Informatie voor patient en personeel bij provocatie

1          Achtergrond

In dit gedeelte wordt besproken welke instructies en informatie aan de patiënt gegeven kunnen worden voorafgaande aan de provocatie. Verder worden adviezen gegeven bedoeld voor degenen die betrokken zijn bij de aanvraag van de provocatie, het toedienen van het provocatiemateriaal en de behandeling van een reactie. Waar wordt gesproken over de patiënt, kunnen bij kinderen in plaats daarvan ook ouders of verzorgers, wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt bedoeld zijn.

 

Er is geen wetenschappelijke onderbouwing te vinden voor deze individuele adviezen en instructies. De instructies en adviezen zijn volledig gebaseerd op ervaring van de werkgroepleden en op algemene adviezen in bestaande internationale richtlijnen. Bij verschil van inzicht is consensus verkregen.

 

Op een afdeling waar voedselprovocaties verricht worden, moet het duidelijk zijn voor de betrokken artsen, verpleegkundigen en doktersassistenten wie welke van de volgende taken heeft: observeren van de patiënt, toedienen van het provocatiemateriaal, interpretatie van de klachten voor en tijdens de provocatie, behandeling van een reactie, assistentie bij ernstige reacties.

 

Aangezien het uitvoeren van voedselprovocaties niet voorbehouden is aan een bepaald specialisme en er geen officieel erkende landelijke opleiding is tot allergieassistent of allergieverpleegkundige, kunnen de verschillende rollen door verschillende medici en gezondheidswerkers vervuld worden, zolang de wet BIG daar de ruimte voor laat. Altijd moet echter een ervaren arts de eindverantwoordelijkheid hebben; deze heeft ook de directe supervisie over alle andere betrokkenen tijdens de provocatie. Ieder die een bepaalde rol heeft, moet zich bekwaam achten voor het vervullen van die rol. Ook de superviserende arts moet overtuigd zijn van diens competentie.

 

2          Bij maken afspraak voor provocatie

Informatie aan patiënt

• Geadviseerd wordt de patiënt in te lichten over het doel, de duur, de locatie en de procedure van de provocatie. Het advies is om de informatie schriftelijk mee te geven of te verwijzen naar informatie betreffende de provocatie op een eigen website;
• Geadviseerd wordt van te voren met de patiënt overeen te komen dat hij instemt met de consequenties van de uitkomst van de provocatie. Meestal betekent dat herintroductie van voeding na een negatieve test en vermijden van het voedingsmiddel na een positieve test. Als de patiënt hiermee niet instemt, wordt provocatie afgeraden.

 

Instructies aan patiënt

• Geadviseerd wordt om de instructies te vermelden in de uitnodigingsbrief die naar de patiënt wordt gestuurd. Algemene informatie en belangrijke aandachtspunten met betrekking tot de voedselprovocatie kunnen het best verwoord worden in een patiëntenfolder of op een eigen website.

De volgende instructies kunnen gegeven worden:

• Welke medicatie de patiënt van te voren moet stoppen en welke mediatie hij moet doorgebruiken. Sommige medicijnen, zoals astmamedicatie, moet vooral doorgebruikt worden, andere, zoals bètablokkers, moeten tijdelijk gestaakt worden (zie hoofdstuk 3);
• De patiënt wordt verzocht om contact op te nemen als hij voorafgaande aan de provocatie ziek wordt of andere medicatie krijgt voorgeschreven, zodat nagegaan kan worden of de provocatie op de geplande dag door kan gaan;
• Een uitgebreid ontbijt vlak voor de provocatie dient vermeden te worden omdat dit de opname van het provocatie materiaal kan beïnvloeden en de interpretatie van de uitkomst als klachten optreden. Nuchter aan een provocatie beginnen is ook niet wenselijk omdat dit kan maken dat iemand zich slap, duizelig of misselijk voelt tijdens de provocatie. De patiënt kan geadviseerd worden een licht ontbijt te nuttigen de ochtend van de provocatie, qua hoeveelheid ongeveer de helft van de gebruikelijke hoeveelheid. Een licht ontbijt is een vetarm ontbijt met weinig voedingsvezel en bestaat bijvoorbeeld uit wit- of bruinbrood met jam, vruchtenhagelslag, magere vleeswaren, cottage cheese of Hüttenkäse (geen andere soorten kaas) met thee zonder melk;
• Tijdens de provocatie is het toegestaan water of thee zonder suiker en melk te drinken, maar men mag geen andere voedingsmiddelen eten of drinken tenzij de arts verwacht dat de patiënt (bijvoorbeeld een diabetespatiënt of een klein kind) door het langdurig nuchter zijn klachten kan krijgen. In die gevallen kan de arts toestaan dat de patiënt tussendoor wat te eet of drinkt. Geadviseerd wordt alleen vetarme voeding toe te staan, zoals een snee brood zonder beleg, een cracker, een plak ontbijtkoek of een stuk fruit of één gebruikelijke flesvoeding bij een zuigeling. Voeding met allergenen waarvoor andere patiënten die gelijktijdig geprovoceerd worden allergisch zijn, dient vermeden te worden.

