Stepped-care model Paniekstoornis

Uit de verschillende behandelingen (medicamenteuze en niet-medicamenteuze) blijkt dat deze ingezet kunnen worden bij een paniekstoornis met of zonder agorafobie. Deze aanverwant gaat in op de plaatsbepaling van deze behandelingen ten opzichte van elkaar, leidend tot een behandelalgoritme. Dit algoritme wordt vervolgens gepresenteerd en toegelicht.

Geselecteerde interventies op basis van wetenschappelijke evidentie

Op basis van wetenschappelijke evidentie heeft de Richtlijnwerkgroep besloten de volgende behandelalternatieven in de richtlijn op te nemen.

Eerste-stap interventies bestaande uit: (begeleide) zelfhulp en e-health interventies
Psychologische en psychotherapeutische interventies bestaande uit: paniekmanagement en exposure in vivo aan de agorafobie. Wanneer er sprake is van agorafobie wordt minimaal gedurende 12 weken exposure in vivo gegeven. Wanneer er geen sprake is van agorafobie wordt tot maximaal 12 weken paniekmanagement gegeven
Farmacotherapie bestaande uit: SSRI’s, TCA’s, benzodiazepinen en MAO remmers. Deze volgorde is gekozen op basis van verwachte bijwerkingen op korte en lange termijn
De combinatie van 2 en 3.

Geselecteerde interventies op basis van consensus

Voor een aantal behandelmogelijkheden bestaat geen wetenschappelijke evidentie. De Richtlijnwerkgroep heeft op basis van consensus besloten de volgende interventies in de richtlijn op te nemen:

Basisinterventies: Altijd wordt gestart met psychoeducatie en worden adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan
Eerste-stap interventies: Bij een lichte paniekstoornis kan de behandelaar naast de basisinterventies psychosociale begeleiding (of een verwijzing hiervoor) geven. Dit gebeurt hoewel er geen wetenschappelijke evidentie is dat deze interventies effectief kunnen zijn. Ze worden toch op deze plaats geadviseerd omdat deze behandelwijze aansluit bij de eerstelijns behandelpraktijk Deze interventies worden ingezet als duidelijk is dat de paniekaanvallen kort geleden ontstaan zijn, er een psychosociale luxerende factor bestaat (bijvoorbeeld: werkproblemen), en de patiënt en eerstelijns professional besluiten deze interventie in te zetten omdat hij aansluit bij de behandelwens van de patiënt.
Terugvalpreventie: Alhoewel er geen evidentie bestaat dat terugvalpreventie effectief is, adviseert de Richtlijnwerkgroep na een geslaagde CGT of na een geslaagde behandeling met psychofarmaca aandacht te besteden aan het voorkómen van terugval.

De Richtlijnwerkgroep heeft uitgaande van het stepped-care model op basis van consensus deze behandelingen in een voorkeursvolgorde geplaatst om te komen tot een algoritme. Het stepped-care model gaat er vanuit een behandeling te starten met zo min mogelijk invasieve evidence-based of consensus-based interventies die zo maximaal mogelijk de paniekaanvallen en het agorafobische vermijdingsgedrag terugdringen.

Deze voorkeursvolgorde is toegepast op twee onderscheiden subtypen van de paniekstoornis, namelijk: (1) een lichte paniekstoornis en (2) een ernstige paniekstoornis. Deze onderverdeling is gemaakt op basis van consensus. De Richtlijnwerkgroep heeft bepaald dat de patiënt met een lichte paniekstoornis behandeld wordt conform het stepped-care algoritme voor ernstige paniekstoornis als er sprake is van een co-morbide depressieve stoornis.

Verder is in de voorkeursvolgorde het patiëntenperspectief meegewogen. Aangezien de voorkeur van veel patiënten uitgaat naar een niet-medicamenteuze behandeling, heeft de Richtlijnwerkgroep besloten een behandeling met psychofarmaca geen plaats te geven in het stepped-care algoritme voor de lichte paniekstoornis. Bij deze bepaling is ook meegewogen dat vergeleken met het staken van een behandeling met cognitieve gedragstherapie méér patiënten terugvallen na staken van een medicamenteuze behandeling.

Ook wordt zo overbehandeling voorkómen.

Stepped-care model lichte paniekstoornis zonder depressieve stoornis

1. Altijd wordt gestart met psychoeducatie en worden individuele adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan. Wanneer na 4 weken geen effect is opgetreden worden de overige interventies toegevoegd.

2. Indien geen herstel optreedt, worden aan de basisinterventies toegevoegd: psychosociale begeleiding, (begeleide) zelfhulp of e-health interventies. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van behandelwensen van de patiënt en de aanwezigheid van psychosociale luxerende factoren. Na maximaal 12 weken wordt de behandeling opnieuw geëvalueerd. Indien geen herstel heeft plaatsgevonden, wordt cognitieve gedragstherapie gestart.

