Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn ‘Counseling bij genoombrede detectie van chromosoomveranderingen (CNV) middels array of NGS diagnostiek’. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

de verwachte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

mogelijke barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

verantwoordelijke partij(en) voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon elk punt worden beantwoord. Zie tabel 1 voor een implementatieplan per aanbeveling.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (VKGN, VKGL, NVK, NVN, NVOG)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.

Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.

Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen.

Ontwikkelen van patiënteninformatie/keuzehulpen.

Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.

Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.

Het volgen van bijscholing over de richtlijn.

Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.

Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Er worden geen grote problemen verwacht ten aanzien van de financiering counseling bij CNV-detectie diagnostiek. Op dit punt is er geen directe actie van de ziekenhuizen of zorgverzekeraars vereist. Voor de Inspectie (IGZ) is het van belang dat zij kennis neemt van de aanbevelingen en bijbehorende invoeringstermijn.

Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten

Toevoegen van de richtlijn aan de richtlijnendatabase. Daarbij opnemen: dit implementatieplan, indicatoren, kennislacunes.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn indicatoren ontwikkeld. Zie bijlage Indicatoren.

Tabel 1. Implementatieplan per aanbeveling

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: <1 jaar, 1-3 jaar of >3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³
PRENATALE INDICATIES
Overweeg invasieve prenatale CNV-detectie diagnostiek indien er sprake is van: echografische afwijkingen, bij voorkeur na een normale uitslag van de rapid aneuploidie detectie (RAD) analyse; een eerder geboren kind of een ouder met een bewezen pathogene CNV; een ouder met een gebalanceerde chromosoomverandering (translocatie, inversie of insertie), die kan leiden tot een klinisch relevante CNV bij het ongeboren kind.* *Als een ouder drager is van een Robertsoniaanse translocatie dan kan bij gebruik van SNP-array ook een indicatie verkregen worden van UPD14 of UPD15. Echter een heterodisomie kan hiermee genist worden, waardoor een moleculaire test de voorkeur verdiend boven SNP-array	<1 jaar	geen	Gepast inzetten diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
POSTNATALE INDICATIES
Overweeg postnatale CNV-detectie diagnostiek bij: verstandelijke beperking (IQ<70) of evidente motore retardatie, al dan niet in combinatie met dysmorfieën en orgaanafwijkingen; syndromale of moeilijk behandelbare epilepsie; neuropsychiatrische problematiek in combinatie met ontwikkelingsachterstand en/of andere kenmerken; een combinatie van aangeboren afwijkingen in meerdere organen; een aangeboren afwijking in combinatie met andere problematiek of dysmorfieën; geïsoleerde aangeboren orgaanafwijking in de neonatale periode; groeistoornissen, zoals een kleine lengte of hemihypertrofie in combinatie met andere klinische kenmerken; syndromale of bijzondere presentatie van oncologie; dragerschapsonderzoek ouders na vinden van een CNV bij het kind. Overweeg postnatale CNV-detectie diagnostiek als tweede stap bij de volgende indicaties: ambigue genitaal (na snelle chromosomale geslachtsbepaling); IUVD (termijn >16 weken)/onverklaarde perinatale sterfte met of zonder MCA.	<1 jaar	geen	Gepast inzetten diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
Bij verdenking op een uniparentale disomie is een op SNPs gebaseerde array (SNP array) obligaat.	<1 jaar	geen	Gepast inzetten diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
Wees terughoudend met het inzetten van CNV-detectie diagnostiek bij patiënten met: milde neuropsychiatrische problematiek als enige kenmerk; bipolaire stoornissen; geïsoleerde bewegingsstoornissen.	<1 jaar	geen	Gepast inzetten diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
Zet geen postnatale CNV-detectie diagnostiek in bij de volgende indicaties: aandoeningen waarvoor gerichte DNA-analyse noodzakelijk/mogelijk is; herhaalde miskramen (hierbij is indicatie conventionele karyotypering, vanwege vraagstelling of er sprake is van een translocatie/inversie/insertie); verdenking op geslachtschromosomale afwijking (zet hiervoor karyotypering en FISH in verband met evt. mozaïcisme); spoed bij vraagstelling trisomie 13, 18, 21 (doe hiervoor een gerichte snelle test); uitsluiten gebalanceerde translocatie/insertie bij ouders als oorzaak van de pathogene CNV bij het kind (gebruik hiervoor karyotypering of FISH).	<1 jaar	geen	Gepast inzetten diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
AANVRAGERS
Aanvragers van CNV-detectie diagnostiek moeten bevoegd en bekwaam zijn voor het aanvragen. Dit houdt in dat aanvragers weten: wat de mogelijkheden en beperkingen van CNV-detectie diagnostiek zijn; hoe ze de patiënt (en/of zijn wettelijke vertegenwoordigers) kunnen informeren over de voor- en nadelen van de test en begeleiden in het maken van een geïnformeerde keuze; wat het ethische en juridisch kader is; wanneer een klinisch geneticus geraadpleegd dient te worden.	<1 jaar	geen	Bevoegdheid en bekwaamheid tot aanvragen diagnostiek	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
