Algemene inleiding

1.1 Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen?

 

Postmenopauzaal bloedverlies (PMB) is gedefinieerd als bloedverlies na de menopauze (minimaal één jaar na de laatste menstruatie). PMB komt zeer frequent voor, bij ongeveer 10% van de vrouwen in het eerste jaar na de menopauze (Astrup 2004). Vrouwen die zich presenteren met PMB hebben een kans van ongeveer 10% dat een endometriumcarcinoom de onderliggende oorzaak is van dit bloedverlies (Dijkhuizen 1996, Emanuel 1995). In Nederland is endometriumcarcinoom de meest voorkomende gynaecologische maligniteit, met een incidentie van 1900 per jaar, waarvan zo’n 95% zich presenteert met PMB (www.Oncoline.nl). De incidentie van het endometriumcarcinoom is stijgende ten gevolge van een toename van obesitas (een belangrijke risicofactor voor endometriumcarcinoom) en de ouder wordende populatie. Doordat een endometriumcarcinoom zich meestal presenteert met postmenopauzaal bloedverlies wordt het vaak in een vroeg stadium ontdekt en heeft het een gunstige prognose. Bij vrouwen met PMB moet altijd diagnostiek worden verricht om een endometriumcarcinoom uit te sluiten. In het diagnostisch traject moeten afwegingen worden gemaakt welke risico’s, zoals de kans op complicaties of de kans op een gemist carcinoom, acceptabel worden geacht.

 

De kans op PMB neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op een endometriumcarcinoom als oorzaak van het bloedverlies juist toeneemt met de leeftijd. In een observationeel Scandinavisch onderzoek van 457 vrouwen met postmenopauzaal vaginaal bloedverlies varieerde de leeftijdsspecifieke incidentie van postmenopauzaal vaginaal bloedverlies voor vrouwen jonger dan 50 jaar van 14,6 per 1000 (95 % BI 10,1-20,3) tot 1,7 per 1000 (95 % BI 1,1-2,6) voor vrouwen ouder dan 80 jaar (figuur 1) (Gredmark 1995). De kans daarentegen om een endometriumcarcinoom als oorzaak te vinden nam met de leeftijd toe van < 1% voor vrouwen jonger dan 50 jaar tot 24% voor vrouwen ouder dan 80 jaar (figuur 1). Ongeacht leeftijd is de incidentie van endometriumcarcinoom hoger bij vrouwen met PMB en obesitas (18%) of diabetes (21%) vergeleken met vrouwen zonder deze risicofactoren (8.0%) (Van Doorn 2007).

 

Figuur 1 PMB

 

Wat zijn de belangrijkste knelpunten in de praktijk waarvoor deze richtlijn aanbevelingen dient te geven? Indien herziening van een richtlijn: waarom dient de richtlijn herzien te worden en op welke (knel)punten?

 

De vorige richtlijn “Abnormaal bloedverlies in de postmenopauze” dateert uit 2003. Sindsdien hebben nieuwe ontwikkelingen, met name in de minimaal invasieve diagnostiek, en studies over de predictie van endometriumcarcinoom en over de diagnostiek en therapie van goedaardige intracavitaire afwijkingen geleid tot de noodzaak van een volledige revisie van deze richtlijn.

Het klinisch probleem van PMB behelst twee aspecten: enerzijds diagnostiek naar endometriumcarcinoom, anderzijds diagnostiek naar en behandeling van onderliggende behandelbare benigne afwijkingen ter voorkoming van recidief PMB. De huidige richtlijn focust vooral op het zo doelmatig mogelijk uitsluiten dan wel aantonen van een endometriumcarcinoom. Aangezien bij negen op de tien vrouwen geen endometriumcarcinoom wordt gevonden resteert de vraag hoe deze vrouwen te behandelen. Knelpunten waar op dit moment nog onvoldoende antwoord op is zijn:

 

1.2 Doel van de richtlijn

Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn?

 

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de diagnostiek en behandeling van PMB.

 

1.3 Afbakening van de richtlijn

Om welke patiëntengroep gaat het? Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen? Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten?

