Algemene inleiding

Voorwoord

In opdracht van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen een monodisciplinaire richtlijn ontwikkeld over diagnostiek en medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen. De ontwikkeling van deze richtlijn werd gefinancierd vanuit het gealloceerde budget van de NVvP vanuit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch specialisten (SKMS) en methodologisch en organisatorisch ondersteund door het Trimbos-instituut.

 

Voordat de richtlijnwerkgroep ADHD bij volwassenen met haar werkzaamheden begon, werd onder leden van patiëntenvereniging Impuls en van de NVvP nagegaan welke vragen het urgentst waren voor beantwoording in de richtlijn. De richtlijnwerkgroep formuleerde vervolgens uitgangsvragen voor het ontwikkelen van de monodisciplinaire richtlijn ADHD bij volwassenen voor de onderwerpen: diagnostiek, comorbiditeit, medicamenteuze behandeling en niet-medicamenteuze behandeling. De onderwerpen diagnostiek en medicamenteuze behandeling worden behandeld in deze eerste fase van de richtlijn. De andere onderwerpen worden toegevoegd aan de richtlijn in een vervolgproject, de ontwikkeling van de Zorgstandaard ADHD.

De NVvP gaat in 2015 in opdracht van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ van start met de ontwikkeling van deze Zorgstandaard ADHD. Verschillende richtlijnen, waaronder de richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen van de NVvP (2007), de richtlijn ADHD bij volwassenen diagnostiek en medicamenteuze behandeling van de NVvP (2015) en de richtlijn ADHD in de jeugdzorg, ADHD in de jeugdgezondheidszorg, ADHD en middelengebruik bij adolescenten en de NHG-standaard ADHD zullen worden geïntegreerd in de Zorgstandaard ADHD.

De Zorgstandaard zal recht doen aan het levensloopperspectief van ADHD, van kindertijd tot ouderdom. Naast het ontwikkelen van EBRO-modules die leiden tot op wetenschappelijke kennis, ervaringskennis en professionele kennis gebaseerde aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van ADHD binnen de GGZ, zal er in de Zorgstandaard ook aandacht worden besteed aan vroegsignalering, generieke aanbevelingen toegespitst op patiënten met ADHD, organisatie van zorg en kwaliteitsindicatoren. Het streven is om deze Zorgstandaard ADHD eind 2016 op te leveren.

 

ADHD kent vaak een chronisch beloop, waardoor niet alleen de ouders van kinderen en adolescenten, maar ook volwassenen en ouderen zich melden voor hulp bij hun problemen met het functioneren.

ADHD is complex vanwege de chroniciteit en de vaak voorkomende comorbiditeit, zoals slaapstoornissen, angst- en depressieve stoornissen, posttraumatische stressstoornis, bipolaire stoornis, autismespectrumstoornis, verslaving aan alcohol en drugs en persoonlijkheidsstoornissen (Kooij e.a. 2010).

De complexiteit van ADHD blijkt ook uit de gevolgen voor het functioneren: mensen met ADHD hebben vergeleken met controlepersonen een hoger risico op ongelukken en vroeg overlijden, op leer- en werkproblemen, onderpresteren, relatieproblemen en partnergeweld, een vroegere aanvang van drugs- en alcoholmisbruik, tienerzwangerschappen en seksueel overdraagbare aandoeningen, op zelfbeschadiging en suïcidepogingen en criminaliteit; ook hebben zij een slechtere lichamelijke gezondheid (Barkley e.a., 2006; Bijlenga e.a., 2013; Dalsgaard e.a., 2015; Fredriksen e.a., 2014; Furczyk & Thome, 2014; de Graaf e.a., 2008; Ginsberg e.a., 2010; Guendelman e.a., 2015; Hawton e.a., 2013; Kaye e.a. 2014; Manor e.a., 2010; McClernon & Kollins, 2008; Nylander e.a., 2015; Spencer e.a., 2014; Wilens, 2007).

Door het chronische beloop van ADHD kunnen bijkomende ziekten en stoornissen ook chronisch worden. Dit hangt samen met het persisterende gebrek aan overzicht en planning waarmee ADHD gepaard gaat; hierdoor schiet de therapietrouw voor andere behandelingen, diëten of adviezen vaak te kort (bijvoorbeeld bij astma, overgewicht en diabetes). Vanwege de complexiteit van de diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen behoort deze stoornis in de gespecialiseerde GGZ vastgesteld en behandeld te worden.

 

De gevolgen van het niet herkennen en niet behandelen van ADHD zijn groot, zoals blijkt uit de genoemde complicaties bij ADHD. De maatschappelijke kosten van werkverzuim, minder werken, onderpresteren, ongelukken, lagere productiviteit, ziektewet en WAO door klachten samenhangend met onbehandelde ADHD bij volwassenen zijn aanzienlijk (Biederman e.a., 2006; De Graaf e.a., 2008; De Ridder & De Graeve, 2006; Doshi e.a., 2012; Ginsberg e.a., 2014; Kooij, 2010; Schlander, 2007). Hierbij moeten ook de kosten van verslaving en criminaliteit samenhangend met ADHD gerekend worden.

