Algemene inleiding

Inleiding en aanleiding voor het maken van de richtlijn

Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) van de onderste extremiteit kan zich uiten in chronische dan wel acuut ontstane klachten, die optreden als gevolg van occlusie en/of stenosen (=laesie) door atherosclerotische aantasting en/of trombose van het arteriële systeem vanaf de infrarenale aorta tot aan de voetarcade. PAV kan optreden op één of meerdere niveaus van het vaatstelsel, met verschillende mate van aantasting, en kan zich uiten in verschillende klachten, waarbij lang niet altijd een directe relatie bestaat tussen de ernst van de klacht en de ernst van de aangetaste vaattrajecten. Dit maakt het veelal onmogelijk om in algemene termen over patiënten met PAV te spreken. De klachten blijken, zowel na conservatieve als invasieve behandeling, vaak te recidiveren. Het sterk wisselende klachtenpatroon en het chronisch en recidiverend karakter van de ziekte is de reden dat veel verschillende behandelmodaliteiten en combinaties daarvan bestaan. In deze richtlijn willen wij proberen, voor zover mogelijk, om voor bepaalde veel voorkomende zaken een algemene aanbeveling te doen, waarbij niet zozeer de nadruk ligt op behandelvormen, maar op behandelstrategieën: wat doe je wanneer. Klinische effectiviteit en kosteneffectiviteit zijn daarbij belangrijke overwegingen.

 

PAV komt voornamelijk voor op een hogere leeftijd. In de leeftijdsklasse van 55 tot 59 jaar is de prevalentie 7% wat oploopt naar meer dan 50% bij ouder dan 85 jaar. PAV verloopt vaak asymptomatisch. Bij claudicatio intermittens (CI) klagen patiënten over pijn tijdens lopen, wat verdwijnt bij stilstaan (etalagebenen). De klachten kunnen aanwezig zijn in bil, bovenbeen en/of kuit. In 2012 vonden er meer dan 3500 ziekenhuis(dag)opnames plaats voor patiënten met CI, waarbij de gemiddelde leeftijd 69 jaar was. Binnen vijf jaar is meer dan 30% van de patiënten overleden en er leven in Nederland ongeveer 85000 55-plussers met CI. (Hartstichting, 2015).

Kritieke ischemie (KI) wordt gekenmerkt door rust/nachtpijn en/of weefselverlies (ulcus of gangreen) en kan ook optreden zonder dat er sprake is of is geweest van CI. In het kader van de richtlijn definiëren we (chronische) KI als de klachten langer dan 2 weken bestaan. De prevalentie wordt geschat op 0,05 tot 0,1%. KI is in de regel een bedreiging voor de levensvatbaarheid van een extremiteit. In 2012 vonden meer dan 1400 ziekenhuisopnames plaats, waarbij de gemiddelde leeftijd 70 jaar was. Binnen vijf jaar na de eerste ziekenhuisopname is meer dan 50% van de patiënten met KI overleden (Hartstichting, 2015). Voor acute ischemie (klachten < 2 weken) wordt verwezen naar de richtlijn 2005.

 

Het primaire behandeldoel bij CI is het verbeteren van de loopafstand en daarmee de kwaliteit van leven, waarbij het primaire behandeldoel bij KI het behoud van de extremiteit is, naast pijnbestrijding en verbeteren van de kwaliteit van leven.

 

De ontwikkeling van deze richtlijn betreft een herziening van de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van onderste extremiteit’ uit 2005. De richtlijn zal zich richten op aspecten in de zorg waarvoor in de voorgaande richtlijn nog geen (sterke) aanbeveling konden worden geformuleerd, zoals de toepassing van stents, medicamenteuze ondersteuning van interventies – percutaan en operatief – en heeft specifieke aandacht voor kwetsbare ouderen. Andere punten zijn wijziging in vergoeding van aanbevolen therapie, plaats van de diagnostiek van patiënten en vernieuwde antistolling therapieën, alsmede de (veranderde) kosten hiervan.