3. Na maximaal 12 weken cognitieve gedragstherapie wordt de behandeling geëvalueerd. Heeft geen herstel plaatsgevonden, dan wordt overgegaan op de stappen zoals geformuleerd onder „ernstige paniekstoornis.

Bij herstel wordt terugvalpreventie gegeven en de behandeling afgesloten.

Stepped-care model ernstige paniekstoornis

1. Altijd wordt gestart met de basisinterventies: er wordt psychoeducatie gegeven en er worden adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan.

2. In aanvulling op 1, wordt gekozen uit de eerste-stap interventies: psychosociale begeleiding, (begeleide) zelfhulp en e-health interventies.

3. Bij een ernstige co-morbide depressie wordt naast 1 en 2 de voorkeur gegeven aan een behandeling met antidepressiva.

4. Wanneer er geen sprake is van een ernstige co-morbide depressie wordt naast 1 en 2 gekozen uit een behandeling met cognitieve gedragstherapie of farmacotherapie. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van behandelwensen van de patiënt, de aanwezigheid van luxerende factoren, eerdere behandelervaringen en de ernst van de gevolgen van de paniekstoornis. Na maximaal 12 weken wordt de behandeling geëvalueerd.

5. Bij herstel na stap 4 wordt terugvalpreventie gegeven en de cognitieve gedragstherapie afgesloten. Farmacotherapie wordt één jaar voortgezet en daarna wordt de medicatie uitgeslopen met terugvalpreventie.

6. Indien geen herstel optreedt of er slechts partieel herstel is, wordt de diagnose heroverwogen. Bij voorkeur wordt een andere hulpverlener hierbij betrokken.

7. Wanneer er toch sprake blijkt te zijn van een paniekstoornis wordt de behandeling bij partieel herstel gecombineerd: aan CGT wordt medicatie toegevoegd en aan medicatie CGT. Wanneer er geen herstel is opgetreden, wordt in deze stap de behandeling uit stap 2 gegeven die nog niet door de patiënt ontvangen is.

Kort samengevat wordt een CGT gestopt en met medicatie gestart en vice-versa. Na maximaal 12 weken wordt geëvalueerd. Bij herstel wordt terugvalpreventie gegeven en de cognitieve gedragstherapie afgesloten.
Medicatie wordt één jaar voortgezet en daarna uitgeslopen met terugvalpreventie.

8. Wanneer opnieuw geen herstel optreedt, wordt een second opinion aangevraagd aan een specialist (psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog).

9. Wanneer er toch sprake blijkt te zijn van een paniekstoornis wordt de behandeling geïntensiveerd (dagbehandeling of klinische behandeling).

10. Bij onvoldoende effect wordt het handicapmodel toegepast.

Algemene opmerkingen
1. De aan- of afwezigheid van agorafobie bij de paniekstoornis maakt geen verschil bij de toepassing van dit behandelingsalgoritme. De mate van agorafobie kan wel de ernst van de aandoening mede bepalen.

2. Of het een eerste episode betreft of een recidiverende paniekstoornis maakt geen verschil bij de toepassing van dit behandelalgoritme.

3. Bij ernstige paniekstoornis (met of zonder agorafobie) wordt het algoritme „Paniekstoornis-ernstig

gevolgd.

4. De basisinterventies worden altijd toegepast, onafhankelijk van ernst van de aandoening of eventueel aanwezige co-morbiditeit.

5. Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen,

ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing, en wordt het algoritme „Paniekstoornis, ernstig gevolgd. Wanneer de depressie voldoende is opgeklaard kan vervolgens zo nodig CGT worden toegevoegd.

6. Bij een lichte co-morbide depressie kan het algoritme „Paniekstoornis, licht gevolgd worden.

7. Bij co-morbide middelenafhankelijkheid dient altijd leefstijltraining aan de behandeling toegevoegd te worden.

8. Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.

9. Bij herstel na behandeling dient terugvalpreventie plaats te vinden en aandacht te zijn voor reïntegratie.

10. Bij geen of onvoldoende herstel op psychologische behandeling, bij adequate duur en intensiteit, wordt overgegaan op de behandelingsstappen zoals aangegeven in het algoritme Paniekstoornis, ernstig.

11. Bij twijfel over de diagnose of eventuele co-morbiditeit wordt verwijzing naar of second opinion door een psychiater in de tweede lijn geadviseerd.