 

De focus van de richtlijn ligt op vrouwen die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht PMB. De richtlijn PMB sluit aan op de NHG-standaard vaginaal bloedverlies en ook op de landelijke transmurale afspraak met de NHG. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. Vrouwen met bloedverlies bij tamoxifen en aanverwante medicatie vallen buiten de scope van deze richtlijn. Ook bloedverlies dat optreedt bij het gebruik van hormonale restitutie therapie (HRT) wordt niet in deze richtlijn behandeld. De nieuwe richtlijn HRT is in voorbereiding. Hierin zal dit onderwerp behandeld worden.

 

Enerzijds heeft de werkgroep gekeken naar de diagnostische accuratesse van verschillende diagnostische middelen (transvaginale echoscopie, water (of gel)contrastechoscopie, endometriumbiopsie, hysteroscopie) voor het uitsluiten van endometriumcarcinoom dan wel goedaardige intracavitaire afwijkingen. Anderzijds heeft de werkgroep het effect van verschillende behandelingen van de klacht PMB (in geval van geen of goedaardige afwijkingen) bekeken. Hieronder vallen therapeutische hysteroscopie, oestrogenen en progestagenen. Het effect van de verschillende behandelingen werd beoordeeld op basis van kans op recidief PMB. Tenslotte heeft de werkgroep gekeken naar wat recidief PMB is en wat dan te doen aan diagnostiek en behandeling.

 

1.4 Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is geschreven voor gynaecologen. Daarnaast is de richtlijn beschikbaar voor alle overige leden van de beroepsgroepen die zijdelings betrokken zijn bij de zorg voor vrouwen met PMB.

 

1.5 Definities en begrippen

Wat zijn de belangrijkste definities die in deze richtlijn gebruikt worden?

 

Deze richtlijn gaat over de behandeling van vaginaal postmenopauzaal bloedverlies. Definities met betrekking tot de eerste episode zullen in deze paragraaf behandeld worden.

 

De hulpverlener dient zich ervan te vergewissen dat het ook daadwerkelijk vaginaal bloedverlies betreft (en niet uit bijvoorbeeld anus/blaas). PMB is gedefinieerd als bloedverlies minimaal één jaar na de laatste menstruatie bij afwezigheid van een cyclusstoornis. De menopauze is het tijdstip van de laatste vaginale bloeding als gevolg van de fysiologische periodieke beïnvloeding van het endometrium door ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze - en daarmee ook de postmenopauze - kan slechts retrospectief worden vastgesteld na een amenorroe van twaalf maanden. In de perimenopauze is endocrinologisch onderzoek niet van toegevoegde waarde. Ieder vaginaal bloedverlies in de postmenopauze waarvoor een logische verklaring ontbreekt is per definitie abnormaal en verdient nader onderzoek. Onder oestrogeen/progestageengebruik in de jaren rondom de menopauze valt de menopauze niet vast te stellen en moet men varen op klinische symptomen en leeftijd. In analogie geldt dit ook voor vrouwen onder behandeling van selective estrogen response modulators (SERM’s), selective progesterone response modulators (SPRM’s), GnRH analogen of andere substanties met affiniteit tot de oestrogeen en/of progesteron receptoren (fyto-oestrogenen, endocrine disruptors). Een onttrekkingsbloeding na toediening van progestativa in het kader van oestrogeengebruik voldoet aan de verwachting en is daarmee verklaard. Hetzelfde geldt voor gering vaginaal bloedverlies kort na vaginale chirurgie. Pessariumgebruik wegens prolaps, gebruik van anticoagulantia en atrofie zijn onvoldoende verklaring voor abnormaal vaginaal bloedverlies en verdienen nader onderzoek. De werkgroep heeft in consensus besloten dat elke vorm van bloedverlies tussen zes weken en één jaar na een eerste episode van PMB beschouwd zal moeten worden als een recidief. PMB meer dan één jaar na een eerdere episode beschouwt de werkgroep als een nieuwe episode.

