Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn uveitis. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij(en) voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon elk punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Implementatietermijnen

Direct in te voeren aanbevelingen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per januari 2016 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Aanbevelingen in te voeren binnen drie jaar

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per januari 2018 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen:

Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NOG, NIV, NVK)

bekend maken van de richtlijn onder de leden;
publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen;
ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen;
ontwikkelen van patiënteninformatie/keuzehulpen;
controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie;
gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen;
het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden;
aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden;
afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Er worden geen grote problemen verwacht ten aanzien van de financiering van uveitis zorg. Op dit punt is er geen directe actie van de zorgverzekeraars vereist. De zorgverzekeraars zouden de richtlijn wel moeten gebruiken voor de inkoop van zorg, waarbij rekening gehouden moet worden met de invoeringstermijn van de aanbevelingen. Voor de Inspectie (IGZ) is het van belang dat zij kennis neemt van de aanbevelingen en bijbehorende invoeringstermijn.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de richtlijnendatabase. Daarbij opnemen: dit implementatieplan, indicatoren, kennislacunes.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn indicatoren ontwikkeld. Zie Indicatoren onder aanverwant.

Tabel Implementatieplan per aanbeveling

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
DIAGNOSTIEK
Denk aan uveitis in de differentiaaldiagnose bij patiënten die zich presenteren met een pijnlijk rood oog en/of klachten van floaters en/of visusdaling. Als van uveitis sprake is, onderzoek dan beide ogen van de patiënt volledig.	<1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, met name in periferie	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen, met name in periferie	Professionals/wv
Classificeer uveitis naar lokalisatie op basis van de SUN-classificatie en zo mogelijk naar oorzaak. Indien de classificatie naar oorzaak niet mogelijk is, maak dan een differentiaaldiagnose.	<1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, met name in periferie	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen, met name in periferie	Professionals/wv
Neem bij iedere patiënt met uveitis een tractus anamnese af. Hiervoor kan een vragenlijst gebruikt worden (zie voorbeeld in Addendum bij de module 'Aanvullende onderzoeken diagnostiek uveitis'). Laat de vragenlijst eventueel door de patiënt zelf invullen.	<1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, met name in periferie	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen, met name in periferie	Professionals/wv
Zet uveitis screening in bij alle patiënten met uveitis, met uitzondering van patiënten in de eerste episode van milde uveitis anterior die binnen zes weken reageert op lokale therapie.	<1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, met name in periferie	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen, met name in periferie	Professionals/wv
Volg bij de screening de anatomische classificatie van uveitis (SUN) en breid de screening bij de individuele patiënt uit op geleide van het klinisch beeld en de bevindingen.	<1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, met name in periferie	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen, met name in periferie	Professionals/wv
De volgende aanvullende onderzoeken zijn geïndiceerd: verricht een OCT-scan bij patiënten met uveitis met verdenking op macula-oedeem; verricht eventueel een FAG voor diagnostiek en het monitoren van de therapie bij betrokkenheid van het achterste segment; overweeg het verrichten van een ICG bij vermoeden van choroidale betrokkenheid; verricht een diagnostische VOK-punctie bij alle immuungecompromitteerde patiënten met uveitis door onbekend oorzaak; overweeg een diagnostische VOK-punctie bij patiënten met uveitis die niet reageren op de standaardtherapie of bij verdenking op infectieuze uveitis; verricht een diagnostische vitrectomie bij patiënten met uveitis met verdenking van een maskeradesyndroom. Deze patiënten dienen bij voorkeur niet met systemische corticosteroïden behandeld worden ten tijde van of kort voorafgaand aan de operatie.	<1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, tijdig doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Behandel in principe macula-oedeem (CME), ook bij patiënten met een goede visus.
