Draagmoederschap en hoog-technologisch draagmoederschap

1. De vorm waarbij een eicel van de draagmoeder bevrucht wordt met het zaad van de wensvader. Het kind op deze manier ontstaan, is dan genetisch het eigen kind van de draagmoeder. Door de Commissie van de Gezondheidsraad wordt deze vorm van draagmoederschap 'laag-technologisch draagmoederschap' genoemd (LTDM). Hiervoor is vaak ook geen medische interventie nodig. De betrokkenen kunnen dit in principe zelf regelen.
2. IVF biedt de mogelijkheid dat er embryo's worden gecreëerd die ontstaan zijn uit zowel eicel als zaadcel van de wensouders, waarna een embryo wordt geplaatst in de uterus van de draagmoeder. Het kind dat op deze manier ontstaat, is genetisch verwant aan beide wensouders, de draagmoeder draagt genetisch gezien niet bij aan het tot stand komen van dit kind. Deze vorm van draagmoederschap wordt door de eerder genoemde commissie ‘hoog-technologisch draagmoederschap' (HTDM) genoemd.

De behandeling richt zich op paren met kinderwens en een stabiele relatie die om medische redenen niet in staat zijn deze wens te realiseren. De medische redenen kunnen divers van aard zijn, maar worden gekarakteriseerd door het feit dat bij de vrouw geen (of geen functionerende) baarmoeder aanwezig is, terwijl zowel zijzelf als haar partner wel beschikken over gameten (eicellen/zaadcellen). 

De hoog-technologisch draagmoederschap behandeling kan uitsluitend in het VUmc plaats vinden.

Indicaties

Afwezigheid van uterus bij intacte ovaria

1. Afwezigheid uterus 

1.1 Aangeboren afwezigheid (bijvoorbeeld syndroom van Mayer Rokitansky Kuster) 

1.2 Verworven afwezigheid 

1.2.1 Cervixcarcinoom 

1.2.2 Verbloeding (meestal postpartum) 

1.2.3 Trauma 

1.2.4 Andere gevallen van hysterectomie op medische indicatie 

2. Niet functionerende uterus bij intacte ovaria.

Het begrip niet functionerende uterus is moeilijk te definiëren. Er valt bijvoorbeeld te denken aan een niet te behandelen syndroom van Ashermann waarbij intra-uteriene verklevingen zijn ontstaan en destructie van uterus als gevolg van radiotherapie. 

3. Ernstige aandoeningen van de wensmoeder waardoor een zwangerschap voor haar levensbedreigend is en waardoor er dientengevolge een absolute contra-indicatie voor zwangerschap bestaat.

In- en exclusiecriteria

Inclusiecriteria betreffende de wensouders:

1. De wensmoeder beschikt niet over een (functionele) baarmoeder; of de wensmoeder heeft een zodanige aandoening dat zwangerschap voor haar een levensbedreigende situatie oplevert. Alleen op een zuiver medische indicatie wordt gebruik gemaakt van de diensten van een draagmoeder. HTDM is en blijft een ultimum refugium (ESHRE Task force on Ehtics and Law 10: Surrogacy).
2. Wensouders zijn zelf in staat de gameten waaruit het embryo's moeten ontstaan (eicellen en zaadcellen) te leveren.
3. De biopsychosociale gezondheid van de wensouders stelt hen in staat toekomstige taken behorend bij het ouderschap adequaat uit te voeren.
4. Wensouders zoeken zelf een vrouw die bereid is om de draagmoeder te zijn.
5. De wensmoeder is niet ouder dan 40 jaar op het moment van de behandeling.
6. De wensouders voldoen aan de (wettelijke) vereisten om een kind te kunnen adopteren. Zo nodig zal gevraagd worden om hiervan bewijzen te overleggen.

Inclusiecriteria betreffende de draagmoeder:

1. De draagmoeder dient al eerder ongecompliceerd (bijvoorbeeld geen ernstige preëclampsie, vroeggeboorte, groeivertraging of sectio caesarea in de anamnese) zwanger te zijn geweest en gebaard te hebben. Bij voorkeur heeft op het moment van het draagmoederschap een voltooid gezin.
2. De draagmoeder moet gezond zijn in de biopsychosociale betekenis van het woord. Er mag geen sprake zijn van een verhoogd risico op complicaties tijdens een zwangerschap.
3. De draagmoeder moet bereid zijn om zich tijdens de periode van behandeling en zwangerschap aan een aantal door het VUmc bepaalde gedragsregels te houden (bijvoorbeeld rond de conceptie geen gemeenschap te hebben, voorzichtigheid met alcohol, drugs en roken).
4. Indien de draagmoeder een partner heeft, moet deze schriftelijk instemmen met haar beslissing om draagmoeder te zijn. De partner dient de contracten mede te ondertekenen.
5. De draagmoeder is jonger dan 45 jaar.