Algoritme algemeen, stap 1

Bij alle patiënten worden de volgende basisinterventies toegepast: psychoeducatie, en activeren/vermijding tegengaan. Bij het activeren/vermijding tegengaan wordt advies aan de patiënt gegeven waar geen uitgewerkt behandelplan aan ten grondslag ligt. Dit in tegenstelling tot exposure, waarbij juist gestructureerd, systematisch en opbouwend wordt gewerkt. Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om eerst met medicatie te behandelen (zie algoritme „Paniekstoornis, ernstig), ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing, en vervolgens, na voldoende opklaren van de depressie, kan zo nodig CGT toegevoegd worden.

Psychologische behandeling, stap 1

Daarnaast wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt uit de volgende aanvullende eerste-stap interventies: psychosociale begeleiding, (begeleide) zelf-hulp of e-health. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte co-morbide depressie

Bij herstel: terugvalpreventie en reïntegratie

Bij geen/onvoldoende herstel: ga over op Psychologische behandeling stap 2.

Psychologische behandeling, stap 2

CGT gericht op paniek. Het maximaal toe te passen aantal sessies is 8

Bij herstel: terugvalpreventie en reïntegratie

Bij uitblijven van herstel: ga over op de behandelstappen zoals aangegeven in het algoritme Paniekstoornis-ernstig.

Algemene opmerkingen

1. De aan- of afwezigheid van agorafobie bij de paniekstoornis maakt geen verschil bij de toepassing van dit behandelingsalgoritme. De mate van agorafobie kan wel de ernst van de aandoening mede bepalen.

2. Of het een eerste episode betreft of een recidiverende paniekstoornis maakt geen verschil bij de toepassing van dit behandelalgoritme.

3. Bij lichte paniekstoornis (met of zonder agorafobie) wordt het algoritme „Paniek-stoornis-licht gevolgd.

4. De basisinterventies worden altijd toegepast, onafhankelijk van ernst van de aan-doening of eventueel aanwezige co-morbiditeit. De basisinterventies dienen bij een enstige paniekstoornis te worden gegeven naast de andere onderdelen van de behandeling. Het is niet de bedoeling om de effecten van de basisinterventie eerst af te wachten maar om naast de basisinterventies ook de andere onderdelen van de behandeling toe te gaan passen.

5. Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om primair met medica-tie te behandelen,

ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Wanneer de depressie voldoende is opgeklaard kan vervolgens CGT worden toegevoegd.

6. Bij een lichte co-morbide depressie kan het algoritme „Paniekstoornis-ernstig gevolgd worden.

7. Bij co-morbide middelenafhankelijkheid dient altijd leefstijltraining aan de behandeling toegevoegd te worden.

8. Bij angsttoename in de beginfase van de farmacotherapie kan zo nodig kortdurend een benzodiazepine voorgeschreven worden, bijv. oxazepam of diazepam.

9. Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.

10. Bij iedere wijziging van psychologische behandelingsstap geldt: heroverweeg ook farmacotherapeutische behandelmogelijkheden.

11. Bij iedere stap in medicatiewijziging geldt: heroverweeg ook psychologische behandelmogelijkheden.

12. Bij herstel dient terugvalpreventie plaats te vinden en dient er aandacht te zijn voor reïntegratie.

13. Bij onvoldoende herstel na farmacotherapie, bij adequate duur en dosering, kan psychologische

behandeling worden toegevoegd.

14. Bij onvoldoende herstel na psychologische behandeling, bij adequate duur en intensiteit, kan

farmacotherapie worden toegevoegd.

15. Een selectieve serotonine heropnameremmer (SSRI) en een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) blijken even effectief. Op basis van tolerantie en veiligheid spreekt de Richtlijnwerkgroep een voorkeur uit voor SSRI’s als eerste keuze preparaat, gevolgd door clomipramine en venlafaxine, en vervolgens benzodiazepinen en klassieke MAO-remmers (MAOI’s).

16. Vóór toepassing van stap 5 farmacotherapie en verder (benzodiazepinen en MAOI’s) dient altijd eerst psychologische behandeling te hebben plaatsgevonden, als dat niet eerder gedaan is.

17. Het effect van medicatie kan na 6 weken adequate dosering beoordeeld worden. Eventueel kan bij

onvoldoende effect de dosering van de streefdosering verder verhoogd worden naar de maximale dosering.

18. Gezien de ernst van de bijwerkingen en potentiële toxiciteit dienen de farmacotherapiestappen

benzodiazepine en MAOI alleen door een psychiater toegepast te worden. MAOI’s dienen ook door een psychiater vervolgd te worden.

19. Bij twijfel over de diagnose, eventuele co-morbiditeit, of bij therapieresistentie wordt een second opinion bij een specialist (psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog) geadviseerd.