 

Afbakening van de richtlijn en uitgangsvragen

De richtlijn is complementair met de eerstelijns NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden verschenen in april 2014 en heeft raakvlakken met andere richtlijnen, zoals de Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2011), de KNGF-richtlijn “Symptomatisch Perifeer arterieel vaatlijden” (2014) en de richtlijn Diabetische voet (NIV; in ontwikkeling). Deze richtlijn beschrijft de indicatiestelling en behandeling in tweedelijnsinstellingen, maar geeft ook de huisarts een handvat voor diagnostiek, wanneer te verwijzen en wanneer zelf te behandelen. De recent verschenen richtlijnen van NICE (2014) en American Heart Association (AHA, 2013) zijn twee belangrijke richtlijnen en onderdelen zijn waar mogelijk mee genomen. Er zijn enkele knelpunten, waaronder doelmatigheid van zorg, waarvoor een uitvoerige en systematische zoekactie nodig was omdat andere richtlijnen op die punten niet toereikend zijn, met name niet voor de Nederlandse situatie. Naast de algemene vragen ten aanzien van diagnostiek en behandeling van PAV richt deze richtlijn zich met name op de zin en de vorm van interventies in het vaattraject van lies tot in het onderbeen (femoropopliteale en crurale traject), omdat dit de grootste patiëntengroep is, hier de meeste controverse over bestaat en de meeste ontwikkelingen plaatsvinden. Voor de interventies aan afwijkingen in het aortailiacale traject en de behandeling van acute ischemie bestaan weinig nieuwe inzichten en wordt verwezen naar de richtlijn uit 2005.

 

De volgende uitgangsvragen zijn geformuleerd:

1.         Hoe en door wie dient de diagnose perifeer arterieel vaatlijden gesteld te worden?

2.         Wat is de beste behandelstrategie bij patiënten met claudicatio intermittens ter verbetering van de loopafstand en de kwaliteit van leven?

a.   conservatief;

b.  percutaan/endovasculair;

c.   operatief;

d.  combinaties.

3.         Wat is de meest kosteneffectieve strategie bij de behandeling in het femoropopliteale traject van patiënten met claudicatio intermittens? Zo mogelijk aandacht voor recidivisten:

a.   conservatieve therapie;

b.  looptraining;

c.   gesuperviseerde looptraining;

d.  endovasculaire interventie, wel of geen stent;

e.  (bypass) operatie.

4.         Wat is de meest kosteneffectieve strategie bij de behandeling in het femoropopliteale en crurale traject van patiënten met kritieke ischemie?

a.   conservatieve therapie;

b.  endovasculaire interventie, wel of geen stent;

c.   (bypass) operatie;

d.  amputatie.

5.         Welke medicamenteuze therapie is het meest effectief en veilig bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden om de doorgankelijkheid van het behandelde vaattraject te behouden aansluitend op:

a.   endovasculaire behandelingen

b.  bypass chirurgie

6.         Hoe dienen kwetbare ouderen met kritieke ischemie behandeld te worden?

7.         Hoe dient de zorg rond de patient met (verdenking op) PAV te worden vormgegeven?

8.         Hoe dient een patiënt geïnformeerd te worden?

 

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met perifeer arterieel vaatlijden binnen en buiten het ziekenhuis. Het betreft (vaat)chirurgen, (interventie)radiologen, vasculair geneeskundigen, physician assistants, vasculair verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, huisartsen en praktijkondersteuners cardiovasculair risicomanagement, specialisten ouderengeneeskunde (voor zover de Standaard niet voorziet) en fysiotherapeuten.

 

Definities en begrippen

Deze richtlijn gaat over patiënten met chronisch PAV, waarbij de klachten minstens twee weken bestaan. Het gaat over een eerste behandeltraject. Dat neemt overigens niet weg dat de aanbevelingen in de richtlijn aangewend kunnen worden voor patiënten met recidief klachten. Chronisch PAV wordt onderscheiden in patiënten met CI en patiënten met KI. Voor deze twee patiëntengroepen kunnen soms apart aanbevelingen worden gemaakt. Voor patiënten met acute ischemie (minder dan twee weken klachten) wordt verwezen naar de aanbevelingen in de richtlijn 2005.

