Algemene inleiding

Achtergrond

 

Obstipatie is de meest voorkomende gastro-intestinale aandoening op de kinderleeftijd. Geschat wordt dat tenminste 100.000 kinderen in Nederland functionele obstipatie of solitaire fecale incontinentie hebben. Kinderen met functionele obstipatie kenmerken zich door een vaak pijnlijke harde en infrequente defecatie (< 3x / week) vaak in combinatie met fecale incontinentie (onvrijwillig verlies van ontlasting) en buikpijn. Kinderen met solitaire fecale incontinentie, het onvrijwillig verliezen van ontlasting in het ondergoed na de leeftijd van 4 jaar, hebben alleen fecale incontinentie en geen andere symptomen van obstipatie. Dit is een aparte entiteit. Wij beperken ons in deze richtlijn tot kinderen met functionele obstipatie.

Een systematische review toonde een prevalentie van obstipatie op de kinderleeftijd variërend van 0.7% tot 29.6% in Westerse en niet-Westerse landen.¹Amerikaans onderzoek toonde aan dat 3% van alle kinderen die naar een kinderarts wordt verwezen obstipatie heeft.² Dit percentage neemt toe tot 25% bij alle kinderen verwezen naar een kinderarts maag-darm-leverziekten (MDL). Bij kinderen met cerebrale parese (= cerebral palsy) of autisme wordt obstipatie gerapporteerd tussen 26% en 74%. Daarnaast heeft 32% van de extreme dysmaturen (< 750 g) obstipatie.³

Obstipatie leidt veelvuldig tot potentieel invaliderende gevolgen, zoals buikpijn en frequent schoolverzuim en soms zelfs tot sociaal isolement en depressiviteit, en tot hoge kosten. Deze potentieel ernstige gevolgen maken een optimale en snelle aanpak van het probleem noodzakelijk. Desondanks is de kennis over de oorzaak en behandeling van obstipatie bij kinderen in zowel de eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg beperkt. Dit heeft tot gevolg dat er grote variatie bestaat in het beleid met betrekking tot diagnostiek, behandeling en follow-up van kinderen met obstipatie tussen de verschillende behandelaren in de

eerste-, tweede-, en derdelijnsgezondheidszorg.

Een enquête onder Nederlandse kinderartsen uit academische en algemene ziekenhuizen liet zien dat er vanuit deze beroepsgroep een grote behoefte bestaat aan een evidence-based richtlijn over obstipatie.⁴ Daarnaast gaf het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) een hoge prioriteit aan het ontwikkelen van een richtlijn over obstipatie bij kinderen.

 

Definities, Rome III-criteria, fysiologie, pathofysiologie, symptomen

 

Definities

Van functionele obstipatie is sprake wanneer er geen organische oorzaak aan obstipatie ten grondslag ligt. Wanneer wij in deze richtlijn over obstipatie spreken, dan wordt er functionele obstipatie bedoeld. Obstipatie ten gevolge van een organische oorzaak, zoals bijvoorbeeld de ziekte van Hirschsprung, valt buiten het bestek van deze richtlijn. Wel zal in deze richtlijn aan de orde komen bij welk symptoomcomplex men aan welke organische oorzaken moet denken en kinderen moet doorverwijzen. Fecale incontinentie is het onvrijwillig verlies van ontlasting dat vaak voorkomt bij obstipatie. Regelmatig worden de termen encopresis (copros is het Griekse woord voor poep) en soiling (to soil betekent in het Engels vies maken) gebruikt om het verlies van een grotere hoeveelheid cq kleinere hoeveelheid ontlasting aan te geven. In de praktijk is het echter lastig voor ouders om tussen deze twee entiteiten onderscheid te maken. Bovendien bestaat er in de internationale literatuur verwarring betreffende de betekenis van deze twee begrippen. In de Verenigde Staten wordt encopresis vaak beschouwd als een psychiatrische entiteit welke het gevolg is van een stoornis in de agressieregulatie, terwijl hetzelfde begrip in Europa en Australië vaak beschouwd wordt als het gevolg van obstipatie. Experts op het gebied van de maag-darm-leverziekten bij kinderen zijn overeengekomen om de termen encopresis en soiling te verlaten en slechts van fecale incontinentie te spreken.