 

De behandeling van ADHD op volwassen leeftijd (en de bijkomende stoornissen) kan een groot verschil maken voor degene die eraan lijdt en de omgeving. De behandeling is niet alleen effectief voor ADHD, maar ook voor gevolgen zoals criminaliteit en cocaïneverslaving (Ginsberg e.a., 2013; Lichtenstein e.a., 2012; Levin e.a., 2015).

 

De behandeling van ADHD bij volwassenen dient onderlinge samenhang te hebben gericht op de diagnostiek en behandeling van alle stoornissen die worden vastgesteld bij de patiënt. Een behandeling van ADHD kan dus niet alleen bestaan uit diagnostiek en medicamenteuze behandeling. Een samenhangend behandelaanbod begint altijd met onderzoek van de bijkomende stoornissen (comorbiditeit), ten behoeve van de differentiaaldiagnostiek, en de behandeling van de eventueel bijkomende stoornissen. Voorts dient elke behandeling te bestaan uit psychologische behandeling van ADHD: coaching en cognitieve gedragstherapie, en op indicatie andere behandelvormen.

 

Hoewel de kosteneffectiviteit van de behandeling bij kinderen met ADHD gunstig lijkt, ontbreekt vooralsnog uitgebreid onderzoek naar de kosteneffectiviteit van de behandeling bij volwassenen (Maia e.a., 2015; Matza e.a., 2014; Wu e.a., 2012).

 

Andere richtlijnen

In 2008 publiceerde het Engelse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) een evidence-based richtlijn voor kinderen, adolescenten en volwassenen met ADHD (NICE, 2008). Deze richtlijn vormde een belangrijke stimulans voor de verbetering van de geestelijke gezondheidszorg voor ADHD in Engeland. Vergelijkbare richtlijnen worden of zijn gepubliceerd in Duitsland (DGKJP, 2015) en in Canada (CADDRA, 2011) (Seixas e.a., 2012). Verder verscheen in 2010 ‘The European consensus statement’, een overzicht van de diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen in Europa van het European Network Adult ADHD (ENAA) (Kooij e.a., 2010). In 2014 gaf de British Association of Psychopharmacology een update van de richtlijn over de medicamenteuze behandeling van ADHD uit (Bolea-Alamañac e.a., 2014b). Deze richtlijnen komen inhoudelijk in grote lijnen overeen.

 

Algemene inleiding ADHD bij volwassenen

In fase I van de richtlijn ADHD bij volwassenen komen diagnostiek en medicamenteuze behandeling aan de orde.

 

Korte geschiedenis van ADHD

ADHD-symptomen bij kinderen werden in 1902 voor het eerst beschreven door George Still. Het cluster van symptomen als aandachts- en leerproblemen, hyperactief gedrag, impulsiviteit en gedragsstoornissen werd door hem een ‘defect of moral control’ genoemd. Toen al beschreef hij het chronische beloop van deze symptomen. Een doorbraak vormde de publicatie van Bradley in 1937 over de verbetering die het stimulans benzedrine had op het gedrag en de leerprestaties van hyperactieve kinderen.

Maar pas in de jaren zestig van de vorige eeuw kwam er meer belangstelling voor kinderen met aandachtstekort en hyperactiviteit (Sandberg, 1996). Tot de voorgangers van attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) behoren: minimal brain damage en minimal brain dysfunction, hyperkinetic reaction of childhood (DSM-II), hyperkinetic disorder (ICD-10) en attention deficit disorder with and without hyperactivity (ADDH en ADD)(DSM-III).

De omschrijving van de stoornis in classificatiesystemen zoals het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) van de American Psychiatric Association (APA), en de International Classification of Disease (ICD) van de World Health Organisation (WHO) verbeterde naar aanleiding van nieuwe inzichten uit onderzoek. De verwijzing naar een organische oorzaak werd weggelaten uit de naam (minimal brain damage) toen met EEG-onderzoek geen duidelijke afwijkingen konden worden aangetoond. Daarna werd de beschrijving van de kenmerkende symptomen de basis voor de nieuwe naam.

 

Kenmerken en subtypen

De DSM-IV-TR (2000) kent 18 criteria voor ADHD, waarvan 9 voor aandachtstekort en 9 voor hyperactiviteit/impulsiviteit. In 2013 is de DSM-5 uitgekomen, in hoofdstuk 3 van deze richtlijn wordt ingegaan op de verschillen tussen de DSM-IV-TR en de DSM-5.

Voor voorbeelden van de symptomen bij volwassenen wordt verwezen naar tabel 1. ADHD begint per definitie in de kindertijd en blijft vaak voortduren in adolescentie en volwassenheid, met eventueel minder symptomen dan in de kindertijd. Het afkappunt voor ADHD bij kinderen ligt bij 6 van 9 criteria van aandachtstekort, of van hyperactiviteit/impulsiviteit, of van beide. Er zijn drie mogelijke subtypen van ADHD:

• ADHD, overwegend onoplettendheidtype (ook wel ADD)
• ADHD, overwegend hyperactieve-impulsieve type
• ADHD, gecombineerde type (ADHD)

 

Het gecombineerde type ADHD komt het meeste voor, bij ongeveer 85%. ADD komt bij ongeveer 10-15% voor, bij meisjes en vrouwen vaker.