 

Uitkomstmaten

De nadruk ligt op klinische uitkomstmaten. De werkgroep acht de volgende uitkomstmaten van belang:

Primair klinische uitkomstmaten: Kwaliteit van leven (SF-36, EQ-5), loopafstand (bv. Vascuquol), mortaliteit/survival, amputatie/ADL-afhankelijkheid, complicaties, en kosteneffectiviteit.

Secundaire uitkomstmaten: patency en restenose.

 

Relatie met de richtlijn 2005 en geldigheid hiervan

De richtlijn 2016 behandelt een aantal nieuwe vraagstellingen en een aantal vraagstellingen uit de richtlijn 2005 worden gereviseerd. De richtlijnwerkgroep meent dat de aanbevelingen van het hoogste niveau (A en B volgens de toenmalige EBRO systematiek) uit de richtlijn 2005 nog van toepassing zijn, voor zover deze in de richtlijn 2016 niet zijn gereviseerd. Voor veel aanbevelingen zijn er geen nieuwe gezichtspunten. Hieronder volgt er een samenvatting van de aanbevelingen uit 2005 voor zover er geen nieuwe aanbeveling is geformuleerd in de huidige richtlijn. Indien in 2016 een herziening is gemaakt van een bestaande aanbeveling is dat aangegeven.

 

Diagnostiek

Voor de diagnose “arterieel vaatlijden” is het meten van de enkel/arm index, aangevuld met een looptest voldoende.

Zie aanbevelingen 2016 over de manier waarop het gedaan kan worden

DSA wordt beschouwd als het referentieonderzoek, echter omdat dit onvoldoende bewezen is en het een intra-arteriële techniek betreft worden de MRA en duplex aanbevolen als bruikbare alternatieven voor het maken van een behandelplan.

Aanbeveling geldt niet meer in deze vorm omdat nu ook de CTA beschikbaar is gekomen.

MRA en Duplex onderzoek, mits in ervaren handen, kan worden ingezet als eerste onderzoek (in plaats van de DSA) voor het maken van een behandelplan.

Over de CTA wordt geen uitspraak gedaan

 

Behandeling claudicatio intermittens

De initiële behandeling dient looptraining te zijn om de loopafstand te verbeteren.

Zie nieuwe aanbeveling 2016 voor de manier waarop

Er is geen plaats voor medicamenteuze therapie ter verbetering van de loopafstand.

Bevestiging aanbeveling 2016

Gezien het minimaal invasieve karakter, het gunstige effect (weliswaar op de korte termijn) kan een PTA als eerste behandelingsoptie, in geselecteerde gevallen naast looptraining, worden overwogen.

Zie nieuwe aanbeveling 2016

Er is op basis van kosten en effectiviteit geen plaats voor routinematige stentplaatsing bij een ongecompliceerde PTA met een goed angiografisch resultaat.

bevestiging aanbeveling 2016

Voor bypass chirurgie in het femoropopliteale traject geniet het gebruik van eigen vene de voorkeur indien de beste lange termijn patency wordt nagestreefd.

 

Bij langere laesies geniet de veneuze bypass de voorkeur boven endovasculaire technieken indien een beter hemodynamisch resultaat op langere termijn wordt nagestreefd.

 

 

Behandeling kritieke ischaemie

De veneuze bypass met de ipsilaterale vsm, mits van voldoende kwaliteit en diameter (>3 tot 4 mm) is de operatie van keuze voor elk vaattraject.

 

Indien amputatie dreigt dient altijd revascularisatie, percutaan of chirurgisch, te worden overwogen.

zie aanvulling nieuwe aanbeveling 2016

Er is geen plaats voor medicamenteuze therapie bij kritieke ischaemie.

 

Er is nauwelijks plaats voor elektrische ruggenmergstimulatie.