 

Aanvraag door arts

• Als de arts die de provocatie aanvraagt, niet dezelfde is als degene die de provocatie begeleidt of superviseert, of als de gegevens uit het dossier tijdens de provocatie niet in de directe aanwezigheid van de patiënt kunnen zijn, dan is het handig om een gestandaardiseerde aanvraag te hebben. Een gestandaardiseerde aanvraag stelt degene die de provocatie begeleidt of superviseert snel in staat te controleren of het provocatiemateriaal en de dosisstappen overeenstemmen met de aanvraag (met name van belang als afgeweken wordt van de standaardreeks) en kennis te nemen van het doel van de provocatie. Relevante items op het aanvraagformulier kunnen zijn:
• doel van provocatie;
• aangaande de procedure: te testen allergeen, aantal dosisstappen, tijdsintervallen tussen stappen en uitslagen van sensibilisatie onderzoek;
• aangaande medische gegevens: wel of geen astma, medicatiegebruik, overige allergieën;
• gewenst observatieduur na de laatste dosisstap;
• Indicatie voor infuus;
  • Geadviseerd wordt van tevoren al aan de hand van het gewicht uit te rekenen welke hoeveelheden epinefrine, clemastine en steroïden gegeven zouden moeten worden;
  • Het verdient aanbeveling ruim voor de geplande provocatiedag de aanvraag van de provocatie nogmaals te controleren, zodat verrassingen kunnen worden voorkomen. Gecontroleerd kan worden of het provocatiemateriaal besteld is, of de dosisstappen uitgerekend zijn, of de patiënt ingelicht is en of er geen contra-indicaties over het hoofd zijn gezien;
  • Geadviseerd wordt om ten minste een interval van 7 dagen tussen de eerste en de tweede dag van een DBPGVP aan te houden, om te voorkomen dat een reactie op de eerste provocatiedag nog van invloed is op de uitkomst van de tweede dag.

 

3          Op de dag van provocatie

• In de periode tussen datum van afspraak en datum van provocatie kunnen relatieve of absolute contra-indicaties zijn ontstaan. De patiënt kan ziek geworden zijn of medicatie voorgeschreven hebben gekregen waardoor de provocatie niet meer kan doorgaan. Geadviseerd wordt daarom dat degene die de provocatie begeleidt vlak voor de provocatie dit nogmaals nagaat;
• Geadviseerd wordt nogmaals de procedure aan de patiënt uit te leggen, aan te geven wat wel en niet is toegestaan tijdens de provocatie en na te gaan of het doel van de provocatie duidelijk is;
• Tijdens de provocatie moet iemand die ervaren is in het herkennen van allergische klachten, de patiënt continu observeren;
• De patiënt moet geïnstrueerd worden om elke klacht te melden aan degene die de patiënt observeert;
• Geadviseerd wordt om voorafgaande aan de provocatie de hartfrequentie en bloeddruk van de patiënt te meten en om een piekflow of een flow-volumecurve te bepalen als de patiënt een voorgeschiedenis van astma heeft of verwacht wordt dat hij met benauwdheidsklachten kan reageren. Bij optreden van klachten kunnen deze bepalingen op indicatie herhaald worden;
• Als er meerdere provocaties tegelijk gedaan worden dienen maatregelen getroffen te worden dat kans op kruisbesmetting zo gering mogelijk is.