 

Naast deze kernsymptomen zijn er ook met ADHD geassocieerde kenmerken zoals: spanning en sensatie zoeken, frequente stemmingswisselingen (4-5x/dag) en woedebuien. Deze kenmerken hebben met de kernsymptomen van ADHD gemeen dat er sprake lijkt van een inhibitietekort. De rem op denken (aandachtstekort), doen (impulsiviteit), emoties (stemmingswisselingen, prikkelbaarheid) en bewegen(hyperactiviteit) staat als het ware uit. De remfunctie wordt aangedreven door de neurotransmitters dopamine en noradrenaline.

Er is discussie of deze geassocieerde kenmerken geen deel zouden moeten uitmaken van de kernsymptomen, mede vanwege de effectiviteit van de medicamenteuze behandeling op deze symptomen.

 

Tabel 1. Kernsymptomen van ADHD bij volwassenen
Aandachtsproblemen	Snel afgeleid zijn, snel verveeld zijn Moeite met dingen afmaken Van de ene op de andere activiteit overgaan Geen overzicht over hoofd- en bijzaken hebben Slecht kunnen plannen, organiseren en kiezen Te laat komen Slechts kort kunnen lezen; alleen concentratie kunnen opbrengen als het onderwerp betrokkene erg interesseert Moeite met luisteren, met informatie tot zich door laten dringen Zich verliezen in details of overmatig precies zijn Eindeloos uitstellen Moeite met formulieren invullen, instructies begrijpen, dingen onthouden Twijfelen Vergeetachtigheid Vaak dingen kwijt zijn Chaotisch zijn Tijdelijke overconcentratie of hyperfocus
Hyperactiviteit	Moeite met stil zitten Altijd bezig zijn Steeds even moeten lopen om wat te pakken Een gevoel van innerlijke rusteloosheid Friemelen Niet goed kunnen ontspannen op een rustige manier Druk praten
Impulsiviteit	Dingen eruit flappen Anderen in de rede vallen Ongeduldig zijn Doen zonder nadenken (te veel geld uitgeven, gokken, stelen, impulsieve eetbuien enzovoort) Impulsief relaties en banen aangaan of verbreken Spanning en sensatie opzoeken

Uit: J.J.S. Kooij. ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. Pearson Assessment and Information, Amsterdam, 3e druk, 2010.

 

Prevalentie

De prevalentie van ADHD bij kinderen en adolescenten wordt geschat op 4-8% (Faraone e.a., 2003). Een recente meta-analyse komt uit op gemiddeld 3,4% in 27 landen (Polanczyk e.a., 2015). In het verleden werd aangenomen dat ADHD over zou gaan in de volwassenheid. Follow-uponderzoek van kinderen met ADHD heeft aangetoond dat dit meestal niet het geval is (Weiss e.a., 1985). Bij een aantal patiënten neemt de ernst van de symptomen af (vooral de uiterlijk waarneembare hyperactiviteit), maar bij 60% blijven de symptomen hinderlijk, en de grote meerderheid (90%) houdt last van disfunctioneren in de volwassenheid (Biederman e.a., 2000). Voorspellers voor een ongunstig chronisch beloop zijn de combinatie van ADHD met agressief gedrag op jonge leeftijd, een lage intelligentie en/of bijkomende leerproblemen, het familiair voorkomen van ADHD, gezinsproblemen en slechte relaties met leeftijdsgenoten. Analoog hebben een goede intelligentie, weinig comorbiditeit en een stabiele thuissituatie een gunstig effect op de prognose (Biederman e.a., 1996).

De prevalentie van ADHD bij volwassenen wordt geschat op 2,5-5%. Deze cijfers zijn gebaseerd op bevolkingsonderzoeken in de VS (Kessler e.a., 2005; 2006; Murphy & Barkley, 1996), in Nederland (Kooij e.a., 2005; Ten Have e.a., 2006), op een meta-analyse (Simon e.a., 2009), en op onderzoek in 10 landen (w.o. de VS, Europa, Libanon en Mexico) (Fayyad e.a., 2007). In dit laatste onderzoek was de prevalentie van ADHD bij volwassenen 1,2-7,3% (gemiddeld 3,4%), waarbij in Nederland een prevalentie van 5% werd gevonden. Bevolkingsonderzoek bij ouderen (> 65 jaar) in Nederland en Zweden wijst op een prevalentie van ADHD van minimaal 3% bij deze leeftijdsgroep (Guldberg-Kjar & Johansson, 2009, Michielsen e.a., 2012). ADHD blijft dus klachten en disfunctioneren geven tot op hoge leeftijd.