Door sommigen wordt soms de term occulte obstipatie gebruikt. Bij deze groep kinderen staat buikpijn op de voorgrond en wordt de diagnose obstipatie op basis van een buikoverzichtsfoto gesteld.⁶ In die gevallen wordt door verschillende centra geadviseerd om met orale laxantia te starten. Er zijn echter geen gerandomiseerde studies verricht of deze wijze van diagnostiek en behandeling gerechtvaardigd is. Daarnaast wordt er soms gesproken over borstvoedingsobstipatie. Het mechanisme waar deze “fysiologische” vorm van obstipatie aan ten grondslag ligt is onbekend. Deze zuigelingen defeceren eens in de 10 dagen, maar hebben geen enkele andere klacht van obstipatie. Behandeling is dan ook niet nodig. Tijdens of na het staken van de borstvoeding treedt spontane verhoging op van de defecatiefrequentie. De borstvoeding behoeft vanwege deze infrequente defecatie zeker niet gestaakt te worden. Infant dyschezia (zie de module ‘Definitie van functionele obstipatie’) is een vorm van obstipatie welke tussen de leeftijd van 0 en 6 maanden kortdurend aanwezig is en spontaan na enkele weken verdwijnt. Het betreft gezonde kinderen die tenminste 10 minuten persen en huilen voorafgaand aan de defecatie.⁷ Deze aandoening behoeft in principe geen behandeling. Bij solitaire fecale incontinentie, het onvrijwillig verliezen van ontlasting in het ondergoed na de leeftijd van 4 jaar hebben kinderen geen symptomen van obstipatie.

 

Definitie Rome criteria

De diagnose obstipatie is een klinische diagnose. Echter, in de literatuur worden verschillende soorten definities gebruikt, waardoor de resultaten van deze studies vaak moeilijk met elkaar vergeleken kunnen worden en de toepasbaarheid bij kinderen die niet voldoen aan deze definitie van obstipatie onbekend is. Derhalve is het van groot belang te komen tot uniforme definities. In 1999 werd door experts op het gebied van maag-darm-leverziekten bij kinderen de eerste internationale consensus bereikt over de definitie van obstipatie bij kinderen op basis van klinische ervaring en een literatuurstudie: Rome II-criteria.⁸ Vervolgens werd de definitie voor obstipatie op de kinderleeftijd in 2004 in Parijs gereviseerd. Deze revisie werd vervolgens in 2006 door de Rome commissie geaccepteerd en in de nieuwe Rome-III criteria opgenomen. In vergelijking met de Rome-II criteria werd de duur van symptomen verkort van 3 naar 2 maanden en een aantal belangrijke symptomen van obstipatie werden aan de bestaande definitie toegevoegd: de Rome III-criteria.^7,9 De duur van symptomen werd verkort omdat er aanwijzingen zijn dat de kans op een succesvolle behandeling significant toeneemt wanneer een zuigeling / kind met obstipatie binnen 3 maanden na het stellen van de diagnose adequaat met laxantia behandeld wordt.^10,11 Tevens werden in vergelijking met de Rome-II criteria het symptoom fecale incontinentie en het vinden van een grote fecale massa in abdomen en rectum aan de vernieuwde criteria van obstipatie toegevoegd. In deze Richtlijn wordt het tijdscriterium niet gehanteerd (zie de module ‘Definitie van functionele obstipatie’ voor argumentatie) en zijn de aangepaste criteria als volgt:

 

Rome III-criteria

Kinderen hebben obstipatie wanneer ze voldoen aan 2 of meer van de volgende criteria:

A. Leeftijd 0-4 jaar

1. defecatiefrequentie £ 2 per week
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week indien zindelijk
3. ophouden van ontlasting
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie
5. grote hoeveelheid ontlasting in luier/ toilet
6. grote fecale massa in abdomen of rectum

