Verslag invitational conference

Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Verslag: “Invitational conference antitrombotisch beleid”

Datum: 25-6-2013

Tijd: 18.00-20:00 uur

Locatie: C6 domus medica te Utrecht

 

Genodigde partijen:

Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Patienten Consumenten Federatie (NPCF), De Hart&Vaatgroep, College voor Zorgverzekeringen (CVZ), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), VWS,

Trombosedienst (FNT), Nefarma, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlands Huisartsgenootschap (NHG), Nederlands Genootschap voor Interventie radiologie (NGIR), Vereniging voor artsen, tandartsen en apothekers werkzaam bij (zorg)verzekeraars (VAGZ), Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP), wetenschappelijke verenigingen die deelnemen in de richtlijncommissie.

 

Aanwezig:

Teus van Barneveld (KiMS), Michiel Coppens (NIV), Peter Go (NVVH), Ewoud van Dijk (NVN), Eric Dubois (NVvC), Joke Eggermont (Nefarma), Margriet Helder (Achmea), Annemieke Horikx (KNMP), Menno Huisman (NIV, voorzitter werkgroep herziening Antitrombotisch beleid), Samara Jaber (NIV), Jip de Jong (NHG), P.W. Kamphuisen (NIV), Hans van Laarhoven (De Hart&Vaatgroep), Sjef van de Leur (VAL), F.J.M. van der Meer (FNT), Wim Opstelten (NHG), Jan Oltvoort (Nefarma) , An Stroobants (NVKC), Karina Meijer (NIV), Saskia Middeldorp (NIV), Frank Leebeek (NIV), Marieke Kruip (NVvH), Heleen van Ommen (NVK), Kim Ran (AMC) , Eva Volmeijer (KiMS), Wim Lucassen (NHG).

 

1. Opening en kennismaking

Menno Huisman, voorzitter van de werkgroep, opent de vergadering en heet iedereen welkom.

 

2. Toelichting

De richtlijn antitrombotisch beleid is een herziening van de CBO richtlijn van 2008. Het ontwikkelen van die richtlijn heeft erg lang geduurd. Daarom streeft de werkgroep er naar om het proces efficiënt te houden door de onderwerpen goed af te bakenen, en de grootte van de werkgroep te beperken. Uitgangspunt van de werkgroep is daarnaast om niet over te doen wat al goed gedaan is. De basis van de nieuwe richtlijn zal de CBO richtlijn zijn. Naast de oude CBO richtlijn, worden ook Europese en Amerikaanse richtlijnen meegenomen.

 

Doel van de invitational conference is om knelpunten uit het veld te horen, zodat de richtlijn onderwerpen behandeld die in praktijk leven. De ervaring leert dat de focus vanuit het veld belangrijk is voor de uiteindelijke implementatie. Ook is de werkgroep geïnteresseerd in welke knelpunten geen prioriteit hebben.

 

Verslag van deze vergadering zal worden rondgestuurd ter commentaar, en uiteindelijk door de werkgroep worden gebruikt bij het formuleren van de uiteindelijke vragen waar de richtlijn op in zal gaan. Wanneer de richtlijn in concept klaar is zullen alle partijen deze ontvangen en in de gelegenheid zijn om commentaar te geven.

 

3. Samenstelling van de werkgroep

Naar aanleiding van de uiteindelijke onderwerpen van de richtlijn kunnen nog additionele werkgroepleden worden gevraagd.

 

NHG geeft aan dat het antitrombotische beleid bij uitstek transmuraal is, en dat daarom afstemming met de huisarts (en NHG standaarden) erg belangrijk is. Er loopt een separaat project voor het ineenschuiven van de landelijke standaard ketenzorg antistolling (LSKA) en de DOACs leidraad. De richtlijn is met name een tweedelijns richtlijn. Uiteraard moet deze goed aansluiten op de LSKA/DOACs en zal afgestemd worden met de NHG. De onderwerpen die waarschijnlijk behandeld zullen worden in de richtlijn noodzaken deelname van NHG in de werkgroep niet.

 

4. Bespreken knelpunten

Onderbreking antistolling

Het probleem omtrent onderbreking van antistolling wordt herkend: er is veel praktijkvariatie en soms gaan er dingen fout. Deze praktijkvariatie wordt bepaald door het gebrek gezamenlijk beleid. Ook is er weinig wetenschappelijk bewijs.

Aandachtspunten zijn:

• praktische / logistieke uitvoering staat in LSKA, richtlijn moet zich richten op medische aspect;
• aansluiting andere richtlijnen en afstemming NHG

 

Hartkleppen

De combinatie van plaatjesremmers en antistolling is riskant. De aanbevelingen die over dit onderwerp bestaan worden niet altijd goed gevolgd, mogelijk omdat de aanbevelingen niet duidelijk genoeg zijn. Dit zou een knelpunt kunnen zijn om mee te nemen.