 

Neurobiologische achtergronden

Erfelijkheid en omgevingsfactoren

Aangenomen wordt dat ADHD ontstaat onder invloed van zowel erfelijke factoren als omgevingsinvloeden. De interactie tussen genetische factoren en omgevingsfactoren blijkt een grote rol te spelen bij veel neuropsychiatrische aandoeningen, waaronder de autismespectrumstoornissen.

 

ADHD is in hoge mate erfelijk. Dit is aangetoond in zowel tweeling-, adoptie-, als familieonderzoek. Onderzoek bij monozygote tweelingen heeft aangetoond dat genetische factoren verantwoordelijk zijn voor 60-80% van de variantie voor ADHD. (Faraone e.a., 2005). Significante associaties werden geïdentificeerd voor verschillende kandidaatgenen, waaronder DAT1, DRD4, DRD5, 5HTT, HTR1B en SNAP25.

Voor een aantal van deze genen, zoals DAT1, DRD4, DRD5, DBH, ADRA2A, 5HTT, TPH2, MAOA en SNAP25, werd in de verschillende onderzoeken een wisselend sterke associatie gevonden, hetgeen mogelijk suggereert dat de associatie beïnvloed wordt door nog niet geïdentificeerde moderatoren, zoals ADHD-subtype, gender, blootstelling aan omgevingsrisicofactoren (Gizer e.a., 2009).

Geen enkele genetische risicofactor op zich verklaart ADHD, elk van de geïdentificeerde genen geeft slechts een beperkt verhoogd risico op ADHD.

 

Onderzoeken naar prenatale ongunstige factoren als eventuele risicofactoren voor latere ADHD bij het kind, zoals het gebruik van tabak, alcohol, heroïne en caffeïne door de moeder tijdens de zwangerschap, laten geen eenduidige conclusies toe. Dit heeft waarschijnlijk te maken met problemen met het accuraat meten van de blootstelling en met interactie van genetische en psychosociale moderatoren. Het beschikbare onderzoek suggereert slechts een bescheiden rol voor de interactie tussen genen en de omgevingsfactor prenataal gebruik van tabak en alcohol in de etiologie van ADHD (Froehlich e.a., 2011). Vroeggeboorte en een laag geboortegewicht zijn geassocieerd met ADHD (Botting e.a., 1997). Perinataal zuurstofgebrek is slechts in 2% van de gevallen een directe verklaring voor latere ADHD gebleken (Buitelaar, 2002).

 

Onderzoek naar de invloed van zware metalen en chemische stoffen heeft een relatie tussen ADHD en blootstelling aan lood aangetoond. Daarnaast is er beperkt maar toenemend bewijs dat ook blootstelling aan mangaan, organofosfaten en ftalaten risicofactor is. De onderzoeken naar de invloed van prenatale blootstelling aan organische chloorverbindingen en postnatale blootstelling aan polyfluoroalkylverbindingen hebben geen consistente resultaten opgeleverd. Bewijzen voor een mogelijke invloed van kwik zijn niet geleverd. De resultaten van recent onderzoek suggereren een seksespecifieke interactie: blootstelling aan organische fosfaatverbindingen en ftalaten vormen voor jongens mogelijk een groter risico op latere ADHD (Froehlich e.a., 2011).

De associatie tussen ADHD en lage zink- en omega-3-vetzuurspiegels is in recent onderzoek bevestigd (Millichap & Yee, 2012; Sonuga-Barke e.a., 2013; Stevenson e.a. 2014). De bevindingen van onderzoek naar de invloed van een lage ijzerconcentratie in het bloed blijven inconsistent. Verder is ook onderzoek verricht naar de invloed van maternale folaatspiegels gedurende de zwangerschap. Andere nog niet bevestigde risicofactoren zijn een ‘westers’ dieet, maternale obesitas gedurende de zwangerschap en blootstelling aan koper.

 

Maternale stress gedurende de zwangerschap, vroege traumatische ervaringen en verblijf in een zorginstelling op jonge leeftijd kunnen het risico op ADHD vergroten (Froehlich e.a., 2011). Recent onderzoek laat zien dat bij kinderen met ADHD de hechting moeizamer verloopt dan bij kinderen uit een controlegroep (Roskam e.a., 2013; Thorell e.a., 2012). Ook hier lijkt een interactie tussen aanleg en omgeving van invloed te zijn op het ontstaan en/of beloop van ADHD. Onderzoek naar verwaarlozing in de vroege kindertijd, waarbij een verhoogde prevalentie van ADHD-achtige symptomen wordt gevonden, lijkt ook in deze richting te wijzen (Abrines e.a., 2012).

