Algemene inleiding

1.1          Aanleiding voor het maken van de richtlijn

Bij stemklachten bestaat een sterke behoefte aan uniformiteit in diagnostiek, behandeling en begeleiding bij KNO-artsen en andere behandelaars. Het is een veel voorkomende klacht, waarbij standaardisering en efficiënt maken van de zorg maatschappelijk relevant is en de patiëntenzorg ten goede komt. Op dit moment is er geen richtlijn of ander document dat het diagnostische proces en keuze voor therapeutische interventie beschrijft. Deze richtlijn beoogt daar in te voorzien.

 

De richtlijn van de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, ‘Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia)’ (Schwartz et al, 2009) vormde het uitgangspunt voor een aantal uitgangsvragen van de onderhavige richtlijn. Bij de modules die dit betreft, wordt dat aangegeven.

 

 

1.2          Doel van de richtlijn

Het doel van deze richtlijn is het verkrijgen van meer uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding door KNO-artsen en andere betrokken beroepsgroepen van patiënten met stemklachten. Tevens beoogt deze richtlijn het voorkomen van onnodig en inefficiënt gebruik van medicijnen en andere behandelingen bij stemklachten, beperking van het aantal bezoeken aan artsen en andere hulpverleners, bekorting van ziekteduur en daarmee beperken van de medische en maatschappelijke kosten door stemklachten (met name bij stemprofessionals).

 

 

1.3          Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn richt zich op:

-        Volwassen patiënten die verwezen worden naar de tweede lijn met stemklachten.

Precieze aantallen van patiënten met stemklachten die verwezen worden naar de tweede lijn zijn niet bekend. In het boek “kleine kwalen/alledaagse ziekten in de huisartspraktijk" wordt een incidentie van 7 per 1000 bezoeken aan de huisarts vermeld in verband met stemklachten. Stemklachten kunnen een eerste symptoom zijn van maligniteiten in het hoofd halsgebied. Indien uitgegaan wordt van Amerikaanse cijfers (Schwartz et al, 2009), zou voor de Nederlandse situatie het volgende kunnen worden geschat: 29,9% van alle Nederlanders heeft eens in het leven stemklachten; de prevalentie van stemklachten zou 6,6% zijn. Onder stemprofessionals zou de prevalentie 31-58% zijn. Nederlandse data sluiten hier bij aan: in een groep van 1878 leerkrachten bleek in een Nederlandse studie meer dan de helft van hen gedurende hun carriëre stemklachten gehad te hebben. In totaal had meer dan eenvijfde van hen dientengevolge werk verzuimd. Meer dan 20% had medische hulp gezocht. De prevalentie van stemklachten bij dit onderzoek was 6,5-10,6% bij de controlegroep en 17-18% bij de leerkrachten. In het jaar voorafgaand aan het onderzoek had 16,4-27,7 resp 31,6-35,8 stemklachten gehad. Gezien deze data lijkt de populatie waar de Amerikaanse richtlijn betrekking op heeft dan ook vergelijkbaar met de Nederlandse populatie (de Jong et al., 2006).

 

Stemklachten hebben een belangrijke invloed op kwaliteit van leven. Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van leven bij patiënten met stemklachten (bij een neurologische oorzaak) in vergelijkbare mate verminderd is als bij patiënten met congestief hartfalen en COPD. 7,2% van de beroepspopulatie zou per jaar een of meer dagen ziekteverzuim hebben door stemklachten; onder onderwijzend personeel zou dit tot 20% oplopen (Schwartz et al., 2009). Uitgaande van deze getallen zouden de jaarlijkse kosten in relatie tot dit ziekteverzuim voor Nederland op ruim €107 miljoen kunnen worden geschat.

 

Deze richtlijn gaat niet over:

-        Stemklachten bij kinderen;

-        Maligniteiten. Daarvoor verwijzen wij naar de richtlijn “Hoofd–halstumoren”, welke in 2014 werd opgeleverd (NVKNO, 2014);

-        Laryngeale mucosale premaligne laesies.

Daar zijn een aantal redenen voor. De voornaamste overweging voor behandeling is daarbij het risico op maligne ontaarding. De mening van de werkgroep is dat richtlijnen aangaande deze groep aandoeningen in samenspraak met pathologen en oncologen moeten worden opgesteld. Een andere overweging is dat er geen eenduidigheid bestaat in de histopathologische beoordeling van deze aandoeningen (Fleskens, 2013). Bovendien zou het, om daar eenduidigheid in te verkrijgen, een heel andere opzet van de richtlijn vergen.

 

De in deze richtlijn gestelde uitgangsvragen zijn gebaseerd op de reacties op een enquête onder KNO-artsen. Deze enquête is voorafgaand aan de ontwikkeling gehouden onder de leden van de NVKNO. Circa 50% van de praktijken in Nederland heeft op deze enquete gereageerd.

 

 

1.4          Beoogde gebruikers van de richtlijn

De richtlijn beoogt een praktisch handvat te bieden aan behandelaars van patiënten met stemklachten, zoals KNO–artsen, neurologen, logopedisten, longartsen en bedrijfsartsen.

