Budget impact van medicatiebeoordeling in de eerste lijn

De budgetimpact analyse heeft als doel het effect op het zorgbudget te bepalen van systematische medicatiebeoordelingen in de eerste lijn in Nederland. Hiervoor zijn de kosten van een medicatiebeoordeling in de eerste lijn berekend en gecombineerd met een schatting van de grootte van de doelgroep, dat wil zeggen, het aantal personen met polyfarmacie in Nederland. Eventuele besparingen in kosten van medicatie of andere zorgkosten, bijvoorbeeld doordat minder ziekenhuisopnames nodig zijn door bijwerkingen (’adverse drug events') zijn in deze schattingen niet meegenomen.

 

 

Methode

Aantal personen met polyfarmacie

Dit aantal varieert afhankelijk van de definitie van polyfarmacie en het gebruik van eventuele aanvullende criteria. Voor de budgetimpactanalyse zijn meerdere varianten doorgerekend. Het jaar 2009 is gebruikt als basisjaar, omdat dit het meest recente jaar was waarvoor

complete gegevens beschikbaar waren. De basispopulatie van de IADB is inclusief personen die in een verpleeghuis wonen en dat geldt ook voor de CBS cijfers over de bevolkingsomvang. Echter de schattingen van medicatiegebruik betreffen alleen de deelnemende apotheken, dus uitgezonderd leveringen door ziekenhuisapothekers en in verpleeghuizen. Daarmee zijn onze schattingen een onderschatting van het percentage polyfarmacie in deze leeftijdsgroep, maar juist wel een goede basis voor het schatten van de budgetimpact van medicatiebeoordelingen in de eerste lijn. Het percentage personen met polyfarmacie varieerde van bijna 20% voor 65-69 jarigen tot meer dan 40% voor 80 tot 89- jarigen. Eerdere schattingen komen tot vergelijkbare cijfers: In de SFK database werd bij een analyse op ATC5 niveau een percentage van 17% gevonden, over alle leeftijden [SFK 2005]. In de LINH database werd in 2007 een percentage polyfarmacie van gemiddeld 44.3% gevonden, voor personen van 65 jaar en ouder [van Dijk 2009]. Uit een onderzoek van Leendertse et al in een database van 200 apotheken blijkt dat gemiddeld 6,5% van de patiënten in een normapotheek (dan wel normhuisartsenpraktijk) op grond van de individuele medicatiehistorie aan de criteria voldoet, om in aanmerking te komen voor een medicatiebeoordeling [Leendertse 2011]. Dit is een aanzienlijk lager percentage dan de SFK of LINH schatting, wat kan worden verklaard doordat gekeken is naar individuele medicatiehistorie.

 

Aantal middelen

Er is een analyse uitgevoerd bij patiënten die 5 of meer verschillende geneesmiddelen hebben gebruikt. Aanvullend zijn analyses uitgevoerd voor 6 of meer en 7 of meer verschillende geneesmiddelen. Er is gekozen voor een basisanalyse op ATC3 niveau (voorbeeld R03A), en een gevoeligheidsanalyse op ATC4 niveau, dat wil zeggen dat middelen als verschillend gelden en meetellen in de verzameling geneesmiddelen voor polyfarmacie, indien de ATC3 code, respectievelijk ATC4 code verschilt. Een analyse op ATC5 niveau is niet uitgevoerd. Deze zal vaak overlappen met de standaardcontrole op dubbelmedicatie door de apotheker (KNMP 2011, Z-index 2011). Ook zal een te gedetailleerd ATC-niveau van analyse bij de medicatie minder goed aansluiten op het criterium van discordante multimorbiditeit. Een bijkomend voordeel van een analyse op ATC3 niveau is dat wanneer een gebruiker binnen 90 dagen wisselt van een medicijn binnen dezelfde ATC-groep, bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen, dit geen invloed heeft op het aantal gebruiksdagen van het middel uit die ATC-groep. Deze gebruiksdagen worden dan bij elkaar opgeteld.

 

Chronisch gebruik

Chronisch gebruik is geoperationaliseerd als meer dan 90 gebruiksdagen in 2009. Daarnaast zijn resultaten voor 180 gebruiksdagen aangegeven.