 

Aangenomen wordt dat door de huisarts cervixcytologie en een vaginaal toucher wordt verricht. Indien dit niet is gebeurd, dient dit in de tweede lijn alsnog plaats te vinden. Daarnaast dient een cervixcytologie te worden gecombineerd met een HPV-bepaling, conform de richtlijn CIN. In deze richtlijn wordt het meten van de endometriumdikte genoemd. Aangezien het bij postmenopauzale vrouwen veelal onmogelijk is het endometrium als enkele laag in beeld te brengen wordt in het vervolg met de term 'endometriumdikte' de dikte in millimeter van beide lagen ('totale dikte') bedoeld. Hierbij geldt het volgende: met behulp van transvaginale echoscopie dient de dikte van het endometrium te worden gemeten in het midsagitale vlak. Dit gebeurt met de kallipers op een stilstaand beeld. Hierbij wordt dat gebied gekozen waar het endometrium het dikste lijkt. De kallipers worden op de buitenste rand van het endometrium (grens met myometrium) geplaatst. Indien er vocht in het cavum uteri wordt gezien, wordt dit niet meegeteld in de meting. Dan wordt tweemaal een enkele endometriumdikte gemeten. De inter- en intra-observer variatie van endometriumdikte meting is klinisch acceptabel (kappa 0.81) (Epstein 2002). Het gemiddelde verschil in endometriumdikte meting varieert tussen verschillende echo-onderzoekers met 0.1 – 0.3 mm in de groep vrouwen met endometriumdikte 0-4 mm en 0.2-0.3 mm in de groep vrouwen met endometriumdikte 5 en hoger (Wolman 1998, Epstein 2002). Indien de endometriumdikte niet te meten is of niet te beoordelen, dan dient dit te worden beschouwd als “verdikt endometrium”.

 

De werkgroep heeft geprobeerd een uniforme definitie van een endometriumpoliep te vinden. Een endometriumpoliep wordt beschouwd als gesteelde of sessiele, focale, intracavitaire afwijking van het endometrium. Omdat in de literatuur geen definitie te vinden is van de minimale grootte van een poliep, wordt de beslissing of iets een poliep is of niet (bijvoorbeeld een flard endometrium of artefact op de SIS) overgelaten aan de individuele arts. Een scherpere definitie lijkt dus niet haalbaar.

 

Bij vrouwen waarbij in de endometriumaspiratie-biopt simpele hyperplasie zonder atypie wordt gevonden, wordt dit beschouwd als een benigne uitslag. Hyperplasie met atypie wordt beschouwd als een premaligniteit. Omdat zowel hyperplasie met atypie als endometriumcarcinoom behandeld worden met een uterusextirpatie met bilaterale salpingo-oophorectomie (verwijzing oncoline), beschouwen we deze groep patiënten als één groep: namelijk patiënten met een (pre)maligniteit. Behandeling van (simpele/complexe) hyperplasie zonder atypie valt buiten de scope van deze richtlijn.

 

Algemene Aanbevelingen

 

Stel vast of het bloedverlies een vaginale oorsprong heeft.

 

Verifieer of er in de eerste lijn cervixcytologie heeft plaatsgevonden.

 

Indien cervixcytologie niet in de eerste lijn heeft plaatsgevonden neem dan cervixcytologie af in combinatie met HPV-bepaling conform de richtlijn CIN.

 

Literatuur

Astrup K1, Olivarius Nde F. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004 Feb;83(2):203-7.

 

Dijkhuizen FP1, Brölmann HA, Potters AE, Bongers MY, Heinz APThe accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol. 1996 Mar;87(3):345-9.

 

Emanuel MH1, Verdel MJ, Wamsteker K, Lammes FBA prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding: clinical implications. Am J Obstet Gynecol. 1995 Feb;172(2 Pt 1):547-52.

 

Gredmark T1, Kvint S, Havel G, Mattsson LAHistopathological findings in women with postmenopausal bleeding. J Obstet Gynaecol. 1995 Feb;102(2):133-6.

 

van Doorn HC1, Opmeer BC, Jitze Duk M, Kruitwagen RF, Dijkhuizen FP, Mol BW. The relation between age, time since menopause, and endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding. Int J Gynecol Cancer. 2007 Sep-Oct;17(5):1118-23.

 

Epstein E, Valentin L. Intraobserver and interobserver reproducibility of ultrasound measurements of endometrial thickness in postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002 Nov;20(5):486-91.

 

Wolman I1, Amster R, Hartoov J, Gull I, Kupfermintz M, Lessing JB, Jaffa AJ. Reproducibility of transvaginal ultrasonographic measurements of endometrial thickness in patients with postmenopausal bleeding. Gynecol Obstet Invest. 1998;46(3):191-4.