MOGELIJKE UITKOMSTEN EN RAPPORTAGE
Vermeld als aanvrager altijd het klinisch beeld op de aanvraag voor CNV-detectie diagnostiek volgens het door het laboratorium aangegeven format. Zonder klinische gegevens mag het laboratorium een aanvraag weigeren en verzoeken eerst deze gegevens aan te leveren.	<1 jaar	Geen	Aanleveren juiste gegevens voor aanvraag diagnostiek	Geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van aanvragers	Professionals/wv
Het laboratorium legt zo nodig nevenbevindingen voor aan een daarvoor ingestelde commissie. Het laboratorium vermeldt de volgende uitkomsten in de CNV-detectie uitslag: alle gedetecteerde kopie nummer varianten (CNVs) die binnen de gerapporteerde resolutie van de gebruikte techniek vallen en die niet kunnen worden afgedaan als normale (waarschijnlijk) onschuldige genoom variatie. De in de CNV gelegen OMIM-ziektegerelateerde genen dienen vermeld te worden; de te rapporteren CNVs betreffen evidente pathogene afwijkingen, potentieel pathogene afwijkingen en varianten met een (nog) onduidelijke klinische relevantie. Deze CNVs dienen te zijn voorzien van informatie/interpretatie; indien gebruik wordt gemaakt van een techniek met SNP informatie, dient tevens in de uitslag melding te worden gemaakt van een verdenking (vermoeden) op consanguiniteit of uniparentale disomie. Bij het vaststellen van een uniparentale disomie, dient het laboratorium te adviseren om aanvullend FISH onderzoek te laten verrichten om een laaggradige mozaiek aneuploidie van het betreffende chromosoom te onderzoeken. Hierbij kunnen tevens andere weefsels dan bloed worden onderzocht.	< 1 jaar	geen	Vermelding juiste uitkomsten in uitslag	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van laboratorium specialisten	Professionals/wv
PRENATALE COUNSELING – PRE-TEST
Bespreek (bij aanvraag van prenatale CNV detectie diagnostiek) tijdens de pre-test counseling de volgende aspecten met de zwangere (en haar partner): doel van het onderzoek; methode van het onderzoek; de mogelijke uitkomsten (normaal, afwijkend en mogelijke nevenbevindingen) en de consequenties hiervan voor het vervolg (beleid / medisch traject); eventuele consequenties van de mogelijke uitkomst van CNV-detectie diagnostiek voor de gezondheid van de zwangere en/of partner (en hun familieleden) en zo nodig de bijbehorende ethische dilemma’s; termijn van de uitslag, hoe de uitslag wordt gecommuniceerd en de wettelijke toegestane termijn voor zwangerschapsbeëindiging; de keuze om af te zien van de test. Bied, waar nodig, de mogelijkheid van psychosociale begeleiding en/of genetische counseling. Geef de zwangere (en haar partner) voldoende tijd om hierover te beslissen. Documenteer het besluit van de zwangere (en haar partner).	< 1 jaar	geen	Adequate kennis en bekwaamheid bij aanvrager t.a.v. counseling	Onvoldoende kennis en bekwaamheid t.a.v. counseling	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Geef na afloop van de pre-test counseling schriftelijke informatie over CNV-detectie diagnostiek mee aan de zwangere (en haar partner), inclusief contactgegevens.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Indien de zwangere (en haar partner) besluit tot CNV-detectie diagnostiek, laat dan bij voorkeur direct bloed van de zwangere (en haar partner) prikken en inzenden.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
PRENATALE COUNSELING – POST-TEST
Geef na afloop van de CNV-detectie diagnostiek aan de zwangere (en haar partner) een uitleg van de uitslag en de eventuele bijbehorende klinische consequenties voor de zwangere en, indien van toepassing, familieleden.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek bij een normale uitslag, bij indicatie echoafwijkingen, met de zwangere (en haar partner) dat er geen aanwijzingen zijn gevonden voor een genetische oorzaak, maar dat dit met de gebruikte methode van CNV-detectie diagnostiek ook niet (volledig) is uitgesloten.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek bij een normale uitslag, bij indicatie familiaire afwijking, met de zwangere (en haar partner) dat er geen afwijkingen zijn gevonden, maar dat elke zwangerschap risico’s heeft en dat deze niet allemaal zijn uit te sluiten met de gebruikte test. dat wil zeggen indicatie parentale translocatie/inversie/insertie of familiaire CNV	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek, bij een afwijkende uitslag (duidelijke pathogene bevindingen, CNVs met een onduidelijke betekenis en/of verminderde penetrantie), de betekenis ervan met de zwangere (en haar partner).	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek bij een nevenbevinding met mogelijke belangrijke consequenties voor de gezondheid van het toekomstige kind, henzelf of familieleden, de betekenis ervan met de zwangere (en haar partner). Het gaat hierbij in de regel om late-onset aandoeningen mét handelingsopties.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek, indien gewenst, met ouders de mogelijkheid van een zwangerschapsafbreking als er afwijkende uitslagen vóór een zwangerschapstermijn van 24 weken beschikbaar zijn. Hierbij moet zoveel mogelijk rekening gehouden worden met de wettelijke bedenktijd van 5 dagen.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bied psychosociale begeleiding aan de zwangere (en haar partner).	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Indien de aanvrager zich onvoldoende bekwaam voelt om alle aspecten van de uitslag te bespreken met de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers), dient een klinisch geneticus te worden betrokken. Verwijzing naar een klinisch geneticus dient in ieder geval plaats te vinden bij een niet-normale uitslag.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Zorg ervoor dat, in ieder geval bij een afwijkende uitslag, de zwangere (en haar partner) een schriftelijk verslag ontvangt met betrekking tot deze uitslag van de aanvrager of klinisch geneticus. Maak hierin duidelijke afspraken over follow-up en hernieuwd contact, met name bij CNVs met een (nog) onduidelijke klinische relevantie.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