B. Ontwikkelingsleeftijd vanaf 4 jaar *
1. defecatiefrequentie £ 2 per week
2. fecale incontinentie ≥ 1 episode per week
3. ophouden van ontlasting
4. pijnlijke of harde, keutelige defecatie
5. grote hoeveelheid ontlasting die het toilet verstopt
6. grote fecale massa palpabel in abdomen of rectum

* Mogen niet voldoen aan IBS (Irritable Bowel Syndrome)-criteria:

 

Minimaal 2 maanden klachten van alle volgende symptomen:

1.      Abdominale discomfort of pijn samen met ≥ 2 van de volgende symptomen gedurende minimaal 25% van de tijd:

a. Symptomen verbeteren na defecatie

b. Start symptomen gaat samen met verandering in defecatiefrequentie

c. Start symptomen gaat samen met verandering in vorm van de ontlasting

2.      Geen aanwijzingen voor inflammatoire, anatomische, metabole, of neoplastische ziekten die de symptomen verklaren.

 

Een nadeel van de Rome III-criteria is dat het uiteindelijke effect van het opstellen van deze criteria op de prognose en behandeling van functionele obstipatie ten tijde van het verschijnen van de richtlijn nog onderzocht moest worden. Ook dient onderzocht te worden of deze criteria toepasbaar zijn voor de verschillende patiëntengroepen zoals bijvoorbeeld pre- en dysmaturen en kinderen met een verstandelijk beperking.

 

Overige symptomen

De meeste kinderen met obstipatie hebben een verminderde defecatiefrequentie eventueel in combinatie met fecale incontinentie, productie van een grote hoeveelheid feces eens in de 7-10 dagen, harde feces, ophoudgedrag en pijnlijke defecatie. Tabel 1 geeft de meest voorkomende klinische presentaties weer van obstipatie. Tabel 12 geeft de verschillen in klinische presentatie weer van obstipatie bij jonge kinderen en adolescenten.¹²

Tabel 1: Klinische presentatie van obstipatie:

Symptoom	Percentage (%)
Fecale incontinentie	75–90
Defecatiefrequentie <3/week	75
Grote hoeveelheid feces	75
Persen tijdens defecatie	35
Pijnlijke defecatie	50–80
Benen kruisen/aanspannen	35–45
Buikpijn	10–70
Opgezette buik	20–40
Anorexia	10–25
Overgeven	10
Slechte eetlust	25
Urine- incontinentie/urineweginfectie	30
‘‘Psychologische problemen’’	20
Bevindingen bij lichamelijk onderzoek
Abdominale feces massa	30–50
Anale prolaps	3
Fissuren/hemorrhoїden	5–25
Rectale fecale impactie	40-100

 

Tabel 2: Verschillen in klinische presentatie jonge kinderen vs adolescenten:

Symptoom	Jonge kinderen	Adolescenten
Komt vaker voor bij	Jongens	Meisjes
Eerste presentatie	Overgang van borst- naar flesvoeding, tijdens toilet-training, begin met school	Adolescentie
Fissuren	Regelmatig	Zelden
Bloedverlies	Regelmatig	Zelden
Defecatiegedrag	Ophouden	Persen
Fecale incontinentie	Vaak	Minder frequent
Urine-incontinentie	Vaak	Minder frequent
Rectale fecale impactie	Vaak	Minder frequent

 

Fysiologie
De normale anorectale functie is afhankelijk van een complex samenspel tussen het autonome en somatische zenuwstelsel, de bekkenbodemspieren, en de interne- en externe anale sfincters. Normale defecatie is een proces dat in gang gezet wordt door één of meer “high amplitude propagated contractions” (HAPC’s) die leiden tot vulling van het rectum en reflectoire relaxatie van de interne anale sfincter. Deze relaxatie van de interne anale sfincter is beter bekend als de recto-anale inhibitie reflex (RAIR). Rectumvulling en contact van feces met receptoren in het proximale deel van het anale kanaal leiden tot het gevoel van aandrang. Wanneer men wil defeceren, vindt er relaxatie plaats van de musculus puborectalis en musculus levator ani. Door te persen wordt de intra-abdominale druk verhoogd waardoor ontlasting naar buiten wordt gedreven. Als men nog niet wil defeceren, vindt er contractie plaats van de externe anale sfincter en de bekkenbodem totdat het rectum zich heeft aangepast aan het toegenomen rectale volume.

