Kosteneffectiviteit (Economische evaluaties algemeen)

Kosteneffectiviteit

Het navolgende overzicht betreft de resultaten van de kosteneffectiviteitanalyse van alternatieve interventies bij de paniekstoornis in de ambulante GGZ. Achtereenvolgens zullen de volgende onderwerpen aan bod komen: economische evaluaties in het algemeen, de gehanteerde methode bij dit kosteneffectiviteitonderzoek, de resultaten en voorlopige conclusies op basis van van kostprijsberekeningen. We zullen dit overzicht besluiten in de vorm van een discussie naar aanleiding van de bevindingen uit dit onderzoek.

 

Economische evaluaties algemeen

Bij kosteneffectiviteitonderzoek worden de kosten van twee of meer alternatieven in geld uitgedrukt tegen de opbrengsten, die in natuurlijke eenheden (bijvoorbeeld gewonnen levensjaren, aantal patiënten dat genezen is) worden uitgedrukt. De kosteneffectiviteit-ratio geeft de extra effecten van een interventie weer tegen de extra kosten in vergelijking met het (gangbare) alternatief. In het algemeen worden richtlijnen als volgt onderbouwd met kosteneffectiviteitgegevens:

• bij gelijke effectiviteit wordt voorkeur gegeven aan het goedkoopste alternatief

• voorkeur wordt gegeven aan een interventie met grotere effecten en relatief lagere kosten (i.t.t. interventies met kleinere effecten en hogere kosten)

• aanbevelingen voor interventies die zowel duurder als effectiever zijn dan het alternatief kunnen (theoretisch) afhankelijk zijn van acceptatie van de hoogte van de kosteneffectiviteitratio (door besluitvormers).

 

Volgens de huidige richtlijn wordt hierbij een bedrag gehanteerd van maximaal € 18.151,20 per gewonnen levensjaar.

Uit het bovenstaande kan worden afgeleid dat kosteneffectiviteit met name een rol gaat spelen wanneer er sprake is van indifferente interventies of interventies die weinig verschillen qua effectiviteit terwijl wel verschillen in kosten worden verwacht.

De basis voor elke economische evaluatie bestaat uit het identificeren, meten, waarderen en vergelijken van kosten en opbrengsten. Essentiële vereisten zijn dat zowel kosten als opbrengsten worden onderzocht en dat twee of meer alternatieve opties met elkaar worden vergeleken.

Bij voorkeur wordt uitgegaan van een maatschappelijk perspectief. Dit betekent dat alle kosten ongeacht waar deze worden gemaakt worden meegenomen in de analyse. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan kosten als gevolg van productieverliezen bij werkverzuim als gevolg van gezondheidsproblemen.

Er wordt bij deze evaluaties uitgegaan van ‘werkelijke' kosten. Dat wil zeggen: alle middelen die voor een interventie worden ingezet en vervolgens niet ingezet kunnen worden voor andere doeleinden ofwel alle ‘verbruikte middelen'. Tarieven kunnen afwijken van werkelijke kosten, omdat deze het resultaat zijn van overeenkomsten met zorgverzekeraars of door de overheid zijn opgelegd en niet perse een weergave zijn van de inzet van middelen. Werkelijke kosten en tarieven kunnen soms aanzienlijk uiteenlopen. In dit verslag zijn we gestart met een evaluatie die beperkt is tot de kosten binnen de gezondheidszorg omdat de verwachting was dat gedetailleerde gegevens over kosten buiten de gezondheidszorg schaars zijn. Bij de analyse is getracht om zoveel mogelijk aan te sluiten op de Nederlandse situatie.

 

Samenvatting

• Kosteneffectiviteit speelt met name een rol bij de besluitvorming betreffende alternatieve interventies met gelijke effecten of bij alternatieve interventies die qua effectiviteit weinig verschillen, terwijl wel verschillen in kosten kunnen worden verwacht.

• Bij kosteneffectiviteitevaluaties wordt gebruik gemaakt van werkelijke kosten van zorg.