 

Aanvullende criteria

In module 'Negatieve effecten geneesmiddelen patiënten' zijn aanvullende criteria genoemd, waarbij 1 van de criteria aanwezig moet zijn om in aanmerking te komen voor een medicatiebeoordeling:

-  verminderde nierfunctie (eGFR< 50 ml/min/1,73m2)

-  verminderde cognitie

-  een verhoogd valrisico (>1 maal gevallen in de afgelopen 12 maanden)

-  signalen van verminderde therapietrouw

 

Deze criteria zijn niet te operationaliseren voor analyse binnen de gebruikte database, omdat deze database geen klinische gegevens bevat. Ook in andere databases zijn deze criteria lastig te operationaliseren. Dit geldt vooral voor verminderde cognitie en verminderde therapietrouw, maar ook voor verhoogd valrisico. Dit betekent dat de budgetimpact analyse een bovengrens aangeeft van de te verwachten budgetimpact. Aanvullend is in andere databestanden gezocht naar de prevalentie van deze aanvullende criteria bij ouderen en bij ouderen met polyfarmacie. Dit is gebruikt om een ondergrens te schatten van de te verwachten budgetimpact. Omdat in de populatie ouderen met polyfarmacie meer personen aan de aanvullende criteria zullen voldoen dan onder ouderen in het algemeen, zal deze schatting een onderschatting zijn.

 

Leeftijdsgrens

De grootte van de doelgroep is vanaf 65 jaar per 5-jaars leeftijdsgroep bepaald. De leeftijdsgrens is de grens die in module 'Negatieve effecten geneesmiddelen patiënten' wordt gebruikt, dat wil zeggen 65 jaar en ouder.

 

Datacollectie

Voor de verzameling van de gegevens is gebruik gemaakt van de IADB (’InterAction DataBase’, IADB.nl). Deze databank is in beheer van de basiseenheden Farmaco- epidemiologie en Farmaco-Economie van de Rijksuniversiteit Groningen en bevat data over geneesmiddelengebruik uit 55 apotheken in de provincies Groningen, Friesland, Overijssel en Gelderland. De omvang van de basispopulatie in de regio’s rondom IADB apotheken is geschat specifiek naar leeftijd (tabel 4.1), geslacht en postcode (Bos 2010).

 

Tabel 4.1. Populatieschatting in de IADB databank, per leeftijdscategorie

Leeftijdscategorie

Aantal personen binnen de categorie

65 - 69 jaar

21158

70 - 74 jaar

17445

75 - 79 jaar

14416

80 - 84 jaar

10994

85 - 89 jaar

6842

90 - 94 jaar

2248

Vanaf 95 jaar

606

 

 

In de basisanalyse en de gevoeligheidsanalyse werd op populatieniveau de grootte van de doelgroep bepaald door eerst te tellen hoeveel personen van een bepaalde 5- jaarsleeftijdsgroep in de IADB data base aan de criteria voldoen en deze te relateren aan de omvang van de basispopulatie in de IADB database (Bos 2010). Vervolgens zijn deze aantallen opgeschaald naar de totale bevolking in Nederland met behulp van data van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS 2011). Een beperking van het bepalen van de grootte van de doelgroep met behulp van medicatiehistorie in een database met gegevens uit apotheken, is dat zelfzorggeneesmiddelen niet zijn meegenomen.

 

Kostenschatting medicatiebeoordeling

De kosten van een medicatiebeoordeling zijn bepaald door schattingen van tijdsbestedingen van diverse betrokken zorgprofessionals te combineren met kostprijzen per uur. Deze zijn bepaald volgens de handleiding kosten-onderzoek van het CVZ (Hakkaart-van Roijen 2011) en zijn in tabel 4.2 vermeld. Volledige details zijn te vinden in aanverwant 'Details kostenschattingen medicatiebeoordeling'.

 

Tabel 4.2: Kostprijzen per uur van de betrokken zorgverleners (prijspeil 2011)

Zorgverlener

Kosten per uur

Tweede apotheker

€ 57

Beherend apotheker

€ 107

Huisarts

€ 85

 

 

Tijdsbesteding

Er zijn drie scenario’s opgesteld voor de organisatie van een medicatiebeoordeling. In het eerste scenario voert de betrokken apotheker de meeste taken en processen uit. In het tweede scenario is er een belangrijke rol voor de huisarts en de apotheker. In het derde scenario is een farmaceutisch consulent en/of praktijkondersteuner (POHer) betrokken, welke taken van de apotheker respectievelijk huisarts overneemt.

Voor ieder scenario is de medicatiebeoordeling opgedeeld in een zestal processen: voorbereiding, patiëntgesprek, farmacotherapeutische analyse, bespreking met de huisarts, bespreking met de patiënt en administratie.

