Samenvatting

Deze samenvatting van de richtlijn idiopathische axillaire hyperhidrosis 2019 bevat een overzicht van alle aanbevelingen. Tevens wordt een weging van de verschillende behandelopties weergegeven. Voor meer details verwijzen wij u naar de specifieke modules in de richtlijn idiopathische axillaire hyperhidrosis.

 

Inleiding

Hyperhidrosis wordt gekenmerkt door hevig zweten. Hyperhidrosis kan idiopathisch (oftewel primair) zijn of secundair aan gebruik van medicatie of andere aandoeningen. Elk deel van het lichaam kan aangedaan zijn. Het komt echter met name voor op de handpalmen, voetzolen en oksels, waar meer eccriene zweetklieren te vinden zijn dan elders op het lichaam. [Sato 1989] Hyperhidrosis kan zo belastend zijn dat het leidt tot emotionele problemen en verstoring van het dagelijks functioneren. [Hamm 2006] De prevalentie van axillaire hyperhidrosis ligt, afhankelijk van de onderzochte populatie, tussen 0,5% en 5,8%.

 

Diagnostiek en klinische kenmerken

De diagnose idiopathische hyperhidrosis wordt gesteld op basis van met name de anamnese. Bij idiopathische hyperhidrosis is er sprake van tenminste 6 maanden excessief zweten zonder secundaire oorzaken (major criterium). Verder dient er sprake te zijn van tenminste vier van de volgende ‘minor’ criteria: [Walling 2011]

 

De Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS) wordt gebruikt om de ernst van axillaire hyperhidrosis en de invloed van hyperhidrosis op dagelijkse activiteiten te meten. Tevens wordt geadviseerd de HDSS te gebruiken om het behandelresultaat te monitoren. Zie tabel 1. Bij een HDSS ≥3 is er sprake van een hoge ziektelast.

 

Tabel 1. Hyperhidrosis Disease Severity Index

“Hoe scoort u de ernst van uw hyperhidrosis?”

Score

Antwoord

1

Mijn zweten valt niet op en beïnvloedt mijn dagelijkse activiteiten niet

2

Mijn zweten is dragelijk, maar beïnvloedt regelmatig mijn dagelijkse activiteiten

3

Mijn zweten is nauwelijks dragelijk en het beïnvloedt meestal mijn dagelijkse activiteiten

4

Mijn zweten is ondragelijk en beïnvloedt altijd mijn dagelijkse activiteiten.

 

Behandeling

De eerste keuze in de behandeling van idiopathische axillaire hyperhidrosis is applicatie van lokale aluminiumzouten. Aluminiumchloride oplossing en aluminiumhydroxychloride crème/oplossing zijn geregistreerd voor toepassing bij hyperhidrosis. De patiënt kan dit zelf aanbrengen. Deze behandeloptie is ook eerste keus in de eerste lijn en wordt beschreven in de NHG behandelrichtlijn Hyperhidrose 2017. Als aluminiumzouten niet effectief zijn kan de huisarts oxybutynine voorschrijven of de patiënt verwijzen. [NHG behandelrichtlijn hyperhidrose 2017] Behandelingen die vooral worden toegepast in de tweede lijn zijn: injecties met botulinetoxine A (BTX A), elektromagnetische ablatie, iontoforese, chirurgische excisie van zweetklieren (curettage) en sympathectomie. De laatste drie behandelopties zijn in deze richtlijn vooralsnog niet beschreven. Iontoforese is minder geschikt voor axillaire hyperhidrosis, vanwege minder praktische uitvoerbaarheid onder de oksels. Curettage en sympathectomie zijn vanwege het chirurgische karakter en de daarmee gepaard gaande mogelijke bijwerkingen geen eerste keus behandelingen.

Zie voor een overzicht van de behandelopties het stroomschema.

 

Botulinetoxine A

Botulinetoxine A(BTX A) is een neurotoxine dat geproduceerd wordt door de bacterie Clostridium botulinum. BTX A inhibeert de afgifte van acetylcholine bij de perifere cholinerge sympathische zenuwuiteinden en bij de parasympatische neuronen. De werking van BTX A is tijdelijk. [Münchau 2000] Het effect van BTX A injecties houdt gemiddeld 3-6 maanden aan. Bijwerkingen van BTX injecties zijn met name injectiepijn en lokale hematomen. Lidocaïne in combinatie met fysiologisch zout als oplosmiddel voor BTX A poeder kan injectiepijn reduceren. Behandeling met BTX A kan gepaard gaan met kosten voor de patiënt. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met HDSS ≥3 bij wie behandeling met aluminiumzouten onvoldoende effect had of bijwerkingen gaf in aanmerking komen voor behandeling met BTX A injecties, gezien de vergelijkbare werkzaamheid, het reversibele effect en de weinige bijwerkingen in vergelijking met elektromagnetische ablatie en systemische therapie. Daarbij kan men kiezen voor Botox 50U of Dysport 100U per oksel.

