Implementatieplan + implementatietabel

Werkwijze

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, daarnaast is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Richtlijnendatabase.

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;
de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;
randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;
mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;
verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Er is voor deze inventarisatie gebruik gemaakt van onderstaande tabel. Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om…”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Alleen de aanbevelingen waar de werkgroep de grootste implementatiebarrières zijn opgenomen in dit hoofdstuk.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
<1 jaar,

1-3 jaar of

>3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

¹ Barriëres kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden. Sterk geformuleerde aanbevelingen zijn geformuleerd als: ‘doe’ of ‘doe niet’, zwak geformuleerde aanbevelingen beginnen met bijvoorbeeld ‘overweeg’ en laten meer ruimte voor de gebruikers van de richtlijn.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVvH, NOV, V&VN, NVKG, KNGF, Verenso, NVA):

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen
Ontwikkelen, aanpassen en gebruiken van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten:

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Het onderling verbinden van relevante richtlijnen en richtlijnmodules. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.

Er is patiënteninformatie ontwikkeld binnen het samenwerkingsverband Thuisarts door de Federatie van Medisch Specialisten, het Kennisinstituut van Medisch Specialisten en Patiëntenfederatie Nederland.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
H7: Er is bij ASA 1, 2 patiënten met een niet-gedislokeerde collum femoris fracturen geen plaats voor een conservatieve behandeling.	<1 jaar	Meer kosten voor operatieve behandeling. Betreft echter reeds kleine groep	Overtuiging van bewijs in richtlijn.	Individuele mening van sommige specialisten	geen	nvt	geen
H9: Overweeg zo spoedig mogelijk ontslag vanuit de intramurale setting (ziekenhuis of geriatrische revalidatiezorg) met voortzetting van multidisciplinaire revalidatie in de thuis situatie.	3-5 jaar	Door vermindering van opnameduur in zowel ziekenhuis als geriatrische revalidatie afdeling wordt een vermindering van kosten verwacht	1.Voldoende bechikbaarheid van geschoolde en deskundige (fysio) therapeuten in de eerste lijn 2.Mogelijkheid van ambulante geriatrische revalidatie onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde direct na ontslag uit het ziekenhuis 3. voldoende beschikbaarheid van ambulante geriatrische revalidatie na klinische geriatrische revalidatie	Ad 1. Onduidelijkheid tav niveau scholing en deskundigheid. Onduidelijkheid tav spreiding en landelijke/regionale dekking Ad 2. In huidige regelgeving niet mogelijk. Aanpassing regelgeving geeft mogelijk weerstand bij zorginstituut/zorgverzekeraars Ad 3. Cultuur geriatrische revalidatie nog te veel gericht op kliniek. Organisaties zijn niet ingericht op geven van ambulante zorg	Ad 1In kaart brengen Bevorderen nascholing geriatrie Ad2. Lobby bij zorginstituut/VWS Scholing; meer aandacht in opleiding specialisten ouderengeneeskunde en kader opleiding geriatrische revalidatie	KNGF Verenso Actiz Universitaire opleidingen kaderopleiing
H10: Bied patiënten drie maal per week fysiotherapie op maat aan na ontslag uit het ziekenhuis, gedurende het gehele continuüm van zorg (dat wil zeggen tot aan het moment dat er geen voortgang meer is te verwachten volgens patiënt en zorgverlener), inclusief in de (nieuwe) woonsituatie, om het functioneel herstel te bevorderen en toekomstig vallen te voorkomen. Overweeg tevens ergotherapie aan te bieden om functioneel herstel van de patiënt te bevorderen.	1-3 jaar	Toename kosten, winst in gezondheids-domein.	Toegankelijkheid van fysiotherapie en ergotherapie moeten voor iedere patiënt worden gewaarborgd.	Patiënten die onvoldoende of niet aanvullend verzekerd zijn kunnen mogelijk voor hoge kosten komen te staan, indien zij thuisrevalideren, omdat fysio- en ergotherapie in dat geval slechts beperkt vanuit de basisverzekering vergoed worden.	Invoeren van een structurele verwijzing vanuit het ziekenhuis voor een fysio- en ergotherapeutische evaluatie (zowel in de eerste als derdelijn). Om patiënten adequate zorg aan te kunnen bieden, lijkt een herziening van de basisverzekering omtrent de vergoeding van fysio- en ergotherapie na een operatie van een proximale femurfractuur noodzakelijk.	Beroepsgroepen Fysiotherapie onder leiding van KNGF en Ergotherapie Nederland.	Op dit moment wordt fysiotherapie voor deze doelgroep na de 20 behandeling vergoed vanuit de basisverzekering. Na 12 maanden wordt fysiotherapie voor deze groep helemaal niet vergoed vanuit de basisverzekering. Toegankelijkheid van bewezen effectieve zorg is dus in het geding. Er lijkt sprake van een perverse prikkel om intramuraal te revalideren voor patiënten met een enkel een basisverzekering.
H11: Overweeg sterk om te starten met een bisfosfonaat of denosumab bij patiënten van 80 jaar en ouder met proximale femurfractuur en met een levensverwachting van meer dan zes maanden die geen vervolgonderzoek naar osteoporose kunnen ondergaan.	1-3 jaar	Vaker toediening zoledronaat, danwel start ander middel. 15.000 heupfracturen per jaar in NL, waarvan 60% (?) bij 80 plus, dus 8.000 potentiele behandelingen. Nu werd slechts 25% hiervan behandeld, dus 6.000 extra behandelingen geschat. Echter niet iedereen zal de aanbeveling overnemen gezien ‘overweeg’, en een deel van de patienten valt af vanwege een levensverwachting korter dan 6 maanden (geschat 15%. )	Scholing, uitleg	Kennis bij professionals. Gezien de formulering van de aanbeveling (overweeg) zal dit niet heel controversieel zijn, er is nl ruimte om er van af te zien. Kosten van ziekenhuisbudget (alleen bij directe toediening tijdens opname voor de heupfractuur.) Zoledroninezuur (5mg) kost tussen 98 en 322 euro per gift (site farmacotherapeutisch kompas.) Alternatief is bisfosfonaat oraal, zoals alendroninezuur voor de duur van 1 jaar kost tussen de 6 en 114 euro (site farmacotherapeutisch kompas).	Publicatie richtlijn	Professional, middelen zijn reeds beschikbaar.