Indicatoren

Inleiding

In de gezondheidszorg zijn kwaliteit en transparantie belangrijke onderwerpen. Dit is terug te zien in de ontwikkeling van richtlijnen voor medisch handelen en indicatoren om dit handelen te kunnen meten. Deze indicatoren zijn in opdracht van de NIV opgesteld bij de richtlijn antitrombotisch beleid.

Het is aan de vereniging om te bepalen of deze indicatoren plaats hebben in de uitgevraagde indicatorenset.

Doel van de indicatorenset

Het doel van deze indicatorenset is een stimulans te geven aan professioneel handelen in de zorg voor patiënten die antistolling nodig hebben of gebruiken en zo te komen tot steeds betere patiëntenzorg.

Overzicht indicatoren

Omdat er in de internationale literatuur al veel indicatoren omtrent antitrombotisch beleid zijn ontwikkeld is gestart met een inventarisatie van deze indicatoren (indicatoren in de LSKA, National Quality Forum (2008), database quality measures U.S. Department of Health & Human Services). Er werden drie indicatoren geselecteerd die mogelijk geschikt zijn voor de Nederlandse situatie:

	Indicator	Type
1	Venous thromboembolism (VTE): This measure assesses the number of patients who receive VTE prophylaxis or have documentation prophylaxis regarding why no VTE prophylaxis was given within 24 hours of hospital admission or surgery end time.	Proces
2	Aantal juist uitgevoerde per-operatieve onderbrekingen / operaties onder antistolling. VKA TARs NOACs	Proces
3	Incidence of potentially preventable VTE: This measure assesses the number of patients who were diagnosed with VTE during hospitalization (not present at admission) that did not receive VTE prophylaxis.	Uitkomst

In onderstaande paragrafen worden de indicatoren verder uitgewerkt (grotendeels overgenomen uit het rapport van the National Quality Forum (2008)).

Factsheets indicatoren

Indicator 1: veneuze tromboembolie profylaxe
Operationalisatie	Venous Thromboembolism Prophylaxis
Teller	Patients who received venous thromboembolism (VTE) prophylaxis or have documentation why no VTE prophylaxis was given within 24 hours of hospital admission or surgery end time. Inclusion: Medical and surgical inpatients.
Noemer	All discharged patients. Inclusion:With inpatient stays ≥48 hours.
Type indicator	Structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.
In- en exclusiecriteria	Patients: Who are less than 18 years of age With ICD-9-CM Principal Diagnosis Code of Mental Disorders With ICD-9-CM Principal Diagnosis Code of VTE With ICD-9-CM Principal or Other Diagnosis Code of Obstetrics With ICD-9-CM Principal Diagnosis Code of Obstetrics With comfort measures only documented by a physician/advanced practice nurse/physician assistant (physician/ APN/PA) That are direct admits or transferred to the intensive care unit (ICU) within 24 hours of hospital admission Involved in VTE-related clinical trials Admitted with VTE, but coded with ICD-9-CM Other Code of VTE With an ICD-9-CM Principal Procedure Code of Surgical Care Improvement Project (SCIP) VTE selected surgeries within 24 hours of admission.
Kwaliteitsdomein	Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis.
Meetfrequentie	1x per jaar, steekproef van 50 patiënten uit administratieve en medische dossiers.
Verslagjaar	De gegevens worden opgevraagd over een bepaald verslagjaar. Het verslagjaar is het jaar waarover het ziekenhuis gegevens rapporteert.
Rapportagefrequentie	Een keer per jaar.

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Doel van deze indicator is dat patiënten indien nodig profylaxe krijgen. Daarnaast stimuleert het ziekenhuizen om een protocol op te stellen dat er voor zorgt dat patiënten ofwel profylaxe krijgen, of dat er een soort risico inschatting is en wordt vastgelegd over het niet geven van profylaxe.

Registreerbaarheid

Voorstel is om jaarlijks een steekproef van 50 patiënten uit administratieve en medische dossiers te nemen om deze indicator te registreren. De betrouwbaarheid hiervan is groot. De tijdsinvestering (bekijken en beoordelen van de dossiers) is beperkt gezien het gaat om een relatief klein aantal dossiers.

Mogelijke verstorende factoren

De eerste zwakte van deze indicator is dat het niet de geschiktheid van de profylaxe meet, en dat er geen onderscheid wordt gemaakt tussen de verschillende soorten profylaxe. Een waarschuwing bij deze indicator is dat de beoordeling van de geschiktheid en wenselijkheid van therapie een belangrijk punt van aandacht moet blijven.

