Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn perifeer arterieel vaatlijden ‘PAV’ is systematisch gezocht naar onderzoeksresultaten om de uitgangsvragen te beantwoorden. Een deel (of een onderdeel) van de uitgangsvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO) is duidelijk geworden dat op het terrein van de behandeling met endovasculaire technieken, patiënten met comorbiditeiten en recidivisten lacunes in de beschikbare kennis bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is, om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk.

In de richtlijn zijn voor kennislacunes geïdentificeerd waarbij nieuw/aanvullend methodologisch valide onderzoek de bewijskracht zal kunnen verhogen. Er is door de werkgroep nog geen prioritering gemaakt, maar er wordt breder om input gevraagd. In onderstaande lijst zijn de kennislacunes in willekeurige volgorde weergegeven.

1. Betreffende de zorg in perifeer vaatlijden is op dit moment de grootste lacune dat wij niet weten welke patiënten met chronische kritieke ischemie, met name bij kwetsbare ouderen, conservatief behandeld kunnen worden (ca. 50%)  en welke patiënten absoluut een revascularisatie nodig hebben (ca.35 %), en welke patiënten beter direct geamputeerd kunnen worden (ca. 15%). Dit speelt vooral bij patiënten met diabetes.
2. Wat is de meeste accurate methode om claudicatio intermittens dan wel kritieke ischemie aan te tonen bij patiënten verdacht van PAV? De meting van de enkel/arm index is de referentie standaard. Er is echter een matige relatie tussen de hoogte van deze waarde en de ernst van de ischemie, cq. Klachten.
3. Wat is de effectiviteit en doelmatigheid van (gesuperviseerde) looptherapie ten opzichte van invasieve/percutane behandelingen bij patiënten met claudicatio intermittens? Of dient één en ander gecombineerd te worden? We zijn in afwachting van de Cochrane review van Fakhry. Vooralsnog is er bewijs dat gesuperviseerde looptherapie kosten effectief is t.o.v. percutane interventies.
4. Wat zijn de effecten van endovasculaire behandelingen ten opzichte van een alternatieve therapie in het femoropopliteale traject bij patiënten geïndiceerd voor een endovasculaire behandeling in het femoropopliteale traject? Door de matige lange termijn resultaten van zowel chirurgische als endovasculaire technieken is het blijven onderzoeken van gerichte behandelingen noodzakelijk. Probleem in de bestaande studies is dat de studies verschillende eindpunten nemen op verschillende meetmomenten, vaak geen klinisch relevante uitkomsten rapporteren, de studiepopulatie erg heterogeen is. De toewijzing van de interventie kan niet worden geblindeerd. Daarom is de hoogste haalbare bewijskracht Matig.
5. Wat zijn de effecten van endovasculaire behandelingen ten opzichte van een alternatieve therapie in het crurale traject bij patiënten geïndiceerd voor een endovasculaire behandeling in het crurale traject? Ondanks dat er veel onderzoek naar is gedaan blijft het onduidelijk welke methode het meest effectief is. Probleem in de bestaande studies is dat de studies verschillende eindpunten nemen op verschillende meetmomenten, vaak geen klinisch relevante uitkomsten rapporteren, de studiepopulatie erg heterogeen is. De toewijzing van de interventie kan niet worden geblindeerd. Daarom is de hoogste haalbare bewijskracht Matig. Het lijkt er op dat vanuit de industrie veel promotie komt over de drug-eluting stents, balloons. De trials die hierover zijn gepubliceerd hebben twijfelachtige statische methoden gebruikt (ordinale schalen als continu analyseren om zodoende significante resultaten aan te tonen en primair geregistreerde uitkomsten –gevonden in clinicaltrials.gov- niet publiceren.
6. Wat is de meest effectieve behandeling bij patiënten met PAV en diabetes? In de richtlijn was aandacht voor patiënten met diabetes door subgroepen apart te bespreken. Echter, in de geïncludeerde studies waren geen aparte subgroepen voor patiënten met diabetes gerapporteerd.
7. Welke medicamenteuze behandeling is het meest effectief en veilig bij met PAV patiënten aansluitend op een endovasculaire behandeling? Voor de meeste antitrombotische medicamenteuze behandeling en is slechts een zeer lage bewijskracht: ASA/dipyridamol (DIP) vs placebo, ASA/DIP vs ASA, DIP vs VKA, LMWH vs ongefractioneerde heparine, LMWH/ASA vs ASA. Hierbij worden de klinisch relevante uitkomsten vaak niet benoemd. Bovendien worden de vergelijkingen vaak in te kleine patienten populaties onderzocht. Met name is er behoefte aan de plaats van NOACs. Ook de meest effectieve duur van de behandeling is onbekend.
8. Welke medicamenteuze behandeling is het meest effectief en veilig bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden patiënten aansluitend op bypasschirurgie? Voor de meeste medicamenteuze behandeling is slechts een lage of zeer lage bewijskracht: VKA vs placebo, VKA vs. ASA of dipyridamol, LMWH vs heparine, LMWH vs. ASA en dipyridamol en LMWH vs placebo. Hierbij worden de klinisch relevante uitkomsten vaak niet benoemd. Bovendien worden de vergelijkingen vaak in te kleine patienten populaties onderzocht. NOACs zijn nog niet onderzocht. Ook de meest effectieve duur van de behandeling is onbekend.
9. Wat zijn de effecten van een amputatie bij kwetsbare ouderen die perifeer arterieel vaatlijden hebben ten opzichte van een andere of geen interventie? Zijn er toch subgroepen aan te wijzen waar een primaire amputatie bij ernstige kritieke ischemie is te verkiezen boven een revascularisatie. Welke factoren voorspellen het succes van een amputatie bij kwetsbare ouderen met perifeer arterieel vaatlijden?
10. Wat is de plaats van de endovasculaire technieken en heroperaties bij patienten met recidief klachten die al eerder een interventie of operatie in het aangedane been hebben gehad? Is er dan wellicht plaats voor DEB, DES of andere technieken?