Indien de adequate diagnostische procedures niet (tijdig) in het eigen centrum kunnen plaatsvinden, verwijs patiënten dan met spoed door naar een tertiair centrum of naar een specialist bekend met uveitisproblematiek. Vermeld bij doorverwijzing altijd het klinisch beeld bij de eerste episode en de uitslagen van de verrichte diagnostiek.	<1 jaar	Geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, tijdig doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek	Geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Verwijs patiënten met zeer ernstige en/of visusbedreigende uveitis zo snel mogelijk (bij voorkeur dezelfde dag nog) door naar een tertiair centrum. Verwijs patiënten door naar een tertiair centrum voor diagnostiek indien de mogelijkheden tot adequate diagnostiek in het eigen centrum ontbreken (met name bij verdenking van infectieuze uveitis en bij verdenking van een maskeradesyndroom). Verwijs een immuungecompromitteerde patiënt met uveitis door naar een expert in de diagnostiek en behandeling van uveitis. Verwijs patiënten door naar een andere specialist voor medebehandeling indien langdurige systemische immunosuppressieve therapie nodig is. Verwijs kinderen met uveitis met onbekende oorzaak door naar een (bij voorkeur tertiair centrum met een) multidisciplinair team van oogarts, kinderarts en/of immunoloog, internist of reumatoloog met expertise op het gebied van immunologische aandoeningen voor nadere analyse van systemische oorzaken en, indien relevant, voor medebehandeling (zie verder in de module 'Behandeling uveitis bij kinderen'). Voor alle verwijzingen geldt: vermeld de differentiële diagnose gebaseerd op het klinisch beeld en de uitslagen van het screeningonderzoek.	< 1 jaar	geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, tijdig doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
TOPICALE BEHANDELING
Volg het gangbare en op best practice gebaseerde beleid bij de behandeling van uveitis anterior (zie Addendum bij de module 'Chirurgische ingrepen bij uveitis').	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen, met name in periferie	Professionals/wv
CORTICOSTEROID IMPLANTATEN
Maak een afweging tussen het verwachte voordeel en de hoge risico’s op cataract, glaucoom en endophthalmitis indien het plaatsen van een corticosteroïd implantaat overwogen wordt. Sluit infectieuze oorzaken van uveitis uit voordat het plaatsen van een corticosteroïdimplantaat overwogen wordt. Overweeg een corticosteroïdimplantaat als er sprake is van: niet-infectieuze uveitis intolerantie voor immunosuppressiva unilaterale of asymmetrische uveitis therapieresistente uveitis en/of CME onmogelijkheid tot behandelen met subconjunctivale corticosteroïdinjecties (uitgebreide verklevingen) hypotonie of als adjuvant bij immunosuppressiva Monitor de patiënt met een corticosteroïdimplantaat op glaucoom en cataract.	< 1 jaar	Toename kosten. Implantaten worden vooralsnog niet vergoed.	Tijdig en adequate behandeling	kosten	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum. Registratie van corticosteroidimplantaten voor uveitis.	Professionals/wv
SYSTEMISCHE BEHANDELING
*Infectieuze uveitis*
Behandel actieve toxoplasmose chorioretinitis bij niet-zwangere patienten, niet-immungecompromitteerde patienten en patienten die niet sikkelcel positief zijn, indien er sprake is van: - lesies binnen of op de vaatboog; - juxtapapillaire lesies; (visueel storende) vitritis.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	Geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum.	Professionals/wv
Houd bij behandeling van actieve toxoplasmose chorioretinitis het volgende doseringsadvies aan. Doseringsadvies antimicrobiële combinaties, vier weken te continueren: Pyrimethamine eerste dag 100 mg, dan 50 mg/dag (bij patiënten onder 70 kg kan overwogen worden de dosering te halveren) Azithromycine 250 mg/dag Folinezuur 15 mg/dag (bescherming tegen leuko- en thrombocytopenie als gevolg van pyrimethamine) Trimethoprim / Sulfamethoxazol 800/160mg 1dd Als monotherapie of in combinatie met pyrimethamine/folinezuur (zie punt 1) Clindamycine 600mg 3dd Als monotherapie of in combinatie met pyrimethamine/folinezuur (zie punt 1) Bij overgevoeligheid voor azithromycine: Pyrimethamine eerste dag 100 mg, dan 50 mg/dag Sulfadiazine eerste 2 dagen 2g/dag, dan 500mg/6dd of 1g 4dd Folinezuur 15 mg/dag Start, bij matige tot ernstige vitritis, na 48 uur met prednison 40 mg/dag en bouw dit geleidelijk af vanaf dag 10 (liefst in vier weken tot 0).	< 1 jaar	Geen	Tijdige en adequate herkenning symptomen en inzetten diagnostiek, tijdig doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek.	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Overweeg intravitreale behandeling met clindamycine (1,5 mg in 0,1 ml) in combinatie met dexamethason (400 microgram in 0,1 ml) als alternatief wanneer systemische medicatie niet verdragen wordt.	