Observatie na laatste dosisstap

• Besloten is geen vaste observatietijden te adviseren, maar de observatieduur afhankelijk te laten zijn van anamnese, klachtenbeloop en behandeling tijdens de provocatie. De werkgroep adviseert de volgende observatietijden:
• Als de patiënt na de laatste dosisstap geen klachten krijgt, adviseert de werkgroep de patiënt nog 2 uur te observeren. Als op basis van de anamnese verwacht wordt dat nog na 2 uur klachten kunnen optreden, dan wordt geadviseerd de observatieduur zolang te verlengen als de behandelend arts nodig acht. Deze observatie tijd is conform het advies in het PRACTALL consensus rapport uit 2012;
• Bij een milde allergische reactie waarbij behandeling met epinefrine niet nodig was, adviseert de werkgroep de patiënt nog ten minste 2 uur te observeren nadat de klachten nagenoeg over zijn. De motivatie om deze observatieduur te adviseren, is dat in de ervaring van de werkgroepleden na behandeling van een allergische reactie de klachten na aanvankelijke afname soms toch weer sterk kunnen toenemen;
• Bij een ernstige allergische reactie waarvoor behandeling met epinefrine nodig was, adviseert de werkgroep de patiënt nog ten minste 4 uur te observeren, nadat klachten nagenoeg over zijn.

Een standaard observatietijd meer dan 6 uur na een ernstige reactie met als doel een bifiasche reactie te ondervangen acht de werkgroep niet nodig. In een retrospectieve studie van Lee (2) werden in 1,5% (9/614)van de positieve provocaties een bifasische reactie gezien. In de meeste gevallen betrof het reacties waarbij de initiële reactie met epinefrine is behandeld. In de studie van Jarvinen (3) werd slechts in één geval een bifasische reacties gezien op 463 positieve provocaties. In een studie van Saleh-Langenberg gepresenteerd op het AAAAI congres in 2015 in Houston werd gevonden dat bij 8 (1 x op placebo dag) kinderen van de 1142 die een DBPGVP ondergingen er ernstige late reactie werd gezien voornamelijk bij kinderen die ook een initiële ernstige reactie hadden;

• Bij een ernstige allergische reactie waarbij meer dan 1 dosis epinefrine nodig was of de klachten uren aanhielden, wordt aanbevolen de patiënt op te nemen en te observeren zolang de arts nodig acht;
  • Geadviseerd wordt de patiënt schriftelijke informatie mee te geven waarin staat wat te doen en met wie contact op te nemen in het geval dat hij later toch nog klachten krijgt. Als bovengenoemde observatietijden worden aangehouden, acht de werkgroep de kans op late ernstige klachten thuis verwaarloosbaar. Een noodset hoeft om deze reden dan ook niet te worden meegegeven.

 

4          Na de provocatie

• De werkgroep adviseert dat een arts of degene die de provocatie begeleidde, één dag na het einde van de provocatie contact opneemt met de patiënt. Deze persoon kan dan nagaan of er late klachten waren. Met late klachten wordt hier bedoeld klachten die na de observatieperiode ontstonden en waarvan de patiënt denkt dat ze misschien nog het gevolg van de provocatie zijn;
• In het geval van een DBPGVP mag de blindering pas verbroken worden nadat nagegaan is of er late klachten waren en nadat de arts een conclusie heeft getrokken over de uitkomst van de afzonderlijke provocatiedagen. Op deze manier kan worden voorkomen dat voorkennis over wat welke dag is gegeven van invloed is op de interpretatie van de klachten;
• De arts die de provocatie heeft aangevraagd, bepaalt de uitkomst van de provocatie en bepaalt het vervolgbeleid.

 

5          Literatuur

1. Sampson HA, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C, Sicherer S, Teuber SS, Burks AW, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology-European Academy of Allergy and Clinical Immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1260-74.
2. Lee J, Garrett JP, Brown-Whitehorn T, Spergel JM. Biphasic reactions in children undergoing oral food challenges. Allergy Asthma Proc 2013;34:220-6.
3. Järvinen KM, Amalanayagam S, Shreffler WG, Noone S, Sicherer SH, Sampson HA, Nowak-Wegrzyn A. Epinephrine treatment is infrequent and biphasic reactions are rare in food-induced reactions during oral food challenges in children. J Allergy Clin Immunol 2009;124:1267-72.