Voor scenario’s 1 en 2 is vervolgens een basisschatting, een minimum, en een maximum schatting van de tijdsbestedingen opgesteld (Tabel 4.3 en 4.4) en voor scenario 3 een minimum en maximum schatting (Tabel 4.5). De huisarts heeft al een behandelrelatie met de patiënt opgebouwd. Daarom wordt er vanuit gegaan dat de huisarts minder tijd kwijt is met het patiëntgesprek dan de andere zorgverleners.

 

Tabel 4.3. Tijdsbesteding scenario 1, openbaar apotheker voert het patiëntgesprek

 

Tijd in minuten apotheker

Tijd in minuten huisarts

Langzamere variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

20

45

30

15

15

25

150

 

 

 

 

15

 

10

25

Basis variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

20

30

30

15

15

15

125

 

 

 

 

15

 

10

25

Snellere variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

20

25

15

15

15

15

105

 

 

 

 

15

 

10

25

 

Tabel 4.4. Tijdsbesteding scenario 2, huisarts voert het patiëntgesprek

 

Tijd in minuten apotheker

Tijd in minuten huisarts

Langzamere variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

10

 

30

15

 

25

80

 

 10

 30

 

15

10

10

75

Basis variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

10

 

30

15

 

15

70

 

10 

25

 

15

10

10

70

Snellere variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

 

10

 

15

15

 

15

55

 

 10

 20

 

15

10

10

65

 

Tabel 4.5. Tijdsbesteding scenario 3, farmaceutisch consulent of praktijkondersteuner huisarts (POH) voert het patiëntgesprek

 

Tijd in minuten apotheker

Tijd in minuten huisarts

Tijd in minuten FC of POH

Langzamere variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek en terugkoppeling naar apotheker

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

 

 

30

15

 

15

60

 

 

 

 

 

15

 

10

25

 

15

 

50

 

 

15

 

80

Snellere variant

Voorbereiding

Patiënt gesprek en terugkoppeling naar apotheker

Farmacotherapeutische analyse

Bespreking met huisarts

Nabespreken met patiënt

Administratie

Totaal

 

 

15

15

 

15

45

 

 

 

 

 

15

 

10

25

 

15

 

50

 

 

15

 

80

 

Kosten van een medicatiebeoordeling

Het uurtarief van de zorgverleners is gekoppeld aan de benodigde tijd in de drie scenario’s (Tabel 4.6). Bij de maximale en basisvariant voor scenario’s 1 en 2 is de kostprijs van de apotheker op basis van het norminkomen gebruikt. Voor de minimale kostenschatting is het salaris van de tweede apotheker gebruikt.

 

Tabel 4.6: Overzicht van de kosten van een   medicatiebeoordeling in verschillende scenario’s

Scenario 1 (apotheker voert patiëntgesprek) maximum

Scenario 1 (apotheker voert patiëntgesprek) basis

Scenario 1 (apotheker voert patiëntgesprek) minimum

€ 303

€ 259

€ 136

Scenario 2 (huisarts voert patiëntgesprek) maximum

Scenario 2 (huisarts voert patiëntgesprek) basis

Scenario 2 (huisarts voert patiëntgesprek) minimum

€ 249

€ 224

€ 145

Scenario 3 (farmaceutisch consulent of POH voert   patiëntgesprek) maximum

Scenario 3 (farmaceutisch consulent of POH voert   patiëntgesprek) minimum

€ 202

€ 136

 

 

Resultaten

Omvang doelgroep

De omvang van de doelgroep varieert met de gebruikte criteria voor polyfarmacie. In figuur 4.1 en 4.2 is te zien dat zowel het aantal personen met polyfarmacie als het percentage oploopt met de leeftijd. Het aantal daalt vanaf 80 jaar, maar het percentage polyfarmacie gaat pas naar beneden bij de kleine groep personen van 95 jaar en ouder.

 

 

Figuur 4.1: Aantallen personen in de database die voldoen aan de criteria, op ATC3-niveau, bij 90 gebruiksdagen.

 

 

Figuur 4.2: Percentages polyfarmacie per 5 jaarsleeftijdsgroep, op ATC3-niveau, bij 90 gebruiksdagen.

 

In figuur 4.3 is te zien dat verfijning van de definitie tot ATC4 niveau niet erg veel uitmaakt. Voor de leeftijdsgroep 65 jaar en ouder komt het percentage polyfarmacie bij 5 of meer geneesmiddelen op ATC3 niveau daarmee op 30.5%.

 

 

Figuur 4.3: Percentages polyfarmacie per 5 jaarsleeftijdsgroep, criterium is 5 of meer geneesmiddelen, op ATC3-niveau en ATC4-niveau, bij 90 gebruiksdagen.