Inclusiecriteria die van toepassing zijn op beide partijen: wensouders en draagmoeder: 

1. De wensouders, draagmoeder (en eventuele partner) en behandelend team dienen na de intakefase een contract te tekenen waarin afspraken met betrekking tot de behandeling worden vastgelegd en waarin wordt bevestigd dat zij voldoende geïnformeerd zijn over kenmerken, risico's en juridische implicaties van deze behandeling.
2. Voor de start van de behandeling dienen de wensouders, draagmoeder en eventuele partner zich grondig te laten informeren door een jurist met ervaring over de familierechtelijke aspecten van het draagmoederschap. Deze gesprekken moeten resulteren in de opstelling van een contract waarin zoveel mogelijk onderlinge afspraken worden vastgelegd betreffende de volgende fases van het draagmoederschapproces: de behandeling, de zwangerschap, de overdracht van het kind en de periode na de geboorte.
3. Zowel de wensouders als de draagmoeder met haar eventuele partner moeten bereid zijn om individuele en gezamenlijke gesprekken te voeren met een medisch psycholoog. Hierin wordt de motivatie tot draagmoederschap geëvalueerd en wordt er gekeken naar het psychosociale functioneren van de betrokken individuen.
4. Aan de wensouders en de draagmoeder met haar eventuele partner zal nadrukkelijk gevraagd worden akkoord te gaan met deelname aan een psychologisch follow-up onderzoek en met de publicatie van geanonimiseerde gegevens van dit onderzoek.
5. De wensouders en de draagmoeder met haar eventuele partner verbinden zich ertoe niet in de publiciteit te treden gedurende dit draagmoederschapproces.
6. De betrokkenen dienen minimaal één jaar in Nederland woonachtig te zijn en dat te kunnen aantonen en de Nederlandse taal zodanig machtig te zijn zodat goede communicatie gewaarborgd is.

Exclusiecriteria:

1. Het betrokken team behoudt het recht een behandeling voor draagmoederschap te weigeren.
2. De indicaties neergelegd in de Richtlijn van de NVOG nr. 18 ‘Hoog-technologisch draagmoederschap' (link richtlijn hoog-technologisch draagmoederschap), zullen strikt worden gevolgd. Een logisch gevolg is dat indien niet aan een indicatie wordt voldaan er geen behandeling zal plaatsvinden.
3. Er wordt niet meegewerkt aan commercieel draagmoederschap.

Kans op zwangerschap

De slagingskans van IVF is ook bij hoog-technologisch draagmoederschap van toepassing. Dit betekent dat de kans op zwangerschap per poging ongeveer 25% bedraagt. Na drie pogingen is ongeveer 60% zwanger. Zoals bij elke zwangerschap bestaat er een kans van ongeveer 20% op een miskraam.

Waar wordt deze behandeling verricht

Voor de bepaling of een echtpaar in aanmerking komt voor hoog-technologisch draagmoederschap kan men in Nederland terecht bij het VUmc in Amsterdam (telefoon 020 - 4443268, www.vumc.nl/IVF). Aanmeldingen dienen plaats te vinden op verwijzing van een behandelend specialist, waarbij rekening dient te worden gehouden met de noodzakelijke criteria. Indien lijkt te zijn voldaan aan de vooraf gestelde criteria vindt een standaard evaluatieprocedure plaats met intake en 

uitgebreide gesprekken met ondermeer de fertiliteitsspecialist en een gespecialiseerd medisch psycholoog waarna wel niet tot daadwerkelijke IVF-behandeling wordt overgegaan. 

Juridische aspecten van hoog-technologisch draagmoederschap

Van belang is dat met zich aangaande deze behandeling goed informeert over alle juridische aspecten van deze behandeling. Hierover is uitgebreid informatie beschikbaar op de 

website: http://www.vumc.nl/afdelingen/patientenfolders-brochures/zoeken-alfabet/D/hoog_technologisch_draagmoe1. 

Voorwaarden die VUmc stelt aan behandeling

De artsen en overige medewerkers van VUmc hebben bij het tot stand laten komen van een zwangerschap middels hoog-technologisch draagmoederschap een belangrijke rol. Om deze reden voelen zij zich verantwoordelijk voor het welzijn van met name van het kind, maar ook van de betrokken ouders en familie. Om die reden stelt VUmc eisen vooraf aan de draag- en wensouders voordat er wordt begonnen met de behandeling. Door bijvoorbeeld vooraf goede afspraken 

te maken tussen draag- en wensouders en eventualiteiten goed te verzekeren, is het welzijn van alle betrokkenen het beste gediend. VUmc stelt onder meer de volgende eisen aan medewerking aan hoog-technologisch draagmoederschap en zal daartoe documenten controleren: 

1 De wensouders voldoen aan de volgende eisen: 

• ze hebben geen strafblad met bezwarende feiten die adoptie in de weg staan.
• de wensouders (en draagouders) moeten in principe de Nederlandse nationaliteit hebben, de Nederlandse taal beheersen en in Nederland woonachtig zijn. Hiertoe dienen de wensouders hun paspoort, hun huwelijksakte en een uittreksel van het bevolkingsregister aan de arts van VUmc te overleggen.