Veel kinderen worden zindelijk voor ontlasting rond de leeftijd van 18 maanden, maar de leeftijd waarop volledige zindelijkheid wordt verworven is wisselend. Rond de leeftijd van 3 jaar is 98% van de kinderen zindelijk voor zowel de urine en de ontlasting.¹³ Tabel 3 geeft de normale defecatiefrequentie (def. freq.) per leeftijd weer.¹⁴

 

Tabel 3: Defecatiefrequentie per leeftijd

Leeftijd	Def.freq. p/week (mean ± 2sd)	Def.freq. p/dag (mean)
0-3 maanden:
-Borstvoeding	5-40	2,9
-Kunstvoeding	5-28	2,0
6-12 maanden	5-28	1,8
1-3 jaar	4-21	1,4
> 3 jaar	3-14	1,0

Pathofysiologie
De pathofysiologie van obstipatie is multifactorieel. Defecatieproblemen kunnen optreden door abnormale functie van de verschillende betrokken systemen zoals het colon, de bekkenbodemspieren, het rectum, het sfinctercomplex en de wil van het kind.

Op de zuigelingenleeftijd veroorzaakt de overgang van borst- naar flesvoeding nog al eens voor tijdelijke defecatieproblemen die uiteindelijk tot obstipatie kunnen leiden. Het bewust of onbewust “tegenhouden” van ontlasting lijkt de belangrijkste oorzaak van het ontwikkelen en in stand houden van obstipatie op de kinderleeftijd.³ Als een kind niet wil defeceren spant het de externe anale sfincter en wordt feces hogerop in het rectum geduwd, waarmee de defecatiedrang vermindert. Indien een kind meermalen vermijdt te defeceren, dan rekt uiteindelijk het rectum op om de grotere hoeveelheid feces te kunnen omvatten. Hierdoor nemen de propulsieve eigenschappen van het rectum af. Aan dit ophoudgedrag kan een aantal redenen ten grondslag liggen: pijnlijke defecatie bij de productie van harde of grote hoeveelheid ontlasting of bij anale fissuren zoals die voorkomen in de eerste 2 levensjaren. Ook primaire gedragsmechanismen kunnen “ophoudgedrag” veroorzaken, zoals het niet genoeg tijd nemen voor de defecatie en het weigeren een onbekend toilet (school, bij vreemden) te bezoeken. Vaak wordt gesuggereerd dat kinderen met obstipatie minder vezelrijke voeding gebruiken. Uit een onderzoek in Nederland bleek echter geen verschil tussen vezelinname bij gezonde kinderen en bij kinderen met chronische obstipatie.¹⁵ Slechts bij 5% van de kinderen wordt een organische oorzaak gevonden. Zeldzame oorzaken voor obstipatie zijn ziekte van Hirschsprung, cystic fibrose, anorectale misvormingen, hypothyreoїdie en het gebruik van motiliteitsvertragende medicatie.

 

Lijst met afkortingen

 

AVG	Arts verstandelijk gehandicapten
CPT	Colon passage tijd
EBRO	Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling
IBS	Irritable Bowel Syndrome
KNMG	Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevorderingng der Geneeskunst
KNOV	Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
LR	Likelyhood Ratio
MDL	Maag-darm-leverziekten
NASB	Nationaal Actieplan Sport en Bewegen
NHG	Nederlands Huisartsen genootschap
NNGB	Nederlandse Norm Gezond Bewegen
OR	Odds Ratio
OTC	Over The Counter
PEG	Polyethyleenglycol
RCT	Randomised Controlled Trial
RR	Risk Ratio
RT	Rectaal toucher
SR	Systematic Review
X-BOZ	Buikoverzichtsfoto