Algemene inleiding

De ontwikkeling van de richtlijn Voedselprovocatie sluit aan bij diverse initiatieven die de afgelopen jaren vanuit de Nederlandse Vereniging voor Allergologie (NVvA) gestart zijn. Deze initiatieven hebben tot doel om de kwaliteit van het medisch handelen van specialisten die zich met allergiepatiënten bezighouden te verbeteren.

 

In 2008 is door individuele leden van de Vakgroep Allergologie (die gelieerd is aan de NVvA) gestart met het inventariseren van de bestaande protocollen aangaande voedselprovocatietests. Daarnaast zijn enkele uitgangsvragen opgesteld voor het ontwikkelen van een richtlijn. Destijds was dit een eerste aanzet voor het opstellen van een richtlijn, maar deze poging heeft niet geresulteerd in een volwaardige richtlijn volgens de EBRO-methode. Bovendien werd dit project uitsluitend door allergologen uitgevoerd, terwijl het karakter van allergologische aandoeningen een multidisciplinaire benadering vereist.

 

Bij het aantreden van het nieuwe bestuur van de NVvA, medio 2012, is daarom besloten om de ontwikkeling van richtlijnen over diagnostiek en behandeling van allergische aandoeningen tot speerpunt van de NVvA te maken. Op 16 maart 2012 is tijdens de voorjaarsvergadering van de NVvA door de leden goedkeuring gegeven aan het oprichten van de Commissie Richtlijnen. Deze commissie heeft als taak te inventariseren welke richtlijnen aanwezig zijn, welke richtlijnen een update behoeven en welke richtlijnen er ontbreken. Verder houdt de Commissie Richtlijnen toezicht op de projectgroepen die de richtlijnen ontwikkelen. Door de Commissie Richtlijnen is het onderwerp voedselprovocatie geprioriteerd als onderwerp dat op korte termijn een richtlijn behoefde. De reden hiervoor was onder meer dat de Commissie Richtlijnen heeft geconstateerd dat in de medisch-specialistische opleidingen van onder andere kindergeneeskunde, longziekten, dermatologie en interne geneeskunde niet of nauwelijks aandacht wordt geschonken aan het onderwerp allergie. Dit maakt dat de kennis over allergie, allergietests en de interpretatie van de testuitslagen bij deze specialismen vaak tekortschiet. Een richtlijn voedselprovocatie kan een wezenlijke bijdrage leveren aan de kennisvergroting bij deze specialismen en de kwaliteit van zorg aan de allergiepatiënten die deze specialismen zien, verbeteren.

 

Gouden standaard

De dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPGVP) is de gouden standaard van de voedselallergiediagnostiek. Een DBPGVP is een test waarbij een patiënt één keer een voedingsmiddel inneemt waar hij mogelijk allergisch voor is (verum), en één keer een placebo, waarbij het voedingsmiddel zodanig is gemaskeerd dat noch de patiënt, noch degene die de uitslag beoordeelt, kan waarnemen wanneer het verum en wanneer de placebo is ingenomen. De blindering wordt in de regel pas verbroken ten minste één dag na het einde van de provocatie. Het is echter niet altijd mogelijk en soms misschien initieel onnodig om een voedingsmiddel dubbelblind toe te dienen; dan is de open voedselprovocatie (OVP) het alternatief. Een negatieve uitkomst of sterk overtuigende uitkomst van een OVP kan ook voldoende bewijzend zijn voor de afwezigheid, respectievelijk aanwezigheid van allergie.

 

Sensibilisatietests

Wanneer een patiënt een voedingsmiddel (allergeen) nooit heeft ingenomen, maar op basis van bepaalde kenmerken een verhoogd risico loopt op een allergische reactie bij inname van dit voedingsmiddel, wordt vaak sensibilisatieonderzoek in de vorm van een huidpriktest (SPT) of serologische bepaling van specifiek IgE (sIgE) gedaan. Door de uitkomsten van SPT en sIgE af te zetten tegen de uitkomsten van de DBPGVP kunnen sensitiviteit en specificiteit van deze sensibilisatietests worden bepaald. De sensibilisatietest is hierbij de indextest en de DBPGVP de referentietest. Vervolgens kunnen aan de hand van specificiteit en sensitiviteit afgeleide uitkomstmaten als likelyhood ratios berekend worden.

 

Als de prevalentie van allergie voor een bepaald allergeen bekend is, kunnen vervolgens ook positief en negatief voorspellende waarden van de sensibilisatietests berekend worden. Bij ontbreken van een anamnese voor een bepaald allergeen zou de diagnose voedselallergie bij bepaald percentage patiënten kunnen worden gesteld of verworpen als de uitkomst van de sensibilisatietest voor dit allergeen een positieve (PVW), respectievelijk negatieve voorspellende waarde (NVW) van 100% heeft. Een provocatie is dan niet nodig als de waarde van het sensibilisatieonderzoek bij een patiënt hoger is dan de afkapwaarde met een PVW van 100%, of lager dan de afkapwaarde met een NVW van 100%.