 

Structurele neuroanatomie

Bij volwassenen met ADHD zijn er op groepsniveau verschillen in de hersenen gevonden in vergelijking met personen uit controlegroepen, zowel bij structureel (wat betreft vorm/volume) en functioneel hersenonderzoek, als op het niveau van de connectiviteit (de verbindingen tussen verschillende hersengebieden). Dit betreft vooral de inferior frontale and dorsolaterale prefrontale cortex, het striatum, de cingularis anterior, en de pariëtotemporale en cerebellaire regionen. Er zijn daarbij wel inconsistente gegevens gevonden, welke mogelijk te maken hebben met comorbiditeit, medicatievoorgeschiedenis, geslachtsverschillen en grootte van de studiegroep (Ramos-Quiroga e.a., 2013). ADHD-patiënten met een bovengemiddeld IQ hebben minder grijze stof dan personen uit een controlegroep. ADHD-patiënten met een benedengemiddeld IQ hebben evenveel grijze stof als de controlegroep, maar laten een vertraagde corticale ontwikkeling zien (de Zeeuw e.a., 2012). Met diffusion tensor imaging (DTI) zijn verspreid over het brein veranderingen gevonden in wittestofintegriteit, m.n. in de rechter corona radiata anterior, de rechter forceps minor, de bilaterale capsula interna, en het linker cerebellum (van Ewijk e.a., 2012). Langetermijnbehandeling met stimulantia lijkt structurele afwijkingen in de witte stof, in de cortex cingularis anterior, in de thalamus en in het cerebellum te kunnen normaliseren (Schweren e.a., 2012).Bij sommige kinderen met ADHD zijn daarnaast meerdere afwijkingen in de motoriek gevonden: voor de leeftijd nog teveel extra bewegingen, ook wel ‘motorische overflow’ genoemd, foute timing van motorische respons en tekorten in de fijne motoriek. Motorische overflow zou kunnen passen bij onvoldoende uitrijping van de cortex, welke de motoriek inhibeert. Er zijn wittestofafwijkingen gevonden in de motorische en premotorische circuits en in het corpus callosum bij ADHD-patiënten met motorische overflow (D’Agati e.a., 2010).

 

Functionele neuro-imaging

Bij SPECT-onderzoek bij volwassenen met ADHD is de dopamine (DAT) in het striatum 70% hoger dan bij controlepersonen (Dougherty e.a., 1999; Krause e.a., 2000). Dit kan passen bij de hypothese dat er bij ADHD een hypodopaminerge neurotransmissie bestaat. Deze dopaminetransporterdichtheid bij ADHD blijkt door behandeling met methylfenidaat te worden gereduceerd (Castellanos & Tannock e.a. 2002; Kelly e.a., 2007).

 

Een verhoogde afleidbaarheid is een basiscriterium bij ADHD. Bij fMRI-onderzoek bleek bij 8 volwassenen met ADHD in tegenstelling tot normale controlepersonen dat de anterieure bilaterale cinguli niet te activeren waren tijdens een zogenaamde tel-Stroop-taak, die afleidbaarheid meet. Dit hersengedeelte werd bij normale controlepersonen wel geactiveerd. Bij de ADHD-patiënten werd een ander deel van de hersenen geactiveerd en dit was gecorreleerd met slechtere prestaties op de taak (Bush e.a., 1999). fMRI-onderzoek heeft verder laten zien dat er gedurende een ‘working memory’-taak bij volwassenen met ADHD een verminderde neuronale activiteit is ten opzichte van normale controlepersonen in met name cerebellaire en occipitale hersengebieden (Valera e.a., 2005).

 

Recente neurobiologische modellen van ADHD suggereren dat diverse tekorten in verschillende routes (‘pathways’) mogelijk onafhankelijk van elkaar leiden tot ADHD-symptomen. Ten minste drie routes worden beschreven bij ADHD: een dorsaal frontostriatale route betrokken bij cognitieve controle, een ventraal frontostriatale route betrokken bij beloningsverwerking en een frontocerebellaire route gerelateerd aan de temporale verwerking. Verstoringen in een pathway zou kunnen leiden tot te onderscheiden cognitieve tekorten. Mogelijk zouden deze tekorten verschillende ADHD-symptomen kunnen geven. Cognitieve controle, beloningsensitiviteit en timing zijn voorspelbaar gebleken met dit model. Bij 80% van de patiënten met ADHD zag men enkel een tekort in een van de drie routes (de Zeeuw e.a., 2012).

 

Een review van alle functionele en structurele MRI-onderzoeken bij kinderen en volwassenen met ADHD vergeleken met een controlegroep laat zien dat er bij ADHD diverse functionele en structurele afwijkingen in neurale netwerken zijn, met name frontostriataal, maar ook frontopariëtotemporaal, frontocerebellair en in de frontolimbische netwerken. Longitudinaal onderzoek toont aan dat er een vertraagde rijping van de hersenen is bij ADHD, met afwijkingen in de verbindingen tussen hersengedeelten (connectiviteit) en in de basale ganglia (Rubia e.a., 2014).