 

De betrouwbaarheidsintervallen zijn vanwege de omvang van de populatie in relatie tot de omvang van de leeftijdsgroep in Nederland tamelijk nauw. Omdat de onzekerheid in de tijdsbesteding van de zorgverleners veel groter is, zijn voor de overzichtelijkheid alleen de gemiddelde waarden voor de percentages gebruikt.

 

Door op te schalen naar de Nederlandse bevolking en op te tellen over de relevante vijfjaarsleeftijdsgroepen is de totale omvang van de doelgroep geschat (Tabel 4.7).

 

Tabel 4.7: Schatting van het aantal personen met polyfarmacie (ATC3, 90 gebruiksdagen) in Nederland in 2009, afgerond op duizendtallen.

Leeftijdsgroep

Aantal

Personen vanaf 65 jaar met 5 of meer geneesmiddelen

Personen vanaf 65 jaar met 6 of meer geneesmiddelen

Personen vanaf 65 jaar met 7 of meer geneesmiddelen

755.000

533.000

358.000

Personen vanaf 70 jaar met 5 of meer geneesmiddelen

Personen vanaf 70 jaar met 6 of meer geneesmiddelen

Personen vanaf 70 jaar met 7 of meer geneesmiddelen

600.000

432.000

294.000

Personen vanaf 75 jaar met 5 of meer geneesmiddelen

Personen vanaf 75 jaar met 6 of meer geneesmiddelen

Personen vanaf 75 jaar met 7 of meer geneesmiddelen

432.000

317.000

220.000

 

Bij 180 gebruiksdagen (in plaats van 90) als criterium voor chronisch gebruik daalt het aantal personen met polyfarmacie van 31% naar 23% van de populatie van 65 jaar en ouder en komt het geschatte aantal personen op 559.000 voor 5 of meer geneesmiddelen. Tabel 4.8 vermeldt de cijfers voor de aanvullende criteria.

 

Tabel 4.8: Percentages die voldoen aan een of meer aanvullende criteria, bij ouderen en bij ouderen met polyfarmacie.

Criterium

Operationalisatie

Percentage

(leeftijdsrange)

Percentage bij polyfarmacie

Bron

(referentie)

Nierfunctie

eGFR<60ml/min/1,73 m2

17,3 (65-82)

Geen gegevens beschikbaar

Prevend (Hillege 2001)

Cognitie

MMSE<25, of

versnelde daling in MMSE score

33 (55-85)

Geen gegevens beschikbaar

Lasa

(van den

Kommer 2008)

Valrisico

>1 maal gevallen in de afgelopen 12 maanden

31,6 (61-85)

60%

Lasa

(Tromp, 1998)

Therapietrouw

Afwijkingen in de refill rate

46(65+)

73%

Kring-kubus-

database

(Leendertse

2011)

 

Deze percentages zijn met nadruk indicatief, omdat soms op gepubliceerde gegevens moest worden afgegaan en omdat de leeftijdsgrenzen niet altijd overeenkomen met de leeftijdsgrens van 65 jaar. Bovendien waren de definities van polyfarmacie niet gelijk.

Indien de criteria volkomen onafhankelijk van elkaar in de bevolking voorkomen, dan resulteren deze cijfers in een percentage dat aan minstens een van de criteria voldoet van 77% (90% bij gebruik van de polyfarmacie-specifieke percentages waar deze beschikbaar waren). In de praktijk zullen de groepen die voldoen aan de criteria echter met elkaar overlappen. Bij volledige clustering van de criteria ligt het percentage dat aan minstens een criterium voldoet op 46% (73% bij gebruik van de polyfarmacie-specifieke percentages waar deze beschikbaar waren). Het percentage zal in werkelijkheid hier ergens tussenin liggen. We hebben 46% gebruikt voor een schatting van de ondergrens van de budgetimpact. Daarmee komt het aantal personen met polyfarmacie (ATC3 niveau, 90 gebruiksdagen) dat voldoet aan minstens een van de aanvullende criteria op 347.000 (en op 257.000 bij ATC3 niveau, 180 gebruiksdagen). Dit komt neer op ruim 14% respectievelijk bijna 11% van de populatie van 65 jaar en ouder.

 

Budgetimpact

Door deze aantallen te combineren met de kosten is de budgetimpact geschat wanneer al deze mensen eenmalig een medicatiebeoordeling krijgen (Tabel 4.9). Hierbij zijn herhaalbeoordelingen dus niet meegerekend en is ook geen rekening gehouden met een mogelijke spreiding van de beoordelingen over meerdere jaren.

