct CT aan.

 

Mantoux test (ook tuberculose skin test, TST) is een intradermale test voor de diagnose van (latente) TB infectie. Deze test heeft een lage specificiteit en sensitiviteit, de test kan positief zijn na Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) vaccinatie en bij infecties met andere Mycobacteriën en kan bovendien positief worden na frequent herhaalde TST’s. Tevens kan TST vals negatief zijn bij immunosuppressie of (tijdelijk) bij ernstige actieve tuberculose. TST maakt geen verschil tussen actieve of latente TB infectie. Een negatieve TST test bij een patiënt na BCG vaccinatie kan wijzen op sarcoïdose.

 

Interferon Gamma Release Assay (IGRA) testen zijn specifieker dan TST. IGRA testen zijn gebaseerd op meting van de γ-interferonproductie van lymfocyten van de patiënt na incubatie met de tuberculose specifieke antigenen. IGRA geeft  geen fout-positief resultaat na BCG vaccinatie en blijft positief bij de patiënten met sarcoïdose en (latente) TB. De meest bekende IGRA testen zijn de quantiferon en Elispot-test. Ook IGRA testen kunnen niet discrimineren tussen actieve en latente TB infectie. Zie ook de LCI-richtlijn Tuberculose (2014).

 

Additionele diagnostische testen:

De diagnostische waarde van een serologisch onderzoek naar diverse infectieuze oorzaken van uveitis hangt af van het percentage van de seropositieve bevindingen in de populatie. Indien de prevalentie van positieve serologie bij de meerderheid van de populatie aanwezig is (bijvoorbeeld herplex simplex virus of cytomegalovirus), dan is de diagnostische waarde van deze test voor de oorzaak van uveitis nihil. Een negatieve serologie kan een infectie wel uitsluiten. Indien de positieve test zelden in de populatie voorkomt (syfilis) dan is de waarde natuurlijk hoger. De positieve serologische test heeft hogere diagnostische waarde bij de kinderen om dat de kans dat ze positief zijn kleiner is dan in de volwassenen populatie. De serologie voor Toxoplasma, Toxocara, Borrelia, Bartonella, Brucella, Leptospira, Coxiella, Coxsackie en andere microorganismen kan aangevraagd worden.Een negatieve Toxocara serologie sluit oculaire toxocariasis niet uit. Proteinurie (met name beta-2 microglobulines), kan wijzen op gestoorde nierfunctie en kan van belang zijn bij verdenking op TINU (tubulointerstitiele nefritis en uveitis syndroom) of andere nefropathie. De waarde van de screening op beta-2 microglobulines bij kinderuveitis is nog onbekend. HLA bepalingen, zoals HLA-A29 of HLA-B51 kunnen bij verdenking op birdshot chorioretinopathie of ziekte van Behçet de diagnose ondersteunen echter zij vormen geen diagnostisch criterium.

 

Aanvullende imaging zoals MRI hersenen kan plaatsvinden in individuele gevallen.

 

Weefsel diagnostiek. Het bevestigen van de diagnose uveitis door middel van biopsie is waardevol, echter lastig te verkrijgen. Perioculaire weefsels zoals conjunctiva, traanklier en huid, zijn geschikt voor het stellen van de diagnose sarcoïdose, waarbij een gerichte conjunctiva biopsie vaker positief is dan de ongerichte. Chorioretinale of retinale biopsie is een moeilijke procedure met mogelijke complicaties en wordt slechts in uitzonderingssituaties verricht.

 

Diagnostische voorste oogkamerpunctie

Diagnostische voorste oogkamer (VOK) punctie is een snelle en makkelijke procedure, die op de polikliniek verricht kan worden. Het volume van de verkregen vloeistof is beperkt tot 100-200 microliter en de verdeling van het sample naar verschillende laboratoria is lastig. Meestal worden PCR (polymerase chain reaction) en GWC (Goldman-Witmer coëfficient) verricht; soms cytologie of kweek. VOK punctie kan positieve uitslag geven ook bij uveitis posterior. PCR is vooral van waarde bij immuun deficiënte patiënten en bij herpesvirussen, GWC bij rubellavirus en Toxoplasma. Omdat de meeste laboratoria slechts een PCR-analyse verrichten, is het zinvol om bij de verdenking op toxoplasma of rubellaviruse het materiaal (of de patiënt) op (door) te sturen naar een uveitiscentrum waar ook GWC bepaald wordt. Bepaling van interleukines zoals een verhoogde IL10/IL6 ratio geven diagnostische aanwijzingen voor intraoculair lymfoom, maar geen bevestiging van een diagnose. Voor cytologie bevat VOK sample meestal een te beperkt aantal cellen.