POSTNATALE COUNSELING – PRE-TEST
Bespreek (bij aanvraag van postnatale CNV-detectie diagnostiek) tijdens de pre-test counseling de volgende aspecten met de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers): doel van het onderzoek; methode van het onderzoek; de mogelijke uitkomsten (normaal, (mogelijk) afwijkend (inclusief UPD) en mogelijke nevenbevindingen) en de consequenties hiervan voor het vervolg (beleid / medisch traject); eventuele consequenties van de mogelijke uitkomst van CNV-detectie diagnostiek voor de gezondheid van de patiënt (en diens familieleden) en zo nodig de bijbehorende ethische dilemma’s; termijn van de uitslag en hoe de uitslag wordt gecommuniceerd; de keuze om af te zien van de test. Bied, waar nodig, de mogelijkheid van psychosociale begeleiding en/of genetische counseling. Geef de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers) voldoende tijd om hierover te beslissen. Documenteer het besluit van de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers).	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Geef na afloop van de pre-test counseling schriftelijke informatie over CNV-detectie diagnostiek mee aan de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers), inclusief contactgegevens.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
POSTNATALE COUNSELING – POST-TEST
Geef na afloop van de CNV-detectie diagnostiek aan de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers) een uitleg van de uitslag en de eventuele bijbehorende klinische consequenties voor de patiënt en, indien van toepassing, familieleden.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek bij een afwijkende uitslag (duidelijke pathogene bevindingen, CNVs met een onduidelijke betekenis en/of verminderde penetrantie), de betekenis ervan met de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers).	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bespreek bij een nevenbevinding met mogelijke belangrijke consequenties voor de gezondheid van henzelf of familieleden, de betekenis ervan met de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers). Het gaat hierbij in de regel om aandoeningen mét handelingsopties.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Bied psychosociale begeleiding aan de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers).	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Indien de aanvrager zich onvoldoende bekwaam voelt om alle aspecten van de uitslag te bespreken met de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers), dient een klinisch geneticus te worden betrokken. Verwijzing naar een klinisch geneticus dient in ieder geval plaats te vinden bij een niet-normale uitslag.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Zorg ervoor dat, bij in ieder geval, een afwijkende uitslag de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers) een schriftelijk verslag ontvangt met betrekking tot deze uitslag van de aanvrager of klinisch geneticus. Maak hierin duidelijke afspraken over follow-up en hernieuwd contact, met name bij CNVs met een (nog) onduidelijke klinische relevantie.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
FOLLOW-UP BELEID EN BELEID RONDOM HERNIEUWD CONTACT
Adviseer de zwangere vrouw (en haar partner), in geval van een prenataal gedetecteerde CNV met vermoeden op mogelijke klinische consequenties, om enkele maanden na de geboorte van het kind een follow-up afspraak te met een klinisch geneticus of een (EEA) kinderarts. Tijdens dit consult zal bepaald worden of er een indicatie is voor vervolgbeleid.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Adviseer een patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers) bij voorkeur in een afrondende brief, indien geen (duidelijk) oorzakelijke diagnose gesteld kon worden en de kans op een genetische oorzaak substantieel geacht wordt, over twee tot drie jaar opnieuw contact op te nemen met een klinisch geneticus om te informeren naar nieuwe inzichten en onderzoeksmogelijkheden.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv
Adviseer de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordigers) bij voorkeur in een afrondende brief, in geval van een de novo CNV of een CNV met een vermoeden op mogelijke klinische consequenties, over twee tot drie jaar contact op te nemen met een klinisch geneticus om te informeren naar nieuwe inzichten en onderzoeksmogelijkheden.	< 1 jaar	geen	Adequate counseling	geen	Aanbeveling onder aandacht brengen van counselors	Professionals/wv

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land m.b.t. de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.