Stroomschema's en tabellen voor diagnose en behandeling

A. Leeftijd 0-4 jaar
1. defecatiefrequentie £ 2 per week
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk

3. ophouden van ontlasting

4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie

5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet

6. grote fecale massa in abdomen of rectum

B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar *

1. defecatiefrequentie £ 2 per week
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week

3. ophouden van ontlasting
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie

5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt

6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum

* Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria:

Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:

1. Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal 25% van de tijd:

a. Symptomen verbeteren na defecatie

b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie

c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting

2. Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.

organische oorzaak:

Anamnese: meconiumlozing > 48 uur na de geboorte, bloederige diarree, vermoeidheid, koorts, gallig braken, eczeem

Lichamelijk onderzoek: failure to thrive, koorts, forse distensie abdomen, peri-anale fistel, abnormale anus, afwezige anusreflex, verminderde kracht/tonus/ reflexen benen, pluk haar op wervelkolom, sacrale dimple (indeuking), spina (eventueel scheve bilnaad).

seksueel misbruik:

Anamnese: smeren met ontlasting,

Lichamelijk onderzoek: extreme angst voor anale inspectie/ rectaal toucher, littekens anus, fissuren, hematomen.

Vocht

Er wordt geadviseerd om in de behandeling bij kinderen met obstipatie geen extra vocht te adviseren. De dagelijkse vochtbehoefte is afhankelijk van vele factoren zoals bijvoorbeeld leeftijd en gewicht. Bij bepaalde omstandigheden zoals braken, diarree, veel transpireren of koorts, is de vochtbehoefte groter. Een gezonde zuigeling heeft dagelijks ongeveer 150 ml per kilo lichaamsgewicht aan vocht nodig. Vanaf 10 kilo lichaamsgewicht heeft een gezond kind 1000 tot 1500 ml vocht per dag nodig. Elke arts dient voor elk kind een inschatting van de vochtbehoefte te geven tijdens de behandeling van obstipatie.

Vezels

Een normale vezelinname wordt geadviseerd aan elk kind met of zonder obstipatie. Voedingsvezels zitten in plantaardige voedingsmiddelen, zoals graanproducten, zaden, bonen, erwten, groenten en fruit. Het menselijk lichaam kan de verbindingen in vezelmoleculen niet afbreken, zodat slechts een relatief kleine hoeveelheid vezels wordt verteerd of gemetaboliseerd in de maag of darmen. Daardoor komt het overgrote deel in het colon terecht. Omdat vezels water vasthouden, wordt de ontlasting zachter en vergemakkelijken ze de defecatie (bij een normale vezelinname). De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid vezels per kind bereken je door bij de leeftijd van het kind 5 op te tellen. Indien 10 jaar, is de aanbevolen hoeveelheid vezelinname 10 + 5 = 15 gram. Voor volwassenen is de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid 25 à 30 g gram.

Koemelkvrij dieet

Een koemelkvrij dieet gedurende 2-4 weken kan overwogen worden bij een jong kind

met therapieresistente obstipatie.

Beweging
Bewegen is goed voor de algemene conditie. Het bevordert ook de darmperistaltiek en kan dus zo de defecatie gunstig beїnvloeden. Een normaal bewegingspatroon (= dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit*) dient aan elk kind met of zonder ziekte aanbevolen dient te worden.

* Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)
Jeugd (< 18 jaar) dagelijks een uur matig intensieve lichamelijke activiteit, waarbij de activiteiten minimaal 2x per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke fitheid (kracht, lenigheid en coördinatie). Bron: ministerie van VWS, Nationaal Actieplan Sport en Bewegen (NASB)

Eerste keus

Kinderen 0- 18 jaar: Polyethyleenglycol (PEG)
Dit geldt zowel initieel als in de onderhoudsfase.

Oraal vs rectaal

Orale laxantia hebben voorkeur daar deze minder belastend voor het kind zijn. Bij fecale impactie* of indien ondanks initiële of optimale onderhoudstherapie gedurende 3 dagen niet gepoept is, kan een klysma overwogen worden:

• Microlax (natriumlaurylsulfoacetaat, natriumcitraat en sorbitol): werkt na 5-15 min;
  • Dosering:
    • 1-12 mnd: ½ klysma (=2,5ml)
    • > 1 jr: 1 klysma (=5 ml)

• Colex (natriumfosfaat) **: werkt na 2-3 min;
  • Dosering: > 1 jr.: 2,5 ml/kg/keer, max. 133 ml/keer

• Norgalax (docusinezuur) 12 mg/ml 10 ml: werkt binnen 5-10 min;
  • Dosering:
    • 1-6 jr.: 30 mg
    • 6-12 jr.: 50 mg
    • > 12 jr.: 120 mg (= 1 klysma) eenmalig

* = Harde massa palpabel in de onderbuik bij lichamelijk onderzoek, een uitgezet rectum gevuld met een grote hoeveelheid ontlasting bij rectaal toucher.

** NOOIT een Colex klysma bij verdenking op de Ziekte van Hirschsprung. Het bevat namelijk fosfaat wat tot hoge fosfaatspiegels kan leiden bij deze patiëntengroep.

Indien kinderen gedurende 3 dagen niet defeceren, ondanks optimale onderhoudstherapie, is de toevoeging van bisacodyl 5 mg oraal 1x daags soms zeer effectief. In de dagelijkse praktijk wordt bisacodyl als onderhoudsdosering aan kinderen vanaf 3 jaar, om de dag gedurende langere tijd gegeven.

Er zijn kinderen met of zonder een verstandelijke beperking die nooit spontane defecatie hebben ondanks het gebruik van goed ingestelde laxantia. Er kan dan gekozen worden voor standaard (bijvoorbeeld 3 maal per week) klysmeren of bisacodyl. Bij onvoldoende resultaat kan men starten met rectaal spoelen.

Doseringen

Voor de verschillende onderhoudsdoseringen verwijzen we naar het medicatie-overzicht (tabel 2) in de module ‘Medicamenteuze behandeling obstipatie kind’ van deze richtlijn of naar het landelijk kinderformularium (www.kinderformularium.nl)

Polyethyleenglycol (PEG) is als initiële behandeling het meest effectief in een dosis van 1 tot 1,5 gram/kg/dag bij kinderen met fecale impactie.