• De evaluatie gaat bij voorkeur uit van het maatschappelijk perspectief.

 

Methode

Deze paragraaf is ingedeeld overeenkomstig de stappen die ondernomen zijn bij het genereren van de kosteneffectiviteitinformatie. Nadat de vraagstelling is geëxpliciteerd wordt nader ingegaan op de modelmatige aanpak. Tenslotte wordt aandacht besteed aan de dataverzameling.

 

Vraagstelling

Op grond van de vraag naar de kosteneffectiviteit van de alternatieve behandelingen in de tweede lijn bij patiënten met paniekstoornissen is concreet uitgegaan van onderstaande onderzoeksvragen:

1. Wat is de kosteneffectiviteit van de behandeling van patiënten met paniekstoornissen met agorafobie met SSRI's in vergelijking met exposure in vivo of een combinatie therapie?

2. Wat is de kosteneffectiviteit van de behandeling van patiënten met paniekstoornissen zonder agorafobie met SSRI's in vergelijking met paniekmanagement (PM)?

Bovenstaande interventies lijken qua effectiviteit overeen te stemmen en/of weinig te verschillen. Door verschillen in kosten en effecten op korte, en zo mogelijk op lange termijn te onderzoeken kan mogelijk een uitspraak over een voorkeursbehandeling nader onderbouwd worden.

 

Modelmatige benadering

Modelleren bij kosteneffectiviteitonderzoek heeft tot doel om gegevens uit verschillende informatiebronnen ( b.v. trials, literatuur, schattingen van experts) bij elkaar te brengen op grond waarvan de kosteneffectiviteitanalyses uitgevoerd kunnen worden.

Een model is in principe niet nodig indien gebruik kan worden gemaakt van een klinische studie waarin voldoende gegevens zijn opgenomen om een economische evaluatie uit te voeren. Voor dit kosteneffectiviteitonderzoek is een modelmatige benadering gekozen aangezien zo gegevens, die uit verschillende bronnen afkomstig zijn, gebruikt konden worden. Ondanks het feit dat modellen de werkelijkheid slechts op een vereenvoudigde manier weergeven, bieden zij zicht op de variabelen die een grote, respectievelijk geringe invloed hebben op de einduitkomst. Met behulp van gevoeligheidsanalyses kunnen de effecten van aannames die in het model zijn gebruikt en de onzekerheden worden beschreven.

Daarnaast is het wenselijk om de kosten en effecten van de behandeling(en) te bezien op korte én op lange termijn. Modelleringstechnieken zijn bruikbaar om de resultaten van onderzoek te extrapoleren naar een langere periode of naar een andere setting.(1) De analyses zijn echter afhankelijk van de beschikbaarheid aan gegevens. Tenslotte, de kosten en effecten worden opgenomen in een (beslis)model waardoor verschillende scenario's vergeleken kunnen worden.

Om te voorkomen dat het model als ‘black box' fungeert is veel aandacht besteed aan de beschrijving van het model en de gegevens die noodzakelijk zijn om de kosteneffectiviteitberekeningen uit te voeren.

 

Dataverzameling

De dataverzameling bestaat uit 2 componenten: de input van zorg (type zorg, volumina van zorg) en bijbehorende kosten en het effect van de te vergelijken behandelingen.

De input van zorg voor de alternatieve behandelingen bestaat uit onderstaande componenten:

 

Tabel 1: Input van zorg

Directe medische kosten:	Korte termijn/ lange termijn
1. Farmacotherapie	- Aantal tabletten per dag * aantal dagen * prijs SSRI - Aantal consulten * kostprijs consult
Complicaties	Voorgeschreven medicatie bij neveneffecten: - Aantal tabletten per dag * aantal dagen * prijs medicatie
Nabehandeling/afbouwen medicatie	- Afbouwschema + duur afbouw - Aantal consulten gedurende afbouwperiode * kostprijs consult
2. CBT (individueel)*	- Aantal sessies individueel * kostprijs sessie - Aantal boostersessies * kostprijs
3. Combinatietherapie	- Aantal tabletten * aantal dagen * prijs medicatie (SSRI) -  Evt medicatie bij neveneffecten - Afbouwschema medicatie - Aantal sessies * kostprijs - Aantal boostersessies * kostprijs