 

Met structurele en functionele MRI-scans kan een potentieel diagnostische test voor ADHD worden ontwikkeld. Hierbij worden op basis van patroonherkenning (voxel based morphometry, VBM) patiënten met ADHD onderscheiden van controlepersonen of van patiënten met een andere stoornis. Met berekening van het aantal ‘voxels’ (volumetric pixels) in de witte en grijze stof, kon in meer dan 90% van de gevallen ADHD correct worden onderscheiden van controlepersonen op individueel niveau. Dergelijke uitkomsten zijn met deze methode ook gevonden bij schizofrenie, de ziekte van Alzheimer en bij depressie. Onderzoek met VBM van de grijze stof heeft laten zien dat jongens met ADHD een significant kleiner rechter posterieur cerebellumvolume hebben dan controlepersonen en dan jongens met een autismespectrumstoornis. Deze afwijking lijkt ADHD dus te kunnen differentiëren van beide andere groepen (Lim e.a., 2014). In de toekomst zullen deze bevindingen mogelijk toegepast kunnen worden in de klinische praktijk bij diagnostische en prognostische classificatie.

 

Neurofysiologie

Neurofysiologisch en event-related potential(ERP)-onderzoek wijst op afwijkingen bij kinderen met ADHD vergeleken met een controlegroep (Banaschewski & Brandeis, 2007). Er is een kleinere N2- en P3-amplitude bij zowel kinderen als volwassenen met ADHD vergeleken met een controlegroep. Methylfenidaat normaliseert de pariëtale P3 tijdens bepaalde taken (Bekker e.a., 2004, 2005). Bij ERP zijn afwijkingen gevonden in het vroeg oriënteren, in de inhibitiecontrole en in de foutverwerking (Johnstone e.a., 2013).

 

Al meer dan 40 jaar wordt geprobeerd met EEG-onderzoek de neurofysiologie van ADHD te definiëren en te kwantificeren. De meest consistente bevindingen zijn toegenomen frontocentrale thètabandactiviteit en een toegenomen thèta-bèta-powerratio tijdens rust bij ADHD-patiënten t.o.v. een controlegroep. Aanzienlijke EEG-heterogeniteit blijft echter bestaan bij ADHD (Loo e.a., 2012).

 

Recent onderzoek heeft wel te onderscheiden neurofysiologische tekorten gevonden gerelateerd aan verwerking van cues, motorische voorbereiding en top-downcontrole bij twee subtypen van ADHD. Het EEG van patiënten met ADHD, met voornamelijk aandachtstekorttype, liet minder postcue-alfaonderdrukking (8-12 Hz) zien tijdens een taak. Dit suggereert verminderde verwerking van de visuele cues. Het EEG van patiënten met ADHD met het gecombineerde type liet verminderde bètaonderdrukking (22-25 Hz) zien contralateraal van de cue-responshand, wat een verminderde motorische planning suggereert. Beide subtypes (aandachtstekorttype en gecombineerde type) lieten zwakke functionele connectiviteit zien tussen frontale thèta-activiteit (3-5 Hz) en posterieure alfa-activiteit, wat een tekort in top-downcontrole suggereert (Mazaheri e.a., 2013).

 

Neuropsychologie

ADHD wordt onder andere beschouwd als een stoornis waarbij meerdere cognitieve processen zijn betrokken: executief functioneren, beloningsverwerking en timing. Te langzame verwerking van cognitieve responsen in het algemeen, motivatieproblemen, beloningsaspecten en variabiliteit van prestaties in tijd en context spelen een grote rol (Banaschewski e.a., 2005; Roessner e.a., 2004; Sonuga-Barke e.a., 2002). Executieve functies kunnen niet het volledige klinische beeld van ADHD verklaren. Niet alle personen met ADHD hebben executieve functiestoornissen, waardoor hierop gerichte maten onvoldoende betrouwbaar zijn als diagnostische test (Seidman e.a., 2006; Willcutt e.a., 2005).

 

Recent onderzoek richt zich behalve op executieve functiestoornissen ook op de zogenaamde delayed reward processing impairments bij ADHD (Slachevsky e.a., 2012) en op afwijkingen in de timingfuncties. Er worden drie belangrijke domeinen bij timing onderscheiden: timing van beweging, zintuiglijke timing en het vooruitzien in de tijd, waarbij het gaat om een tijdsspanne van milliseconden tot veel langere intervallen, zelfs jaren. De meest consistente beperkingen bij ADHD zijn gevonden in de sensomotorische synchronisatie, het onderscheid in duur, reproductie en het incalculeren van oponthoud. Deze neurocognitieve bevindingen worden bevestigd door functioneel beeldvormend onderzoek dat disfuncties laat zien in de belangrijkste frontostriatale cerebellaire en frontopariëtale netwerken betrokken bij de timingfuncties. Ook zijn de timingfuncties gelinkt met gedragsmaten zoals impulsiviteit en aandachtstekort (Noreika e.a., 2013).

Kinderen met ADHD reageren impulsiever op beloningen en verkiezen een kleine onmiddellijke beloning boven een grote uitgestelde beloning. Intensieve feedback is effectief in het verbeteren van de taakuitvoering van het kind met ADHD (Modesto-Lowe e.a. 2013).