 

Tabel 4.9: Budgetimpact voor verschillende leeftijdsgroepen, 5 of meer geneesmiddelen op ATC3 niveau (voor Nederland, in miljoen euro, prijsniveau 2010)

 

180 gebruiks-dagen en aanvullende criteria (46%)

90 gebruiks-dagen en aanvullende criteria (46%)

90 gebruiksdagen, geen aanvullende criteria

 

Minimum kosten

Minimum kosten

Minimum kosten

Basis variant

Maximum kosten

Scenario 1

Vanaf 65 jaar

Vanaf 70 jaar

Vanaf 75 jaar

 

35

 

47

37

27

 

103

81

58

 

195

155

112

 

229

182

131

Scenario 2

Vanaf 65 jaar

Vanaf 70 jaar

Vanaf 75 jaar

 

37

 

51

40

29

 

110

88

63

 

173

138

99

 

192

152

110

Scenario 3

Vanaf 65 jaar

Vanaf 70 jaar

Vanaf 75 jaar

 

35

 

47

37

27

 

103

82

59

 

 

151

121

86

 

In tabel 4.10 is de personele capaciteit aan zorgverleners weergegeven die nodig is om deze medicatiebeoordelingen te realiseren. Hierbij is de capaciteit uitgedrukt in aantallen zorgverleners die 40 uur per week, 40 weken per jaar bezig zijn met medicatiebeoordelingen. Dit is alleen gebeurd voor de basisschattingen zonder de aanvullende criteria mee te nemen.

 

Tabel 4.10: Benodigde capaciteit voor uitvoering van medicatiebeoordelingen in de verschillende scenario's uitgedrukt in aantal personen die 40 uur per week, 40 weken per jaar beoordelingen uitvoeren (bovengrens zonder aanvullende criteria).

 

Aantal

Apothekers

Aantal

Huisartsen

Aantal Farmaceutisch consulenten

Scenario 1, basisvariant

Vanaf 65 jaar

Vanaf 70 jaar

Vanaf 75 jaar

 

983

782

562

 

197

156

112

 

-

-

-

Scenario 2, basisvariant

Vanaf 65 jaar

Vanaf 70 jaar

Vanaf 75 jaar

 

550

438

315

 

550

438

315

 

-

-

-

Scenario 3, snelle variant

Vanaf 65 jaar

Vanaf 70 jaar

Vanaf 75 jaar

 

354

281

202

 

197

156

112

 

629

500

360

 

 

Conclusie

De kosten van een medicatiebeoordeling variëren van €136 tot €303 afhankelijk van de precieze invulling en opdeling van de taken over de verschillende beroepsgroepen. De variant met een rol voor de farmaceutisch consulent of POH-er lijkt in vergelijking met de andere varianten het goedkoopste. Deze variant vraagt minder capaciteit van apothekers en huisartsen. Er is echter weinig evidentie voor de opbrengst en tijdsbesteding van deze variant. Nader onderzoek, ook naar de praktische uitvoerbaarheid, is nodig. De budgetimpact is in alle gevallen aanzienlijk, evenals de benodigde capaciteit. De maximale kosten voor het beoordelen van alle ouderen boven de 65 jaar met meer dan 5 geneesmiddelen op ATC3 niveau variëren van €103 tot €229 miljoen. Dit zou 2 tot 4,5% van de totale geneesmiddelkosten in 2009 zijn (meer dan €5 miljard in 2009 (CVZ 2011)). Mogelijke besparingen in de zorgconsumptie en mogelijk minder ziekenhuisopnamen dankzij het uitvoeren van medicatiebeoordelingen zijn hierbij niet meegenomen. De kosten zullen lager worden als de personen die niet voldoen aan de aanvullende criteria geen medicatiebeoordeling krijgen. Op basis van de prevalentie onder alle ouderen zou minstens 46% voldoen aan een of meer aanvullende criteria. Bij ouderen met polyfarmacie zal dit percentage waarschijnlijk hoger liggen, mogelijk rond de 73%. De budgetimpact verandert dan navenant. Bij gebruik van 180 dagen in plaats van 90 dagen als criterium voor chronisch gebruik zal het aantal personen met polyfarmacie verder omlaag gaan. Als hiermee rekening wordt gehouden is de ondergrens voor de budgetimpact bij personen van 65 jaar en ouder €35 miljoen.

110 6 Overige literatuur

 

Nationale richtlijnen en overige producten

* LESA= Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak

** LTA= Landelijke Transmurale Afspraak