20. Bij dreigend stagneren van de behandeling of therapieresistentie wordt geadviseerd de behandeling te intensiveren, zo mogelijk in een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting (dagklinisch, klinisch).

21. Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire team in deze gespecialiseerde behandelsettings worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, naast de behandelstappen uit het algoritme.

Algoritme algemeen, stap 1

Bij alle patiënten worden de volgende basisinterventies toegepast: psychoeducatie en activeren/vermijding tegengaan. Bij het activeren/vermijding tegengaan wordt advies aan de patiënt gegeven waar geen uitgewerkt behandelplan aan ten grondslag ligt. Dit in tegenstelling tot exposure, waarbij juist gestructureerd, systematisch en opbouwend wordt gewerkt.
Daarnaast wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt uit de volgende eerste-stap interventies: psychosociale begeleiding, (begeleide) zelfhulp, e-health interventies. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte co-morbide depressie.
Daarnaast wordt een keuze gemaakt uit psychologische en farmacologische behandeling, waarbij er een voorkeur bestaat voor psychologische behandeling als eerste stap. Dit geldt ook wanneer er sprake is van een lichte co-morbide depressie.
Bij een ernstige co-morbide depressie is er een voorkeur om eerst met medicatie te behandelen en vervolgens, na voldoende opklaren van de depressie, psychologische behandeling voor de paniekstoornis zo nodig toe te voegen.

Psychologische behandeling, stap 1

CGT paniekstoornis
Het minimaal toe te passen aantal sessies is 12
Bij herstel: terugvalpreventie en re-integratie
Bij onvoldoende herstel: voeg farmacotherapie toe
Bij uitblijven van herstel: ga over op farmacotherapie

Farmacotherapie, stap 1

Een SSRI dient in adequate dosering ingesteld te worden. Het resultaat kan na 6 weken behandeling beoordeeld worden.
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen/onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op psychologische behandeling, of ga over op farmacotherapie stap 2. Dus bij geen/onvoldoende herstel op de SSRI kan in overleg met de patiënt worden overgegaan naar psychologische behandeling.

Farmacotherapie, stap 2

Een ander SSRI, in adequate dosering en adequate duur (6 weken).
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen/onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op psychologische behandeling, of ga over op farmacotherapie stap 3.

Farmacotherapie, stap 3

Een TCA clomipramine of venlafaxine, in adequate duur en dosering (6 weken).
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen of onvoldoende herstel: ga in overleg met patiënt over op psychologische behandeling en wanneer dit geen of onvoldoende herstel geeft ga over op farmacotherapie stap 4.

Farmacotherapie, stap 4

Venlafaxine of een TCA, in adequate duur en dosering (6 weken).
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op farmacotherapie stap 5 of overweeg second opinion.

Farmacotherapie, stap 5

Een (high potency)benzodiazepine, in adequate duur en dosering (4 weken). Vóór farmacotherapie stap 5 dient gezien de mogelijke bijwerkingen ook altijd psychologische behandeling gegeven te zijn, als dat niet eerder gedaan is.
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen of onvoldoende herstel: ga over op farmacotherapie in stap 6 of overweeg second opinion.

Farmacotherapie, stap 6

Een MAOI, in adequate duur en dosering (6 weken). Het houden van een tyraminebeperkt dieet is hierbij noodzakelijk. Vóór farmacotherapie stap 6 dient gezien de mogelijke bijwerkingen ook altijd psychologische behandeling gegeven te zijn, als dat niet eerder gedaan is.
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.
Bij geen of onvoldoende herstel: second opinion en intensiveren van de behandeling.

Second opinion en intensiveren van de behandeling

Bij onvoldoende of geen effect op psychologische behandeling en farmacotherapie: second opinion.
Indien eerdere ambulante behandelingen onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en een second opinion in een gespecialiseerd centrum geen verdere opties aangegeven heeft, wordt de behandeling geïntensiveerd wat betreft combinatie van verschillende behandelingen alsook intensiteit in een (dag)klinische setting.
Bij herstel: continueren medicatie, terugvalpreventie en reïntegratie.

Indien ook dit onvoldoende verdere verbetering geeft en een eventuele nieuwe second opinion geen verdere behandelopties biedt dan schieten momenteel therapeutische mogelijkheden tekort. De patiënt dient verder begeleid te worden volgens het handicapmodel, ter optimalisering van sociaal en maatschappelijk functioneren, care, en ter voorkoming van complicaties. Het handicapmodel kan de volgende onderdelen omvatten: psychosociale en maatschappelijke ondersteuning, laagfrequente begeleiding, voorkomen van complicaties zoals co-morbiditeit, continueren van optimaal haalbare behandeling, eventueel nieuwe beschikbare behandelopties inzetten.