 

Elektromagnetische ablatie

Bij de miraDry elektromagnetische ablatie wordt gebruikt gemaakt van elektromagnetische straling. Door de lokale warmte ontstaat thermolyse, waardoor de apocriene en eccriene zweetklieren worden vernietigd of dermate worden beschadigd dat het functioneren sterk wordt beperkt. [Jacob 2013] Zweetklieren die weg zijn kunnen niet terug groeien. De zweetproductie verdwijnt echter meestal niet volledig. Bij de behandeling is er ook een afname van het aantal haarfollikels. Veel voorkomende milde bijwerkingen zijn lokale zwelling, oppervlakkige dove huidgebieden in de oksel of aan de binnenzijde van de bovenarm en strengvorming (mogelijk ten gevolge van obstructie van lymfevaten). Zeldzame bijwerkingen zijn sensibele zenuwuitval van met name de nervus ulnaris en beperkte motorische uitval (zeer zelden). Tevens zijn er incidentele meldingen van abcesvorming. Beschreven bijwerkingen zijn veelal tijdelijk. MiraDry elektromagnetische ablatie wordt vooralsnog niet vergoed door de zorgverzekeraars.

 

MiraDry elektromagnetische ablatie is een behandeloptie bij patiënten met HDSS ≥3, bij wie behandeling met aluminiumzouten onvoldoende effect had of teveel bijwerkingen gaf. De ervaring van de werkgroep is dat in de meeste gevallen blijvende reductie van hyperhidrosis klachten wordt verkregen. Bespreek van tevoren het te verwachten resultaat en de voor- en nadelen.

 

Systemische therapie

Anticholinergica zijn medicamenten die de prikkeloverdracht door acetylcholine in het zenuwstelsel remmen. Ze worden off-label gebruikt bij zowel gelokaliseerde als gegeneraliseerde hyperhidrosis. Oxybutynine wordt het meest gebruikt. Glycopyrronium is een alternatief. De grootste belemmering bij het voorschrijven van beide middelen zijn de bijwerkingen die inherent zijn aan het werkingsmechanisme: droge mond, wazig zien, droge ogen, hyperthermie, orthostatische hypotensie, gastro-intestinale klachten, urineretentie, tachycardie, duizeligheid, verwardheid. [SmPC] Het risico op ernstige bijwerkingen is beperkt. Bijwerkingen treden vaker op bij een hogere dosering. Door de dosering langzaam op te hogen treden bijwerkingen minder vaak op. Bespreek de bijwerkingen met de patiënt. Anticholinergica moeten voorzichtig worden gebruikt bij ouderen omdat de cognitieve functie kan worden aangetast. Zie voor doseer- en stopadviezen de richtlijntekst en het stroomschema.

 

Behandeling met oxybutynine is een behandeloptie bij patiënten met een HDSS ≥3, bij wie behandeling met aluminiumzouten onvoldoende effect had of te veel bijwerkingen gaf. Indien er naast axillaire hyperhidrosis ook sprake is van elders gelokaliseerde of gegeneraliseerde hyperhidrosis kan dit een extra argument zijn om voor systemische therapie te kiezen. Oxybutynine heeft de voorkeur boven glycopyrronium in verband met de hogere kwaliteit van wetenschappelijk bewijs en lagere kosten.

 

Organisatie van zorg

Idiopathische axillaire hyperhidrosis is een aandoening die huisartsen en dermatologen regelmatig zien, waarbij de ernst en de reactie op de behandeling bepalen wie wat doet. Dat vereist goede samenwerking tussen beide disciplines. Hier kan men lokaal afspraken over maken. Binnen de tweede lijn kan onderling worden verwezen, bijvoorbeeld naar centra waar bepaalde behandelingen (elektromagnetische ablatie of chirurgische behandeling) plaatsvinden. Een patiënt met idiopathische axillaire hyperhidrosis kan worden terugverwezen naar de huisarts indien de klachten voor de patiënt acceptabel zijn.

 

Controle

De effectiviteit van elke ingezette behandeling kan middels de HDSS worden geobjectiveerd. Controle kan over het algemeen worden beperkt tot een instructie aan de patiënt om contact op te nemen wanneer het karakter van de transpiratie verandert of er nieuwe klachten ontstaan die secundaire hyperhidrosis doen vermoeden. Voor alle behandelingen geldt dat de patiënt opnieuw contact kan opnemen indien de behandeling onvoldoende effect heeft.

 

Voorlichting

Het is belangrijk dat de voorlichting van verschillende zorgverleners (huisarts, dermatoloog/chirurg en apotheker) aan patiënten met hyperhidrosis op elkaar zijn afgestemd. De informatie op www.thuisarts.nl en apotheek.nl is afgestemd op de NHG behandelrichtlijn Hyperhidrose 2017 en op de NVDV richtlijn idiopathische axillaire hyperhidrosis 2019.

 

Literatuur