 

Voedselprovocatie

Als een patiënt overtuigend of in het geheel niet reageert op een voedselprovocatie, dan kan de aanwezigheid of afwezigheid van allergie adequaat worden vastgesteld. Zoals bij iedere test bestaat er echter ook altijd een kans dat de uitkomst van de voedselprovocatie fout-positief, fout-negatief of onbeslist is (zie tabel 1.1). De DBPGVP wordt beschouwd als de gouden standaard van de voedselallergiediagnostiek, omdat de blindering van het provocatiemateriaal de kans op een fout-positieve of onbesliste uitkomst zo klein mogelijk maakt. Naast fout-negatieve, fout-positieve en onbesliste uitkomsten kunnen ook nog andere, ongewenste uitkomsten optreden, te weten ernstige reacties met blijvende lichamelijke of psychische schade voor de patiënt.

 

Omdat de DBPGVP de referentietest is, kunnen de uitkomsten van de DBPGVP niet meer afgezet worden tegen een nog betere test en kunnen de precieze aantallen fout-positieve, terecht positieve, fout-negatieve en terecht negatieve provocatie-uitkomsten niet exact vastgesteld worden. Specificiteit, sensitiviteit, likelyhood ratios, positief en negatief voorspellende waarden van de DBPGVP zijn dan ook niet te bepalen. Uit onderzoek en ervaring weet men dat fout-positieve, fout-negatieve en onbesliste uitkomsten voorkomen. Wat men kan doen om de kans op een fout-positieve, fout-negatieve, onbesliste of ongewenste uitkomst van de provocatie zo klein mogelijk te maken, wordt besproken in de modules volgend op de waarde van het sensibilisatieonderzoek.

 

Een provocatie is pas geslaagd als de patiënt het allergeen waarmee geprovoceerd werd met succes weet te vermijden of te introduceren.

 

Tabel 1. 2x2-tabel: EP, EN, FP en FN uitkomsten van de DBPGVP

	Allergisch	Niet allergisch
Positieve DBPGVP	Echt positief (EP)	Fout-positief (FP)
Negatieve DBPGVP	Fout-negatief (FN)	Echt negatief (EN)

 

Fout-negatieve uitkomst

Van een fout-negatieve uitkomst is sprake als de patiënt niet reageert tijdens de provocatie, maar toch weer allergische klachten krijgt na introductie thuis. Er zijn verschillende oorzaken voor een fout-negatieve uitkomst die zullen worden besproken. In de praktijk zijn de percentages waar negatieve uitkomsten niet goed bekend.

 

Fout-positieve uitkomst

Van een fout-positieve uitkomst is sprake als de patiënt reageert met overtuigende objectieve klachten tijdens de provocatie en toch niet allergisch blijkt te zijn. Of hij toch niet allergisch is, kan alleen aan het licht komen als hij per ongeluk het positief getest voedingsmiddel binnenkrijgt en dan niet reageert. De oorzaken van een fout-positief resultaat zijn niet bekend, maar aangetoond is dat placeboreacties, ook met objectieve klachten, tijdens DBPGVP’s frequent voorkomen.

 

Onbesliste uitkomst

Van een besliste uitkomst is sprake als een patiënt tijdens een open provocatie niet reageert of ernstige objectieve klachten vertoont. Van een besliste dubbelblinde provocatie is sprake als de patiënt op de verumdag reageert met ernstige objectieve of met progressieve milde allergische klachten en niet op de placebodag, alleen op de placebodag reageert of beide dagen niet reageert. In alle andere gevallen is sprake van een onbesliste uitkomst. Dat is bijvoorbeeld het geval:

• Wanneer er sprake is van slechts één subjectieve klacht of van subjectieve klachten die niet persisteren of niet toenemen bij de volgende stappen;
• Wanneer er pas na de laatste stap subjectieve klachten optreden;
• Wanneer er niet-typische allergische klachten optreden;
• Wanneer de patiënt reageert op dezelfde dosisstap op de verumdag en de placebodag met klachten die vergelijkbaar zijn wat betreft de aard en ernst.

 

Ongewenste uitkomst

Van een ongewenste uitkomst is sprake als de patiënt een ernstige reactie vertoont, die langdurige observatie en opname nodig maakt of blijvende lichamelijk of psychisch letsel of zelfs overlijden tot gevolg heeft. Een provocatietest waarbij frequent dergelijke ongewenste reacties ontstaan, is geen acceptabele test. Om de kans op een ongewenst uitkomst te verkleinen, zou men eerder kunnen stoppen, maar dat houdt het risico in van meer fout-positieve uitkomsten.