 

Uit kostenoogpunt dient altijd een revascularisatie te worden overwogen.

zie aanvulling nieuwe aanbeveling 2016

Indien een korte termijn resultaat, vooral voor wat betreft limb salvage, wordt nagestreefd dient, indien technisch mogelijk (ongeveer 40% van de patiënten), een endovasculaire behandeling te worden overwogen

 

Bij inoperabiliteit en dreigende amputatie bij een femorocrurale occlusie dient subintimale recanalisatie (endovasculaire behandeling) te worden overwogen voor behoud van de extremiteit, waarbij overigens de lengte van de occlusie niet bepalend is voor de succeskans.

zie nieuwe aanbeveling 2016

Bij een patiënt in een matige conditie dient, zelfs bij een lange laesie, een percutane techniek te worden overwogen ter behoud van het been.

zie nieuwe aanbeveling 2016

 

Behandeling acute ischaemie

Voor patiënten met acute ischaemie zonder directe vitale bedreiging van de extremiteit dient een DSA gemaakt te worden en een behandelplan opgesteld te worden: trombolyse of chirurgie (beide opties zijn gelijkwaardig).

 

Omdat de kans op succes afneemt met de duur van de occlusie wordt aanbevolen lysis toe te passen indien het stolsel jonger is dan ongeveer twee weken.

 

Bij trombolyse dient periodiek fibrinogeen te worden bepaald.

 

 

Secundaire preventie

Ter voorkoming van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit worden de volgende maatregelen aanbevolen:

  1.   i.                   verlagen van de bloeddruk
  2. stoppen met roken
  3. behandelen van diabetes mellitus
  4. voorschrijven van een statine
  5.  v.                   voorschrijven van een trombocyten-aggregatieremmer (TAR)

zie multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2011

Routinematig voorschrijven van clopidogrel wordt niet aanbevolen.

zie nieuwe aanbeveling 2016

Er is geen plaats voor nicotinevervangende therapie en andere medicamenten om het rookgedrag te beïnvloeden als secundaire preventie. Advies geven tot stoppen is voldoende.

Nicotinevervangende therapie kan wel als primaire preventie gegeven worden. Daarnaast kan ook geadviseerd worden om hulp te zoeken bij de huisarts of een rookstop poli in het ziekenhuis.

Iedere patiënt met bewezen arterieel vaatlijden dient gescreend te worden op: rookgedrag, hypertensie, diabetes mellitus, cholesterolgehalte.

zie multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement 2011

 

Percutane endovasculaire interventies

Omdat bij alle kwalitatief goede trials waarin PTA is onderzocht, de laesies maximaal 10 cm lang zijn, kan op grond van de huidige literatuur voor langere stenosen en occlusies geen aanbeveling worden gedaan, noch in het iliacale, noch in het femorale traject.

zie nieuwe aanbeveling 2016

Voor PTA moet het volgende worden overwogen:

  1.   i.                    een eerste poging tot PTA beïnvloedt de resultaten van eventueel latere chirurgische reconstructie niet;
  2. het is kosteneffectief met een initiële PTA te beginnen indien de verwachte kans van slagen meer dan 30% is. (nieuwe aanbeveling 2015);
  3. invasieve behandeling is effectiever dan looptraining, doch, in het bijzonder de bypass chirurgie, duurder.

 

Bij afwijkingen in het aortoiliacale traject kan geen uitspraak worden gedaan over de toe te passen operatietechniek of het te gebruiken materiaal.

 


Bypass operaties

Een veneuze bypass dient zes maanden door middel van periodiek duplex onderzoek vervolgd te worden.

 

Bij een PSV ratio >3 in een veneuze bypass wordt een preventieve interventie aanbevolen.

 

Surveillance langer dan zes maanden wordt niet aanbevolen uit oogpunt van kosteneffectiviteit.