< 1 jaar	geen	Profylactische behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Overweeg profylactische behandeling met de combinatie trimethoprim/ sulfamethoxazol (800/160 mg per twee dagen) indien er binnen vijf jaar ≥2 recidieven optreden of bij monoculi met centrale toxoplasmoselittekens in het goede oog.	< 1 jaar	Geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Behandel acute retinale necrose initieel met: - bij voorkeur: intraveneuze aciclovir (10 mg/kg iedere 8 uur) gedurende minimaal tien dagen. Afhankelijk van de ernst en klinische respons kan deze periode verlengd worden; - als alternatief: orale valaciclovir (3 dd 1000 mg) voor 14 dagen of valganciclovir (2 dd 900 mg) voor 21 dagen; - aanvullende intravitreale therapie: - ganciclovir (2 tot 4 mg/0,1 ml; bij ARN initieel 2mg/ml, bij CMV 4mg/ml); - of, foscarnet (2 tot 4 mg / 0,1 ml); 1e keus bij verdenking aciclovir resistentie; - injectie elke drie tot vier dagen tot klinische remissie is bereikt. - aanvullende steroïdbehandeling (zie Addendum bij de module 'Systemische behandeling van infectieuze en niet-infectieuze uveitis'); bij occlusieve vasculitis: overweeg het toevoegen van ascal (1 dd 80 of 100 mg).	< 1 jaar	Geen	Tijdig en adequate behandeling.	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Behandel acute retinale necrose op langere termijn met: - onderhoudsbehandeling (ter preventie van aantasting van het contralaterale oog): - Valaciclovir (3 dd 500 mg) of valganciclovir (2 dd 450 mg, met name bij CMV) of aciclovir (5 dd 400 mg) voor tenminste drie maanden. Controleer bij aanvang van de antivirale medicatie en tijdens gebruik de nierfunctie.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling.	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
*Niet-infectieuze uveitis*
Sluit vaak voorkomende infectieuze oorzaken zo volledig mogelijk uit alvorens systemische behandeling te starten. Indien systemische behandeling gestart wordt, zijn corticosteroïden de eerste keuze. Indien de ontstekingsactiviteit na afbouwen van de prednison in drie maanden naar een dosering minder of gelijk aan 7,5mg per dag, onvoldoende onder controle is gebracht, wordt aanvullende corticosteroïd-sparende therapie geadviseerd. Als de inschatting is dat de uveitis langdurige therapie behoeft, kan overwogen worden direct te starten met aanvullende corticosteroïd-sparende medicatie. Start corticosteroïd-sparende therapie bij voorkeur met MTX of MMF/Cellcept (op basis van effectiviteit en bijwerkingen). Als alternatief kunnen ciclosporine en azathioprine gegeven worden. Gebruik bij voorkeur geen chloorambucil of cyclofosfamide gezien de bijwerkingen en een verhoogd risico op eventuele opportunistische infecties. Overweeg deze therapie alleen bij non-responders met een ernstige visusbedreigende uveitis. Tijdens zwangerschap(swens) en lactatie kunnen corticosteroïden in principe gegeven worden, bij voorkeur in zo laag mogelijke dosering. Indien een corticosteroïd-sparend middel noodzakelijk is, is azathioprine of ciclosporine een optie. De overige middelen zijn gecontra-indiceerd. Voorafgaand aan de start van systemische medicatie en tijdens de behandeling dienen op gezette tijden de aangewezen controles plaats te vinden, in nauw protocollair overleg met een immunoloog, internist, longarts of reumatoloog met expertise op dit gebied.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate diagnostiek om juiste behandeling te starten.	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
De eerste keuze voor systemische therapie in de behandeling van scleritis bestaat uit NSAID’s (in combinatie met een maagbeschermer). Doseringsadviezen: - Naproxen 250 tot 500 mg, 2dd; - Ibuprofen 300 tot 600 mg, 2 tot 3 dd; - Indometacine 25 tot 50 mg, 2 tot 3 dd. Dit kan, al dan niet, gegeven worden in combinatie met topicale therapie met NSAID’sof corticosteroïden, waarbij de keuze afhankelijk is van de ernst en lokalisatie van de scleritis. Eventueel kan overwogen worden tacrolimus- of ciclosporine oogzalf als alternatief te overwegen voor topicale therapie. Overweeg, indien dit onvoldoende verbetering geeft binnen 6 weken, over te schakelen naar orale corticosteroïden.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
De eerste keuze voor corticosteroïd-sparende medicatie is methotrexaat (dosering 10 tot 25 mg/week oraal of subcutaan, in combinatie met foliumzuur 5 mg). Als alternatief kunnen ciclosporine of MMF gegeven worden.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Overweeg een subconjunctivale of sub-tenon triamcinolon acetonide injectie te plaatsen bij patiënten met niet-infectieuze, non-necrotiserende, anterieure scleritis, die niet reageren op of intolerant zijn voor topicale therapie dan wel systemische NSAID’s en die niet in aanmerking komen voor systemische steroïden of steroïdsparende therapie.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Overweeg, in samenspraak met internist-immunoloog of reumatoloog, rituximab of monoklonale TNF-a-remmers te geven bij patiënten met therapieresistente scleritis (i.e. onvoldoende verbetering van ziekte-activiteit bij combinatietherapie van orale prednison >10 mg/dag met tenminste een corticosteroïd-sparend middel) als alternatief voor alkylerende middelen als cyclofosfamide en chloorambucil.	< 1 jaar	Toename kosten. Rituximab wordt niet vergoed.	Tijdig en adequate behandeling	Kosten	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum. Add on vergoeding Rituximab regelen.	Professionals/wv