 

Ook bij neuropsychologische onderzoeken is er sprake van heterogeniteit bij ADHD (Sonuga-Barke e.a., 2010). Cognitieve controle (cold cognition), timing en beloningsgevoeligheid (hot cognition) zijn te onderscheiden neurocognitieve functies bij ADHD. 80% van de patiënten heeft een tekort in slechts één van de drie functies (de Zeeuw e.a., 2012).

 

Zowel mensen met blijvende ADHD als degenen met ADHD in remissie hebben minder goede prestaties dan controlepersonen op neurocognitieve functies, zowel op de automatisch gecontroleerde als op de meer bewust gecontroleerde taken. Neurocognitieve functies gemeten in de kindertijd kunnen ADHD een paar jaar later voorspellen, onafhankelijk van het type neurocognitieve disfunctie (van Lieshout e.a., 2013).

 

Behandeling met methylfenidaat heeft een acuut effect op het functioneren van het brein en op de connectiviteit tijdens cognitieve controle, aandacht en tijdens rust (Schweren e.a., 2012).

 

Betekenis van neurobiologische en psychologische maten voor de diagnostiek

Hoewel genetisch, neuropsychologisch, neuro-imagingonderzoek en neurofysiologisch onderzoek verschillen hebben aangetoond tussen groepen patiënten met ADHD en controlegroepen zonder ADHD, is (nog) geen van deze methoden sensitief en specifiek genoeg om te kunnen dienen als standaard diagnostische test. Daarnaast is nog meer onderzoek met dit soort tests nodig waaruit blijkt dat ADHD betrouwbaar kan worden onderscheiden van andere psychiatrische aandoeningen. Het huidige onderzoek naar de verschillende uitingsvormen van de endofenotypes bij ADHD en het neuro-40 imagingonderzoek zijn erop gericht in de toekomst bij te kunnen dragen aan objectieve maten ten behoeve van de diagnose.

 

Comorbiditeit en differentiaaldiagnostiek

ADHD gaat in driekwart van de gevallen gepaard met psychiatrische comorbiditeit. Deze comorbide stoornissen dienen in de diagnostische fase te worden vastgesteld, en te worden onderscheiden van de kenmerken van ADHD. Andere stoornissen die ook in de kindertijd beginnen, moeten uitgesloten c.q. vastgesteld worden. Tics, autisme en gedragsstoornissen gaan vaker samen met ADHD en persisteren vaak net als ADHD in de volwassenheid (Ferdinand e.a., 1996). Bij autisme gaat het primair om het ontbreken van de wederkerigheid in het sociale contact. Autismespectrumstoornissen gaan vaak met ADHD-symptomen gepaard. Gedragsstoornissen bij kinderen met ADHD kunnen de voorlopers van cluster B-persoonlijkheidsstoornissen in de volwassenheid zijn. Bij ADHD-patiënten dient de aanwezigheid van slaapproblemen, eetbuistoornis, angststoornissen, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik of -afhankelijkheid en persoonlijkheidsstoornissen te worden onderzocht omdat deze stoornissen het meest voorkomen (Biederman e.a., 1993; Kooij 2004, 2010; Van Veen, 2010). ADHD-patiënten hebben tevens een verhoogde kans op obesitas en daarmee op chronische lichamelijke ziekten zoals diabetes, hypertensie, hart- en vaatziekten en kanker (Fuemmeler e.a., 2010; Kooij, 2010; Cortese e.a., 2008).

 

Omgekeerd wordt ADHD vaak gevonden in klinische populaties van psychiatrische patiënten: bij angststoornissen (bij 23%), bipolaire II-stoornis (bij 23%), verslaving (bij 18%), borderlinepersoonlijkheidsstoornis (bij 35%); bij gedetineerden zag men ADHD bij 40% (Van Dijk e.a. 2011, 2012; Fayyad e.a., 2007; Fones e.a., 2000; Ginsberg & Lindefors, 2012; Goossensen e.a., 2006). In Amerikaans bevolkingsonderzoek blijkt de kans op ADHD 7x verhoogd als er 3 psychiatrische stoornissen zijn, hetzelfde aantal als in de klinische populatie wordt gezien. De prevalentie van ADHD is dus verhoogd bij patiënten in de psychiatrie, in de verslavingszorg en in de forensische psychiatrie. De comorbiditeit van ADHD bij verwezen en niet verwezen patiënten in de algemene bevolking is vergelijkbaar. Dit rechtvaardigt de conclusie dat ADHD bijna altijd complex en comorbide is.

 

Concentratiestoornissen bij ADHD moeten worden gedifferentieerd van aandachtsproblemen bij depressie, angststoornis, psychose of middelenmisbruik. Impulsiviteit is behalve bij ADHD, ook een typerend symptoom bij (hypo)manie en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Hyperactief of druk gedrag kan ook passen bij een geagiteerde depressie, een manie of persoonlijkheidsstoornis. Al deze psychiatrische stoornissen beginnen doorgaans later dan ADHD, en/of worden gekenmerkt door een meer episodisch beloop. ADHD begint eerder (lagereschooltijd) dan de andere stoornissen, en kent een chronisch persisterend beloop. Verder helpt het bij de differentiaaldiagnostiek om de kenmerken van elke stoornis precies uit te vragen. Over het algemeen is het mogelijk op deze wijze te komen tot goed afgewogen diagnose(n) ten behoeve van het behandelplan.