 

Bij de berekeningen is uitgegaan van volumina van zorg op basis van informatie afkomstig van de klinische studies die input hebben geleverd voor deze richtlijn aangevuld met expertschattingen vanuit de werkgroep Angststoornissen. De consultprijzen zijn berekend aan de hand van een tijdsbestedingonderzoek en loonkosten. De kostprijzen van SSRI's zijn gebaseerd op de prijzen afkomstig uit de KNMP-taxe van april 2002.

 

Om de effecten van zorg te expliciteren moet worden uitgegaan van een passende uitkomstmaat. In een kosteneffectiviteitanalyse (KEA) worden de opbrengsten, de effecten van de zorg, uitgedrukt in natuurlijke eenheden. Hierover dient consensus te bestaan binnen de leden van de werkgroep, terwijl gekozen moet worden voor één maat van effectiviteit. Alleen dan kunnen de interventies worden vergeleken op effectiviteit. Eén van de kernvragen betreft dus de definiëring van de effectmaat van de alternatieve behandelingen.

Het betreft hier een aandoening met een veelal chronisch karakter waardoor in het algemeen niet kan worden gesproken van herstel van de patiënt. Daarom is in het model de term ‘verbeterd' (response) opgenomen als effect, uitgaande van een bepaalde mate van vermindering van symptomen. Over het algemeen spreekt men van response als de beginwaarde op een ernstschaal is gereduceerd met ten minste 50%. De response rate is dan het percentage patiënten dat voor minstens de helft is verbeterd.

In de klinische studies worden de effecten van behandeling bij paniekstoornissen uitgedrukt op een drietal dimensies: depressie, angst en agorafobie. Daarnaast wordt gesproken van de reductie van paniekaanvallen. Zoals hierboven reeds is aangegeven, is het noodzakelijk om te kiezen voor één effectmaat om kosteneffectiviteitanalyses uit te kunnen voeren. Tijdens de bijeenkomsten van de werkgroep werd duidelijk dat geen consensus bereikt kon worden ten aanzien van een voorkeur voor één van bovengenoemde effecten als uitkomstmaat of over de mogelijkheid om de verschillende effecten die in de klinische studies worden gebruikt te combineren tot één effectmaat (overall effect size).

Een alternatief voor de klinische effectmaat zou de waardering in termen van kwaliteit-van-leven kunnen zijn, waarbij uitdrukking wordt gegeven aan de waardering van de patiënt op zijn/haar gezondheidstoestand na behandeling. Het ontbreekt echter aan gegevens om laatstgenoemde effectmaat te hanteren.

 

 

In figuur 1 wordt de basis van het model weergegeven. Er is gestart met een analyse die zich beperkt tot resultaten op de korte termijn: % patiënten dat op korte termijn is verbeterd (% responders), % patiënten dat niet is verbeterd en het % drop-out.

In de literatuur worden de effecten vrijwel nooit uitgedrukt in termen als % verbeterd. Daarom zullen we de analyse moeten richten op een ‘overall effect' bij patiënten die op korte termijn de behandeling hebben ondergaan. Daarnaast wordt gekeken naar de invloed van drop-outs op de kosteneffectiviteit van de behandeling. Drop-outs kunnen op verschillende tijdstippen de studie verlaten en de redenen voor drop-out kunnen verschillen.Gegevens hierover ontbreken echter nagenoeg in de verschillende klinische studies.

 

Voor de analyse op lange termijn zou gekeken kunnen worden naar het % patiënten dat blijvend is verbeterd en/of nog meer is verbeterd, het % patiënten dat op lange termijn alsnog is verbeterd en het % patiënten dat op lange termijn terugvalt (relapse en recurrence). Er zijn echter weinig studies voorhanden waarin de effecten op langere termijn worden gepresenteerd.

 

Samenvatting