Expert opinion

De werkgroep adviseert een patiënt met relatieve contra-indicaties voor een provocatie niet te provoceren totdat de contra-indicatie niet meer actueel is. De contra-indicaties betreffen vaak situaties waarbij direct bewijs ontbreekt dat de kans op een ongewenste of onbesliste uitkomst verhoogd is. Omdat de contra-indicaties vaak tijdelijk aanwezig zijn en maximale veiligheid en duidelijkheid wordt nagestreefd, is indirect bewijs voldoende om te adviseren in deze situaties de provocatie uit te stellen.

 

Wanneer er echter een harde indicatie is voor provocatie en de relatieve contra-indicatie voortduurt, dan wordt geadviseerd de patiënt te verwijzen naar, of te overleggen met een centrum waar ruime ervaring is met het doen van dergelijke provocaties. Ook in situaties waarbij de kans op ernstig reageren verhoogd is, wordt geadviseerd te overleggen met of te verwijzen naar een allergie-expertisecentrum.

 

Formeel zijn er geen criteria op grond waarvan allergie-expertisecentra worden erkend. De werkgroep is zelf tot overeenstemming gekomen wat moet worden verstaan onder een allergie-expertisecentrum. Daaronder verstaat de werkgroep een centrum:

• Dat geleid wordt door een aantoonbaar deskundig medisch specialist, of in geval van provocaties met kinderen, door een kinderarts, met ruime ervaring met hoogrisicoprovocaties en ernstige reacties en die geschoold is in BLS en A(P)LS;
• Waarin indicatiestelling en uitvoering van de provocaties in handen is van een multidisciplinair team;
• Waar volgens protocollen gewerkt wordt waarin is vastgelegd hoe de provocatie wordt uitgevoerd en hoe gehandeld moet worden bij een ernstige reactie;
• Waarin schriftelijk afspraken zijn gemaakt met anesthesiologen of intensivisten over de opvang bij een ernstige reactie als de patiënt onvoldoende op de anafylaxiebehandeling reageert;
• Waarin de mogelijkheid bestaat om acuut longfunctieonderzoek te verrichten;
• Waarin een intensive care aanwezig is.

 

De situaties waarbij sprake is van een relatieve of absolute contra-indicatie, zijn samengevat in de zogenoemde A-lijst. De op de A-lijst genoemde contra-indicaties stemmen grotendeels dezelfde als die genoemd worden in internationale richtlijnen en rapporten, zoals het PRACTALL-consensusrapport (JACI 2012). De B-lijst betreft alle relatieve contra-indicaties op de A-lijst plus situaties waarbij een verhoogde kans is op ernstig reageren. Hieronder zijn de A- en B-lijst weergegeven (zie ook figuur.

 

A-lijst

(Absolute contra-indicaties staan vermeld tussen haakjes; de overige situaties betreffen relatieve contra-indicaties.)

• Recentelijke (< 1 jaar) anafylactische reactie op een allergeen waarvoor patiënt gesensibiliseerd is;
• Atopische aandoeningen of chronische urticaria die kunnen interfereren met de uitkomst van de provocatie:
• Actieve atopische aandoening (eczeem, allergische rhinoconjunctivitis in het seizoen);
• Onvoldoende gecontroleerd astma;
• Chronische spontane of induceerbare urticaria waarbij de medicatie niet afgebouwd kan worden;
  • Ziekten en condities die kunnen van interfereren met veiligheid of uitkomst van de provocatie:
  • Instabiele angina pectoris (absoluut);
  • Hartritmestoornissen;
  • Chronische hartziekten;
  • Niet gecontroleerd astma (absoluut);
  • Chronische longziekte of FEV1 < 70%;
  • Infectie (absoluut);
  • Zwangerschap (absoluut);
  • Mastocytose of mestcelactivatiesyndroom;
  • Wanneer verwacht wordt dat het verkrijgen van intraveneuze toegang en intubatie moeilijk zal zijn;
    • Medicatie en cofactoren die kunnen interfereren met veiligheid of uitkomst van de provocatie:
    • Antihistaminica of medicatie met antihistamine werking die niet minimaal 5 x de halfwaardetijd voorafgaande aan de provocatie gestaakt kan worden;
    • Gebruik van hoge doses lokale of inhalatiesteroïden, orale steroïden (> 5 mg per dag), calcineurineblokkers, leukotrieenantagonisten of bèta-agonisten bedoeld om een atopische ziekte onder controle te houden, of klachten van een atopische ziekte ondanks gebruik van middelhoge doseringen van de genoemde medicijnen;
    • Chronisch gebruik van NSAID’s die niet tijdelijk gestaakt kunnen worden;
    • Chronisch gebruik van een bètablokker die niet tijdelijk gestaakt kan worden (absoluut);
    • Hoge doses systemische steroïden waarbij de steroïden niet gedurende 7 tot 14 dagen voorafgaande aan de provocatie gestaakt kunnen worden ofwel gebruik van andere immuunsuppressiva;
    • Behandeling met omaluzimab;
    • Aanwezigheid van cofactoren die van invloed kunnen zijn op de drempel waarop de patiënt reageert of op de ernst van reageren, zoals ACE-remmers, antacida en alcoholgebruik.

 

B-lijst

(Verwijzing naar of overleg met allergie-expertisecentrum wordt aanbevolen)

• Alle relatieve contra-indicaties die genoemd zijn in A-lijst;
• Situaties waarbij de kans op ernstiger reageren tijdens provoceren verhoogd is.

 

 

Absolute en relatieve contra-indicaties voor provocatie

 

*De volledige lijst met absolute en relatieve contra-indicaties staan genoemd in de A- en B-lijst