 

Glasvocht biopt

Diagnostisch glasvochtbiopt door middel van pars plana vitrectomie (PPV) biedt een mogelijkheid om tot 2 ml onverdund glasvocht te verkrijgen voor diagnostiek. Met deze grotere volumes kunnen meerdere onderzoeken uitgevoerd worden met inbegrip van cytologische diagnostiek, PCR, GWC, flow cytometrie en kweken. Een diagnostische PPV wordt in de regel verricht bij ernstige uveitis met negatieve diagnostische uitslagen (met inbegrip van VOK punctie) of primair verricht bij zeer ernstige vitritis/retinitis of verdenking op lymfoom. PPV kan het beste door ervaren vitreoretinaal chirurg plaatsvinden in het centrum waar diagnostiek adequaat kan plaatsvinden.


Bijlage 3 Behandeling van macula-oedeem (CME)

Doel van de behandeling van het macula-oedeem is dat dit verdwijnt, dat wil zeggen ook subklinische vormen met een nog normale visus worden vrijwel altijd behandeld . De kans om visusverbetering (of visusbehoud) te bereiken, is beter bij een niet-oedemateus macula (Lardenoye, 2006). Doel van de behandeling is dus niet altijd een verbetering van de visus, maar ook het behoud van een zo goed mogelijke visuele functie. De behandeling en follow-up van macula-oedeem gaat om deze reden op geleide van OCT en zo nodig ook met behulp van fluorescentie-angiografie. Voor de behandeling van inflammatoir macula-oedeem wordt een stapsgewijze benadering geadviseerd. Indien mogelijk moet de onderliggende oorzaak (zoals infectie of systeemziekte) van de uveitis eerst behandeld worden en de ontsteking tot rust gebracht worden. Het stoppen van roken is geïndiceerd (Lin, 2010; Thorne, 2008; Van Kooij, 2008).

 

In figuur 1 wordt een behandelalgoritme voorgesteld (Ossewaarde-van Norel, 2011). Bij een mild macula-oedeem is een proefbehandeling met NSAID-druppels of corticosteroïd druppels een optie, maar meestal is het nodig om direct krachtiger te behandelen.

 

Bij een unilateraal macula-oedeem wordt als begintherapie peri-oculaire corticosteroïdinjectie geadviseerd. Bij een bilateraal macula-oedeem kan een stootkuur prednison (zie bijlage 3 in het addendum bij de module ‘Systemische behandeling uveitis’) worden overwogen om de kans van oogdrukverhoging en cataractvorming te verminderen. Tevens kan acetazolamide worden toegevoegd in de dosering van 3 dd 125 mg gedurende vier tot zes weken. Hierna dient een evaluatie van het effect plaats te vinden: indien geen effect is opgetreden, dient acetazolamide gestopt te worden. Bij een gunstig effect kan de dosis worden aangepast. Wanneer het macula-oedeem niet geheel verdwijnt of recidiveert, kan een kuur met systemische corticosteroïden worden gegeven of de peri-oculaire injectie worden herhaald, indien er geen sprake is geweest van corticosteroïd-geïnduceerde oogdrukverhoging.

 

Bij een bilateraal beeld wordt een kuur met systemische corticosteroïden aangeraden. Indien een lange (meer dan drie maanden) behandeling verwacht wordt, wordt een corticosteroïd-sparende immunosuppressieve medicatie geadviseerd. Dit dient, of door een oogarts met ervaring met deze middelen en/of in nauwe samenwerking met een immunoloog, internist of reumatoloog met expertise op dit gebied te gebeuren in verband met de mogelijke bijwerkingen en de laboratoriumcontroles (zo nodig doorverwijzing naar een gespecialiseerd uveitiscentrum). Het doel is om de uveitis geheel tot rust te brengen en macula-oedeem te laten verdwijnen.