 

Screening en diagnostiek

Voor de screening van ADHD bij volwassenen zijn verschillende kortere en lange vragenlijsten beschikbaar. Voor een overzicht van screeningsinstrumenten wordt verwezen naar bijlage 4 behorend bij het hoofdstuk Diagnostiek.

Voor de diagnose ADHD bij volwassenen gaat het volgens de DSM-IV en DSM-5 om het vaststellen van de aanwezigheid van ADHD-symptomen in de kindertijd zowel als in de volwassenheid. De symptomen moeten gepaard gaan met klinisch significant disfunctioneren op twee of meer levensterreinen, bijvoorbeeld in opleiding, werk of relaties. Typerend van ADHD zijn het vroege begin en het chronische beloop, in tegenstelling tot veel andere psychische stoornissen, die later beginnen en een episodisch beloop kennen.

Omdat ADHD bij volwassenen vaak een levenslange stoornis is met een begin in de kindertijd, is het noodzakelijk de symptomen, het beloop en het niveau van disfunctioneren vast te stellen met een retrospectief interview over het gedrag in de kindertijd. Indien mogelijk wordt de informatie van de patiënt aangevuld met informatie van anderen die de patiënt goed kennen en/of als kind hebben gekend (meestal de partner, ouders of naaste familieleden). Een heteroanamnese van familieleden wordt aanbevolen, maar is niet noodzakelijk voor de diagnose. Als het subtype van ADHD in de kindertijd en dat in de volwassenheid verschillen, prevaleert voor de diagnose het huidige subtype. Het komt vaak voor dat hyperactiviteit afneemt met de leeftijd, maar dat de aandachtsproblemen hinderlijk blijven voortduren in de volwassenheid.

 

Over- en onderdiagnostiek

ADHD bij volwassenen wordt zowel over- als ondergediagnosticeerd. Dit lijkt een kenmerk van de fase waarin de kennis over de stoornis verkeert. Enerzijds hebben veel professionals ervan gehoord, maar weten door gebrek aan scholing nog weinigen hoe de diagnose precies moet worden gesteld. De diagnose dient door een professional met kennis van zaken op zorgvuldige wijze te worden gesteld. Anderzijds herkennen patiënten zichzelf in toenemende mate in de beschrijving van de symptomen in de media of in de symptomen van hun kinderen met dezelfde stoornis, en melden zij zich met de vraag om diagnostiek van ADHD. Kennis over het gecombineerde type ADHD bij kinderen (m.n. jongens) is langzamerhand gemeengoed in de kinderpsychiatrie en bij huisartsen, maar kennis over het subtype ADD bij met name meisjes en vrouwen ontbreekt.

ADHD-patiënten die nog onvoldoende herkend worden, zijn: volwassenen, meisjes en vrouwen, criminelen, verslaafden, allochtonen en ouderen. Deze groepen worden waarschijnlijk ondergediagnosticeerd en profiteren daardoor onvoldoende van behandeling.

Een andere factor die de discussie over de over- en onderdiagnostiek beïnvloedt, is het feit dat symptomen van ADHD gezien kunnen worden in een dimensioneel kader, waarbij de extremen en de disfunctionele aspecten bepalen of er sprake is van een psychische stoornis.

De idee van overdiagnostiek wordt tot nu niet ondersteund door onderzoek. Wel bestaat de indruk dat ADHD bij volwassenen nog lang niet wordt overbehandeld, blijkend uit de prescriptiecijfers van medicatie aan volwassenen met ADHD ten opzichte van de prevalentiecijfers in de westerse landen (Bolea-Alamañac e.a., 2014a).

Over- en onderdiagnostiek dienen in elk geval voorkomen te worden door gerichte bij- en nascholing van huisartsen en professionals in de GGZ.

 

Behandeling

De behandeling begint met psycho-educatie over de diagnose ADHD, de vastgestelde comorbide stoornissen, alsmede over de behandeling. De behandeling bestaat verder uit medicatie voor ADHD en comorbiditeit, coaching (individueel, groep of online), cognitieve gedragstherapie (voor bijvoorbeeld negatief zelfbeeld, impulscontrole, agressieregulatie, angst en depressie), op indicatie lichttherapie, relatietherapie en andere therapievormen.

 

Diagnostiek en behandeling van ADHD bij volwassenen horen thuis in de gespecialiseerde GGZ, en vinden bij voorkeur plaats in een in ADHD gespecialiseerd, multidisciplinair team. De behandeling van ADHD en comorbide stoornissen neemt, afhankelijk van de complexiteit, 6-24 maanden in beslag, daarna wordt de patiënt voor voortzetting van de behandeling terugverwezen naar huisarts en/of basis-GGZ.