2 De draagouders, de wensouders en VUmc ondertekenen een overeenkomst waarin alle afspraken tussen betrokken partijen verwoord zijn. Het VUmc stelt aan deze overeenkomst onder meer de volgende eisen: 

• De draagouders verplichten zich het kind direct na de geboorte af te staan aan de wensouders, na goedkeuring van de Raad voor de Kinderbescherming. Het is de plicht van de wensouders het kind in hun gezin op te nemen.
• Het is de plicht van de draagouders om het kind na de geboorte de voornamen volgens de wens van de wensouders te geven.
• Het is de plicht van de draagouders om mee te werken aan de gezagswijziging over en de adoptie van het kind door de wensouders.
• Het is de plicht van de wensouders om het kind of de meerling, ongeacht zijn geestelijke- en/of lichamelijke toestand, dan wel geslacht, meteen na de geboorte te verzorgen en op te voeden.
• Het is de plicht van de wensouders om de kosten te dragen van de zwangerschap, de bevalling, het afsluiten van de verzekeringen en het opstellen van de testamenten. Ook de kosten voor het aanvragen van het gezag en de adoptie zijn voor de wensouders.

Psychologische aspecten van hoog-technologisch draagmoederschap

Vele vragen over de psychologische gevolgen van hoog-technologisch draagmoederschap blijven tot dusver onbeantwoord (hierover is uitgebreide informatie beschikbaar via de website: 

http://www.vumc.nl/afdelingen/patientenfolders-brochures/zoeken-alfabet/D/hoog_technologisch_draagmoe1.pdf). 

Overige hulpverlening

Voordat men tot draagmoederschap wil overgaan is het een eerste vereiste dat men alle voor- en tegenargumenten in persoonlijke situatie afweegt. 

• De Stichting Ambulante FIOM, een instelling voor maatschappelijke dienstverlening op het gebied van zwangerschap en kinderen krijgen, kan hierbij behulpzaam zijn en een steun in de rug geven bij het maken van een keuze. (zie: Stichting Ambulante FIOM voor informatie over regionale vestigingen: Centraal Bureau te Den Bosch tel. Tel. 073 - 6128821 http://www.fiom.nl/).
• Er kan ook bij het Algemeen Maatschappelijk Werk in de woonplaats van de patiënt geïnformeerd worden of zij kunnen bijstaan bij het maken van deze keuze.
• Bij Freya zijn enkele contactpersonen actief die zelf bij dit onderwerp betrokken zijn. Via de algemene contactpersonen kunnen lotgenoten met hen in contact gebracht worden. Ook heeft Freya twee speciale mailinglijsten over dit onderwerp: één voor wensouders en één (alleen toegankelijk) voor draagmoeders. Via een mailinglijst kan men in contact komen met lotgenoten en ervaringen uitwisselen. Men kan zich via de Freya website hiervoor aanmelden. N.B. Freya kan op geen enkele manier bemiddelen bij het zoeken naar een draagmoeder! (zie: Freya Postbus 476 6600 AL Wijchen 024 - 64 51 088, http://www.freya.nl/,secretariaat@freya.nl).

Het behandelteam

Het behandelteam dient te bestaan uit de medewerkers van een IVF-centrum (gynaecologen, fertilteitsartsen, verpleegkundigen, embryologen en analisten). Aan dit team dienen medisch psychologen te worden toegevoegd. Gezien de bijzondere aard van de problematiek, het belang van ervaring met deze vorm van behandeling en de waarschijnlijk bescheiden aantallen patiënten die zullen worden behandeld, heeft het de voorkeur vaste consulenten in dit team op te nemen. Bovendien maakt een jurist, die op de hoogte is van alle juridische consequenties van het hoog-technologisch draagmoederschap, deel uit van het team.

Voortraject

Zoals in de inclusiecriteria werd uiteen gezet, wordt de feitelijke behandeling steeds voorafgegaan door een aantal gesprekken met arts, psycholoog en eventueel de jurist waarbij zowel de wensouders als de draagmoeder (en eventuele partner) betrokken zijn.