 

 

1.5          Definities en terminologie

Definitie	Toelichting
Epitheelgolf/ slijmvliesgolf/ randgolf	Met deze begrippen wordt bedoeld de golfachtige beweging van het slijmvlies van de stembanden tijdens hun trilling die tot het stemgeluid leidt. Deze beweging is relatief los van de onderliggende lagen (“body and cover” theorie) en beweegt zich van de onderzijde van de vrije stemband rand tot de bovenzijde richting de sinus Morgagni.
Functionele stemklachten	In deze richtlijn worden hiermee stemklachten bedoeld die het gevolg zijn van een niet optimaal “technisch” gebruik van het stemapparaat. Hoewel deze klachten dus niet primair het gevolg zijn van een organische afwijking, kunnen ze daar wel mee samenhangen, bijvoorbeeld door inadequate compensatie. In die situatie spreekt men van secundair functioneel.
Heesheid	Met heesheid wordt door patiënten vaak stemklachten bedoeld terwijl professionals daar meestal mee bedoelen hoorbare “wilde” lucht tijdens stemvorming door een sluitingsdefect.
Laryngopharyngeale reflux	Wanneer maaginhoud terug vloeit tot boven de bovenste oesophagus sfincter tot achter in de pharynx en mogelijk tot in de nasopharynx
Organische stemproblemen	Hiermee wordt bedoeld stemklachten die direct het gevolg zijn van anatomische afwijkingen aan de stembanden.
Paralyse/ parese	Met paralyse wordt  een volledige uitval van zenuwfunctie bedoeld, met parese een gedeeltelijke uitval van de functie.
PPI	Protonpompremmers zoals esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol en rabeprazol verminderen in sterke mate de zuursecretie door de pariëtale cellen van het maagslijmvlies.
Reflux	Reflux is de terugvloed van maaginhoud in de slokdarm met of zonder regurgitatie en spugen. Reflux is een normaal fysiologisch proces dat verschillende keren per dag optreedt.
Reflux Finding Score	Scorings systeem waarbij de volgende items worden gescoord: subglottisch oedeem (0/2), mate van obstructie van sinus Morgagni (0/2/4), erytheem/hyperaemie (0/2/4), stembandoedeem (0-4), diffuus laryngeaal oedeem (0-4), hypertrofie posterieure commissuur (0-4), granulaties (0/2), taai endlaryngaal slijm (0/2). Maximale score is 26, score groter dan 11 wordt als afwijkend beschouwd.
Reflux Symptoom Index	Scoring systeem waarbij de volgende items worden gescoord: stemklachten, keel schrapen, overmatig slijm in de keel of post nasale drip , slikklachten, chronisch hoesten, hoestklachten na maaltijd of na gaan liggen, benauwdheid of verstikkingsperiodes, globus, zuurbranden/ pijn op de borst,/maagklachten. Per item wordt 0-5 gescoord, score hoger dan 13 wordt als abnormaal beschouwd, sommigen beschouwen scores van 5 of 11 en hoger als afwijkend.
Refluxziekte	Men spreekt van gastro- oesofageale refluxziekte (GORZ) indien gastro-oesofageale reflux hinderlijke symptomen en/of mucosale schade veroorzaakt.
Schorheid	Met schorheid wordt bedoeld een ruwe onregelmatig klinkende stem.
Stemband/ stemplooi	In de werkgroep is ook naar aanleiding van de commentaarfase uitgereide discussie geweest of gesproken moet worden van stemband of van stemplooi. Beide termen zijn goed verdedigbaar. Omdat het spraakgebruik  in de dagelijkse praktijk stemband veruit de meest gebruikte term is, heeft de werkgroep er voor gekozen hierbij aansluiting te zoeken en in deze richtlijn de term stemband te gebruiken.
Stemklachten	De werkgroep heeft ervoor gekozen de term stemklachten te gebruiken.  Alternatieve termen als heesheid of schorheid kunnen tot verwarring leiden omdat in de regel patiënten en professionals een andere interpretatie aan deze begrippen geven.
Stemkwaliteit	De werkgroep hanteert in de richtlijn de volgende definitie van stemkwaliteit. Stemkwaliteit is een beschrijving van het akoestische signaal en is niet van toepassing op de beperkingen die de patiënt daarbij ervaart (Kreiman et al., 2004).
Stemrust	Hiermee wordt bedoeld het niet gebruiken van de stem en het zo veel mogelijk onbelast laten van de stembanden. Dat wil zeggen, dat behoudens het niet gebruiken van de stem ook het vermijden van hoesten, schrapen en dergelijke. Indien de stem nog niet volledig gebruikt mag worden, spreken wij van beperkte belasting.
Videolaryngostroboscopie	Onderzoek van de larynx, waarbij door lichtflitsen de stembandtrilling zichtbaar worden gemaakt. Doordat de stroboscoop juist uìt fase met de stembandtrilling flitst, kan een beeld verkregen worden van de slijmvliesgolf. Dit beeld is eigenlijk een samengesteld beeld van opeenvolgende trillingen. Een vergelijkbaar effect kan met software ook bereikt worden bij continue belichting.

 

Literatuur

Fleskens AJ. Laryngeal Mucosal Premalignant Lesions, Nijmegen 2013, ISBN 978-90-9027727-1.

De Jong FI, Kooijman PG, Thomas G, Huinck WJ, Graamans K. Epidemiology of Voice Problems in Dutch Teachers.  Folia Phoniatri Logop 2006; 58: 186-198.

Kreiman, Vanlancker-Sidtis D., Gerratt B. Defining and measuring Voice quality. From Sound to Sense, 2004.

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd Halsgebied. Richtlijn Hoofd-halstumoren. Utrecht: NVKNO 2014.

Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH, et al. Clinical practice guideline: Hoarseness (Dysphonia). Otolaryngol Head and Neck Surgery 2009;141:S1-S31.