Referenties

National Quality Forum. National Voluntary Consensus Standards for Prevention and Care of Venous Thromboembolism: Additional Performance Measures - A consensus report. 2008.

Indicator 2: juist uitgevoerde onderbreking antistolling
Operationalisatie	Juist uitgevoerde onderbreking antistolling
Teller	Aantal juist uitgevoerde per-operatieve onderbrekingen / operaties onder antistolling. VKA TARs NOACs
Noemer	Inclusion: patiënten die antistolling gebruiken en een ingreep moeten ondergaan.
Type indicator	proces
In- en exclusiecriteria	Exclusie Patients: 1) Who are less than 18 years of age
Kwaliteitsdomein	- Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. - Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis.
Meetfrequentie	1x per jaar, steekproef van 50 patiënten uit administratieve en medische dossiers.
Verslagjaar	De gegevens worden opgevraagd over een bepaald verslagjaar. Het verslagjaar is het jaar waarover het ziekenhuis gegevens rapporteert.
Rapportagefrequentie	Een keer per jaar.

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Perioperatieve antistolling werd bij de knelpunten analyse voor de richtlijn benoemd als een belangrijk knelpunt. De richtlijn geeft aanbevelingen over de perioperatieve antistolling, door het meten van deze indicator kan de implementatie van de richtlijn worden gemeten. Binnen lopend onderzoek van het NIVEL in samenwerking met EMGO instituut (Monitor Zorggerelateerde Schade 2015-2018: deeltraject Medicatieveiligheid) wordt deze indicator als uitkomstmaat meegenomen. Aansluiten op de bevindingen en ervaringen binnen dit project verdient de voorkeur. Deze kunnen worden gebruikt voor de verdere uitwerking en operationalisatie van de indicator.

Indicator 3: incidence of Potentially Preventable venous Thromboembolism
Operationalisatie	Incidence of Potentially Preventable venous Thromboembolism
Teller	Patients who received no VTE prophylaxis prior to VTE diagnosis.
Noemer	Patients diagnosed with VTE during hospitalization (not present at admission). Inclusions: With an ICD-9-CM Other Diagnosis Code of VTE as defined in Appendix A, Table 1.3 With an ICD-9-CM Other Diagnosis Code of Obstetrics with VTE as defined in Appendix A,Table1.2a.
Type indicator	Structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.
In- en exclusiecriteria	Exclusie: Patients: Who are less than 18 years of age With comfort measures only documented by a physician/APN/PA Involved in VTE-related clinical trials With length of stay <48 hours With an ICD-9-CM Principal Diagnosis Code of VTE With an ICD-9-CM Principal Diagnosis Code of Obstetrics Admitted with VTE, but coded with ICD-9-CM Other Diagnosis Code With documented contraindication to pharmacologic and mechanical prophylaxis.
Kwaliteitsdomein	Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Tijdigheid: het leveren van zorg op de juiste tijd, verhinderen van wachttijden voor patiënten en medewerkers.
Meetfrequentie	Een keer per jaar
Verslagjaar	Steekproef van 50 patiënten.
Rapportagefrequentie	Een keer per jaar.

Toelichting

Achtergrond en variatie in zorg

Deze (intermediaire) uitkomstindicator is bedoeld om een bevestigde VTE tijdens ziekenhuisopname, niet aanwezig bij opname, en bij een patiënt die geen VTE profylaxe ontvangen heeft te registreren. Deze incidentie zou laag moeten zijn.

Het is de verwachting dat deze indicator de beoordeling of patiënten profylaxe nodig hebben wordt gestimuleerd, en daarmee het aantal VTE’s in het ziekenhuis zal doen afnemen.

Registreerbaarheid

Tijdens het testen van deze indicator (door de commissie van National Quality Forum) viel op dat een significant aandeel van de incidentie mogelijk voorkombare VTE tijdens opname (POA) al aanwezig was. Dit zal worden opgelost door exclusie van casus waar de VTE reeds bij opname aanwezig was.

Data abstractie voor deze indicator is relatief hoog, echter het aantal casus dat moet worden beoordeeld zou laag moeten zijn. De tijdsinvestering is vooral afhankelijk van de documentatie van “condities gediagnosticeerd tijdens opname, maar die voor opname al aanwezig waren” inclusief condities geïdentificeerd door symptomen of “uitsluitingsdiagnose”.

Referenties

National Quality Forum. National Voluntary Consensus Standards for Prevention and Care of Venous Thromboembolism: Additional Performance Measures - A consensus report. 2008.