CHIRURGISCHE INGREPEN
Overweeg pars plana vitrectomie indien er sprake is van therapieresistente glasvochttroebelingen of macula-oedeem. Voorwaarde hierbij is dat de uveitis niet actief is (dat wil zeggen voorsegment activiteit minder dan een spoor cellen in de voorste oogkamer en geen uitgebreide retinale vasculitis).	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Overweeg pars plana vitrectomie met siliconenolie bij patiënten met uveitis geassocieerde oculaire hypotonie om het oog te behouden.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Profylactische vitrectomie bij patiënten met zone 3 acute retina necrose wordt niet geadviseerd.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
UVEITIS BIJ KINDEREN
- screen alle kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) volgens de richtlijnen van de American Academy of Pediatrics; - intensiveer de screening na het stoppen van systemische immunosuppressiva, naar elke drie maanden gedurende een jaar; - screen kinderen met JIA tot de leeftijd van minimaal 18 jaar en bij een laat debuut in ieder geval tot zeven jaar na het ontstaan van de artritis; - laat de eerste screening door de oogarts zo snel mogelijk plaatsvinden, maar uiterlijk binnen vier weken na het vaststellen van de artritis; indien bij een kind uveitis wordt vastgesteld, verricht dan een volledig oogheelkundig onderzoek bestaande uit visus, oogdruk, spleetlamponderzoek en fundoscopie, inclusief orthoptisch onderzoek en (auto)refractie in cycloplegie.	< 1 jaar	geen	Adequate screening bij risico op ernstige oogaandoening	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Verwijs kinderen met uveitis door naar een (bij voorkeur tertiair centrum met een) multidisciplinair team van oogarts, kinderarts / reumatoloog met expertise op het gebied van immunologische aandoeningen.	< 1 jaar	Geen	Tijdig en adequate diagnostiek om juiste behandeling te starten	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Behandel uveitis bij kinderen met juveniele idiopathische artritis (JIA) in eerste instantie met topicale corticosteroïden en kortwerkende mydriatica (tropicamide en fenylefrine 2,5%). Streef hierbij naar gehele remissie (dat wil zeggen geen cellen in voorste oogkamer, echter opalescentie [Tyndall] mag wel). Hiervoor is meestal langdurige onderhoudsbehandeling nodig.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate diagnostiek om juiste behandeling te starten	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Verwijs kinderen met ernstige uveitis met spoed door naar bij voorkeur een tertiair centrum met een multidisciplinair team van oogarts met kennis van uveitis en kinderreumatoloog. Met ernstige uveitis wordt bedoeld als er sprake is van hypotonie, cystoïd macula oedeem, 4+ cellen of meer in de voorste oogkamer, papillitis, eventueel bij synechieën posterior en cataract bij presentatie. Indien er sprake is van uveitis, gelden de volgende adviezen: - systemische immunosuppressiva is geïndiceerd indien er na drie maanden: - sprake is van meer dan1+ cellen in de voorste oogkamer; - meer dan drie druppels prednisolon (10 mg/ml per dag) nodig zijn voor remissie of; - er oogheelkundige complicaties zijn zoals oogdrukverhoging. Hierbij is methotrexaat 10-15 mg/ m² per week (oraal of subcutaan) het eerste middel van keus. geadviseerd wordt om systemische medicatie pas af te bouwen of te stoppen als de uveitis twee jaar in remissie is.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate diagnostiek om juiste behandeling te starten	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Voeg een TNF-α-remmer toe, indien met systemische immunosuppressiva geen remissie wordt bereikt: - na vier maanden en bij 3+ cellen of meer in de voorste oogkamer; - na zes maanden en bij 2+ of meer cellen in de voorste oogkamer of; - bij oogheelkundige complicaties.	< 1 jaar	kosten	Tijdig en adequate behandeling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv
Wees terughoudend met het parabulbair toedienen van glucocorticoïd-injecties vanwege het verhoogde risico op secundair cataract en glaucoom; Verwijs naar een specialistisch centrum voor uveitis bij cataract en ernstige oncontroleerbare complicaties (zoals verhoogde oogdruk, hypotonie of cystoid macula-oedeem dat niet verbetert door therapie). Controleer de oogdruk en de papil zeer regelmatig.	< 1 jaar	geen	Tijdig en adequate behandeling / Monitoring op complicaties	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen in periferie en tertiair centrum	Professionals/wv

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.