In dit voortraject onderscheiden we de volgende fasen: 

• In een eerste informatief gesprek met de verantwoordelijke gynaecoloog wordt kort het draagmoederschapprotocol toegelicht en gecheckt of kandidaten voldoen aan de criteria zoals deze worden beschreven in het protocol.
• Psychologische screening; Er vindt een psychologische inventarisatie plaats van motieven van wensouders, draagmoeder en partner. Daarnaast wordt het psychologisch functioneren van de betrokkenen geëvalueerd aan de hand van persoonlijkheids-, relationele, familiale en sociale kenmerken.
• Medische screening; Van alle betrokken partijen wordt een medische anamnese afgenomen. Zowel de wensouders de draagmoeder en haar eventuele partner dienen gescreend te worden op hepatitis B en C, HIV, lues en chlamydia trachomatis. De wensmoeder en de draagmoeder worden gynaecologisch onderzocht. Informatie dient te worden ingewonnen bij de betrokken huisarts of verwijzend specialist.
• Juridische screening; Hierbij wordt gecontroleerd of de wensouders meer dan een jaar in Nederland woonachtig zijn aan de vereisten om te mogen adopteren voldoen. Hiernaast wordt gecontroleerd of de overeenkomst tussen de draag- en wensouders voldoet aan de door het VUmc gestelde eisen. Tevens wordt gecontroleerd of de benodigde verzekeringen zijn afgesloten en een testament is opgemaakt.
• Counseling; De counselingsprocedure wordt door de psycholoog van het behandelteam uitgevoerd. Een eerste doel van deze procedure is alle betrokken partijen van informatie voorzien over de medische, psychologische, juridische en ethische aspecten van deze behandelingsvorm. In een volgende stap moet een overeenkomst bereikt worden over de praktische aspecten van de behandeling. Deze dient schriftelijk te worden vastgelegd in een overeenkomst, ondertekend door alle betrokken partijen. Als basis hiervoor zal een standaardcontract ter beschikking worden gesteld.
• Juridische begeleiding; Voor de start van de behandeling worden de draagmoeder (met eventuele partner) en wensouders geïnformeerd (patiënteninformatie) over de juridische aspecten van het hoog-technologisch draagmoederschap, de adoptieprocedure en de bepalingen die in de overeenkomst met het behandelteam aan de orde komen. Desgewenst kunnen de paren zich voor nadere informatie wenden tot de jurist van het Bureau Medische Zaken. [In de aanloopfase heeft de jurist van het Bureau Medische Zaken met de eerste tien ouderparen een gesprek, om de behoefte aan informatie te peilen.] Voor de overeenkomst tussen de wens- en draagouders, het testament en de adoptieprocedure is het verstandig juridische bijstand in te roepen van een ter zake deskundig advocaat. Het ziekenhuis kan desgevraagd contact leggen met een dergelijk advocaat.
• Multidisciplinaire bespreking; Gezien de bijzondere aard van de behandeling en de potentiële risico's voor de betrokkenen, inclusief het toekomstige kind, zal elke aanvraag worden toegelicht en geëvalueerd in een team van alle betrokken behandelaars. Dit team kan te allen tijde besluiten niet in te gaan op het verzoek tot draagmoederschap. In dit multidisciplinaire team is een onafhankelijke persoon opgenomen (prof. dr. E. van Leeuwen, ethicus). Dit team kan te allen tijde alsnog besluiten niet in te gaan op het verzoek tot draagmoederschap.
• Finale intake door gynaecoloog; Algemene voorlichting over de IVF-behandeling wordt gegeven en het casusspecifieke schema zal worden besproken. Tevens vindt dan verificatie van alle bovenstaande punten plaats.
  
  

De IVF-behandeling:

Medisch-technische uitvoering

Het standaardschema voor een IVF-behandeling van het VUmc bij de wensmoeder wordt gevolgd (het zogenaamde lange of korte GnRH analogen protocol inclusief OAC voorbehandeling). De cyclus van de draagmoeder dient geanalyseerd te zijn, zodat het beste schema passend bij de wensmoeder kan worden gevolgd. Dit kan variëren van de eigen spontane cyclus, een gemodificeerde eigen cyclus (GnRH antagonist, FSH en hCG) tot een substitutiecyclus (zoals gebruikelijk bij eiceldonatie).
De draagmoeder dient er zorg voor te dragen in de cyclus waarin de embryotransfer plaatsvindt geen (onbeschermde) coïtus te hebben. Follikelaspiratie bij de wensmoeder, bevruchting in het laboratorium met zaadcellen van de wensvader en transfer van embryo's bij de draagmoeder vinden plaats volgens de gebruikelijke IVF-procedures. Er zal per embryotransfer maximaal één embryo worden geplaatst om de draagmoeder niet bloot te stellen aan de risico's van een meerlingzwangerschap.

Psychologische begeleiding