 

Kindertrombose

Preventie van trombose kinderen in het ziekenhuis: er is veel praktijkvariatie en het beleid is onduidelijk. Voor de behandeling is al een richtlijn in ontwikkeling waar naar verwezen kan worden. Dit punt heeft voor de meeste genodigden een lagere prioriteit dan andere onderwerpen.

 

Armvenetrombose

Rondom de behandeling van armvenetrombose is onduidelijkheid: in de vorige richtlijn is de werkgroep hier niet helemaal uitgekomen.

 

Preventie VTE

Met betrekking tot zwangeren zijn er in de Amerikaanse richtlijn, die als basis heeft gediend voor de CBO richtlijn, grote wijzigingen aangebracht die het herzien van de aanbevelingen indiceren. Ook de DOACs zijn een nieuwe ontwikkeling die in de richtlijn moeten worden opgenomen.

 

Aandachtspunten zijn verder:

• de ACCP richtlijn komt niet overeen met de orthopedische richtlijnen, daarom dat deel niet overnemen;
• de ACCP richtlijn en CBO richtlijn geven weinig concrete adviezen waardoor toepassing in praktijk lastig is. Graag in deze richtlijn heldere concrete aanbevelingen formuleren;
• medical patients (bedlegerige patiënten) worden in de ACCP richtlijn wel beschreven, maar voor de Nederlandse situatie moeten hier keuzen over gemaakt worden. De ACCP is daarnaast niet goed implementeerbaar;
• preventie van VTE is een groot en belangrijk onderwerp, de ACCP richtlijn kan zeker niet zonder meer overgenomen worden.

 

Therapie VTE

Aandachtspunten zijn:

• plaatsbepaling DOACs;
• plaats trombolyse (stent plaatsing). Voor deze onderwerpen interventieradioloog en vaatchirurg uitnodigen voor deelname aan de werkgroep;
• patiënten voor wie thuisbehandeling van longembolie geschikt is;
• duur van antistolling. Drie tot zes maanden? In de ACCP richtlijn staat dat voor bepaalde groepen levenslange therapie geïndiceerd is. Punt van aandacht in de richtlijn;
• therapietrouw is belangrijk, zeker ten aanzien van de DOACs. Cardiologen nemen deze overweging bij alle patiënten serieus. Vanuit de NVvC wordt reeds aandacht besteed aan het schrijven van protocollen waarin staat beschreven hoe met problemen ten aanzien van DOACs om te gaan. De richtlijn kan hier mogelijk een handreiking voor geven;
• recidief trombose onder behandeling met antistolling (maligniteiten).

 

Couperen/behandeling bloedingen

Dit is een belangrijk onderwerp, waar de richtlijn aandacht aan zou moeten besteden. Over het couperen van DOACs is nog weinig bekend. Over VKA is meer bekend. Beide middelen beschrijven in de richtlijn. De beschrijving die in de DOACs leidraad staat is bruikbaar, maar dient aangevuld te worden.

 

NVN geeft aan dat het eventueel herstarten van therapie na een hevige bloeding, of na onderbreking ook aandacht behoeft.

 

Laboratoriumdiagnostiek

De NVKC heeft voorgesteld om in een apart hoofdstuk laboratoriumdiagnostiek te beschrijven. Belangrijk onderwerp is de zin- en onzin van bepaalde tests. Door een apart hoofdstuk te maken van dit onderwerp is het beter leesbaar en vindbaar.

 

Aandachtspunten:

• rondom tests om resistentie aan te tonen is in den lande veel discussie. Er is weinig bewijs uit studies, maar het is voor het veld belangrijk dit wel te benoemen;
• genetisch polymorfisme bij keuze van behandeling zal niet worden beschreven;
• resistentie plaatjesremmers zal niet worden beschreven.

 

Rondvraag en sluiting:

•  titel van de richtlijn is onduidelijk: welke richtlijn wordt herzien, en wat wordt de werktitel: antitrombotische therapie of antitrombotisch beleid?
• Nefarma: zijn verplicht voor elk product (ook DOACs) risk management materiaal op te leveren: folders voor zowel patiënt als arts. De tekst hiervan komt vanuit CBG & Europa. Het zou goed zijn in de vervlechting van LSKA/DOACs mee te nemen;
• wordt er een patiëntenversie van deze richtlijn gemaakt? Nee, deze richtlijn is voor de medisch specialist, en geen organisatie richtlijn of iets dergelijks. Voor overige gebieden kan wel naar bestaande documenten worden verwezen;
• Achmea: belangrijk om in de richtlijn aandacht te besteden aan wat wel moet, maar zeker ook aan wat er niet moet. De compliantie is bij antitrombotisch beleid belangrijk, en zou in de overwegingen meegenomen moeten worden;
• kosteneffectiviteit en QALY’s zullen in de richtlijn niet meegenomen worden. Het kostenaspect is belangrijk, maar de werkgroep heeft er voor gekozen hier niet op in te gaan. Dit dient in hoofdstuk 1 beschreven te worden;
• NVKG: bij elk onderwerp is het belangrijk aandacht te geven aan de geriatrische patiënt.