 

Bij gebruik van kunststofmateriaal dienen perioperatief antibiotica te worden toegediend

 

Na een bypass in het femoropopliteale traject dienen TAR te worden voorgeschreven.

zie nieuwe aanbeveling 2016

Na bypass chirurgie wordt antistolling aanbevolen, waarbij – gezien de kleinere complicatiekans, simpele manier van toedienen, nut als secundaire preventie en controle – een eenmaal daagse toediening van TAR voor de lange termijn de voorkeur verdient.

zie nieuwe aanbeveling 2016

Na een veneuze bypass dient eerst gedurende twee jaar gestart te worden met een OAC in plaats van TAR.

zie nieuwe aanbeveling 2016

Bij afwezigheid van de ipsilaterale VSM wordt het gebruik van de contralaterale VSM als bypass materiaal geadviseerd.

 

Bij een femorodistale bypass wordt een veneuze cuff aanbevolen bij gebruik van PTFE.

 

 

Specifieke inleiding

Deze richtlijn is een aanvulling op en revisie, waar nodig, van de richtlijn “Diagnostiek en behandeling van arterieel vaatlijden van de onderste extremiteit”. (NVvH-NVvR, 2005)

PAV is onderwerp van meerdere internationale richtlijnen en databases. Daardoor is er veel evidence-based kennis voorhanden. Belangrijke richtlijnen zijn:

 

De belangrijkste conclusie van deze richtlijnen is dat er helaas zeer weinig evidence van een hoog niveau aanwezig is voor de behandeling van patiënten met PAV.

 

In een uitvoerige zoekactie naar systematische reviews en klinische richtlijnen werd recent de conclusie getrokken dat er slechts zes kwaliteitsindicatoren waren die voor de hoogste graad van aanbeveling in aanmerking komen: (Bellmunt, 2014)

 

Patiënten met PAV vormen een zeer heterogene groep door:

 

Deze grote heterogeniteit maakt het verkrijgen van grote bewijskracht en de organisatie en interpretaties van trials lastig. Dit is de reden dat er veel praktijkvariatie is bij deze patiëntengroep. In Nederland is onlangs in samenwerking met een ziektekostenverzekeraar een grote pilot gedaan naar de praktijkvariatie en (gecorrigeerde) uitkomsten, onder andere patient reported outcome measures (PROMS), in negen ziekenhuizen (Vahl, 2013). Bij patiënten met kritieke ischemie bleek binnen één jaar na de diagnose 54 tot 95% een interventie of operatie te hebben gehad. Het amputatiepercentage varieerde tussen de 5 en 25% (gemiddeld 15%) en de overleving tussen de 60 en 90% (gemiddeld 77%). Ook werden bij patiënten met CI PROMS gemeten door middel van gevalideerde meetinstrumenten: VascuQol (VQ) en Walking Impairment Questionnaire (WIQ). Het bleek dat patiënten, ook gecorrigeerd voor de uitgangssituatie, na een interventie significant meer tevreden waren dan na looptraining. De motivatie om PROMS in te vullen was helaas niet groot.

 

Al deze zaken maken het lastig om eenduidig over patiënten met PAV te spreken. Er zal een behandeling op maat moeten worden aangeboden, die zo mogelijk gebouwd is op de hoogste graad van bewijs. In deze richtlijn is met name de focus gelegd op behandelstrategieën (bijvoorbeeld de volgorde van behandelingsmethoden) en de kosten en kosteneffectiviteit hiervan, ondersteund door modellen. Evenals in de richtlijn van 2005 zal in deze richtlijn de nadruk liggen op minimaal invasieve behandelingen of conservatieve behandelstrategieën als mogelijke eerste keus: percutaan endovasculair waar het kan, opereren waar het moet. Voor de behandeling van aortoiliacaal vaatlijden is er sinds de richtlijn 2005 weinig veranderd. Indien tot interventie wordt besloten is de voorkeursbehandeling nog steeds de percutane angioplastiek (PTA; dotter) wel of niet gecombineerd met een stent. Deze richtlijn is om die reden, als het om interventies gaat, gericht op het femoropopliteale en crurale traject.

 

Literatuur