Algemene inleiding en voorwoord

Voorwoord

De eerste herziening van de richtlijn: onderzoek en behandeling van galstenen is ontwikkeld onder auspiciën van de commissie kwaliteit van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, in samenwerking met de Orde van Medisch Specialisten.

Eén jaar na instelling van de richtlijn commissie, in januari 2014, is de richtlijn na beoordeling door externe experts en een inzage periode op de websites van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen en de Nederlands Vereniging voor Radiologie gereed gekomen. Het resultaat ligt voor u.

De richtlijn beoogt een rationale in het beleid van patiënten met galstenen bereikt te hebben door gebruik te maken van het beste voorhanden bewijs in de literatuur. Hiertoe zijn strikte ‘Evidence-Based Medicine’ technieken gebruikt zoals terug te lezen in de “ter verantwoording” (Appendix A). Gebruik werd gemaakt van korte klinische vraagstellingen met antwoorden gebaseerd op literatuur die gerangschikt is op ‘level of evidence’. Hieraan werden aanbevelingen verbonden die eveneens ingedeeld zijn naar niveau. Van alle gebruikte literatuur werden, geordend naar hoofdstuk en vraagstelling, in bewijsklasse tabellen de studie karakteristieken en belangrijkste uitkomstmaten gepresenteerd als naslag. De richtlijn werd getoetst en becommentarieerd door een landelijk panel van experts.

Als extra in de richtlijn treft u wederom het stuk: de ‘best practice laparoscopische cholecystectomie’ van prof dr LPS Stassen en prof dr JF Lange, namens de Werkgroep Endoscopische Chirurgie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

Tevens treft u een hoofdstuk met opsomming van alle klinische vraagstellingen die behandeld zijn. Hierdoor weet u in een oogopslag of en waar u uw vraag in deze richtlijn beantwoord zult vinden. Als laatste treft u een korte uitleg over de veel gebruikte diagnostische testen, ter verduidelijking en voor een verbeterde interpretatie van de uitkomsten.

Met de tekstueel kort en bondig opgezette richtlijn en aanvullende stukken hoopt de commissie u een praktische richtlijn aangeboden te hebben. De richtlijn is in korte tijd door te lezen en kan dienen als naslagwerk tijdens uw klinische werkzaamheden. Een richtlijn die gelezen wordt!

Namens de commissie,

Drs E de Boer

Dr D Boerma

Dr KJ van Erpecum

Dr Ir JJ Hermans

Drs MP Lamberts

Dr EAJ Rauws

Dr JMJ Schreinemakers

Prof Dr CJHM van Laarhoven MSc, voorzitter

De richtlijn en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Boerma D, van Erpecum KJ, Gerritsen JJGM, Jansen P, Keus F, Nio Y, Rauws EAJ, de Vries J, van Laarhoven CJHM. 2007). De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Inleiding

Pathofysiologie

In Westerse landen bestaat drie kwart van de galstenen hoofdzakelijk uit cholesterol (Johnston 1993). Deze stenen ontstaan door een oversecretie van cholesterol of een verminderde secretie van galzouten en fosfolipiden. Deze laatste vormen met het cholesterol micellen, waardoor het cholesterol in oplossing blijft. Het onoplosbare cholesterol kristalliseert en groeit uit tot cholesterol galstenen (Guyton 2000, Johnston 1993, NIH Consensus 1993, Toouli 1998). Risicofactoren voor het ontstaan van cholesterol galstenen zijn: leeftijd, vrouwelijk geslacht, obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap, ethniciteit, parenterale voeding, oestrogenen gebruik, gebruik van somatostatine analogen, en positieve familie-anamnese. Studies hebben geen duidelijke relatie kunnen aantonen tussen dieetgewoonten en het ontstaan van galstenen (Toouli 1998).

Non-cholesterol galstenen zijn onder te verdelen in zwarte en bruine pigmentstenen en bestaan hoofdzakelijk uit bilirubine. Zwarte pigmentstenen zijn geassocieerd met hemolytische stoornissen zoals thalassemie en sikkelcelziekte. Bruine pigmentstenen kennen meer een relatie met infectie (Johnston 1993, Toouli 1998).

Epidemiologie

De prevalentie van galblaasstenen varieert in Westerse landen tussen de 13-22%, afhankelijk van de risicofactoren (Halldestam 2004, NIH Consensus 1993, Strasberg 1993, Toouli 1998). In Nederland worden per jaar 22000 cholecystectomieën uitgevoerd. De directe – ziekenhuis gerelateerde – kosten voor een cholecystectomie in Nederland bedragen ongeveer 55 miljoen euro (Keus 2009). De totale kosten van het galsteenlijden zijn vele malen hoger.

Tevens is er volgens rapporten, uitgevoerd in opdracht van het programmabureau Zichtbare Zorg Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland, sprake van een aanzienlijke variatie tussen ziekenhuizen in indicatiestelling voor een cholecystectomie. Dit kan een aanwijzing zijn voor onderbehandeling of overbehandeling van patiënten met galstenen. Onderbehandeling en overbehandeling drijven uiteindelijk de zorgkosten onnodig op.

Lijst met gebruikte afkortingen

ASA American Society of Anaesthesiologists classification

CI Confidence interval

CT Computer tomografie

DM Diabetes Mellitus

ERC Endoscopische retrograde cholangiografie

IOCG Intra-operatief cholangiogram

LC Laparoscopische cholecystectomie

LCBDE Laparoscopische choledochusexploratie

LR Likelihood ratio

LR+ Positieve likelihood ratio

LUS Laparoscopische echografie

MDL-artsen Maag-darm-lever-artsen

Mini-LC Mini-laparoscopische cholecystectomie

MODS Multi-organ dysfunction syndrome

MRC Magnetische resonantie cholangiografie

MRCP Magnetische resonantie cholangiopancreaticografie

MRI Magnetic resonance imaging

NNT Number needed to treat

OC (Conventionele) open cholecystectomie

OR Odds ratio

PTC Percutane transhepatische cholangiografie

PTCD Percutane transhepatische drainage

SD Standaard deviatie

SIC Small-incision cholecystectomie

SILC Single-incision laparoscopische cholecystectomie

SIRS Systemic inflammatory response syndrome

Tis T-stadium ‘in situ’

TVC Transvaginale cholecystectomie

Referentielijst

(Guyton 2000) Guyton & Hall. Textbook of medical physiology, 10^th edition, 2000. Chapter 64. Secretory functions of the alimentary tract: 749-751.

(Halldestam 2004) Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K. Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones. Br J Surg. 2004;91(6):734-8.

(Johnston 1993) Johnston DE, Kaplan MM. Pathogenesis and treatment of gallstones. N Engl J Med 1993;328(6):412-21.

(NIH Consensus 1993) NIH Consensus conference. Gallstones and laparoscopic cholecystectomy. JAMA 1993;269(8):1018-24.

(Strasberg 1993) Strasberg SM, Clavien PA. Overview of therapeutic modalities for the treatment of gallstone disease. Am J Surg. 1993;165(4):420-6.

(Toouli 1998) Toouli J, Wright TA. Gallstones. Med J Aust 1998;169(3):166-71.