 

Bij persisterend macula-oedeem en rustige uveitis (geen actieve tekenen van ontsteking bij oogheelkundig onderzoek en/of op het FAG), kunnen intravitreale anti-VEGF injecties geprobeerd worden en indien effectief, via een treat-and-extend procedure worden afgebouwd (Gulati, 2011). Ook intravitreale corticosteroïden, bij voorbeeld in de vorm van een afbreekbare corticosteroïdimplantaat kunnen ingezet worden (zie ook de module ‘Corticosteroïdimplantaten bij uveitis’). Wel dient men rekening houden met een tijdelijk effect van deze preparaten. Bij persisterend macula-oedeem en rustige uveitis kan een behandeling met octreotide worden toegevoegd. Pars plana vitrectomie onder bescherming van anti-inflammatoire medicatie is ook een optie. Het effect op macula-oedeem wordt verklaard door verwijdering van ontstekingsmediatoren en een eventuele vitreomaculaire tractie (Becker, 2005; Garweg, 2007; Gutfleisch, 2007; Schaal, 2008; Tranos, 2006). Een gunstig effect van interferon alpha is ook beschreven, echter de systemische complicaties zijn frequent (Deuter, 2009).

 

Figuur 1 Behandelalgoritme

 

 

 

Literatuur

Becker M, Davis J. Vitrectomy in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol 2005;140(6):1096-105.

 

Deuter CM, Kötter I, Günaydin I, et al. Efficacy and tolerability of interferon alpha treatment in patients with chronic cystoidmacular oedema due to non-infectious uveitis. Br J Ophthalmol 2009;93(7):906-13.

 

Fine HF, Baffi J, Reed GF, et al. Aqueous humor and plasma vascular endothelial growth factor in uveitis-associated cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2001;132(5):794–6.

 

Garweg JG, Becker M, Lommatzsch A, et al. Update on vitrectomy for pediatric uveitis. Klin Monbl Augenheilkd 2007;224(6):538-42.

 

Gulati N, Forooghian F, Lieberman R, et al Vascular endothelial growth factor inhibition in uveitis: a systematic review. Br J Ophthalmol 2011;95(2):162-5.

 

Gutfleisch M, Spital G, Mingels A, et al. Pars plana vitrectomy with intravitreal triamcinolone: effect on uveitic cystoid macular oedema and treatment limitations. Br J Ophthalmol 2007;91(3):345-8.

 

Lardenoye CW, van Kooij B, Rothova A. Impact of macular edema on visual acuity in uveitis. Ophthalmology 2006;113(6):1446-9.

 

Lin P, Loh AR, Margolis TP, et al. Cigarette smoking as a risk factor for uveitis. Ophthalmology 2010;117(3):585-90.

 

Ossewaarde-van Norel A, Rothova A. Clinical review: Update on treatment of inflammatory macular edema. Ocul Immunol Inflamm 2011;19(1):75-83.

 

Schaal S, Tezel TH, Kaplan HJ. Surgical Intervention in Refractory CME—Role of Posterior Hyaloid Separation and Internal Limiting Membrane Peeling. Ocul Immunol Inflamm 2008;16(5):209-10.

 

Thorne JE, Daniel E, Jabs DA, et al. Smoking as a risk factor for cystoid macular edema complicating intermediate uveitis. Am J Ophthalmol 2008;145(5):841-6.

 

Tranos P, Scott R, Zambarajki H, et al. The effect of pars plana vitrectomy on cystoid macular oedema associated with chronic uveitis: a randomised, controlled pilot study. Br J Ophthalmol 2006;90(9):1107–10.

 

Van Kooij B, Probst K, Fijnheer R, et al. Risk factors for cystoid macular oedema in patients with uveitis. Eye 2008;22(2):256-60.