Richtlijnen, enquêtes en reviews uit diverse landen

Een beschrijving van de richtlijnen, reviews en adviezen in andere landen wordt in de hieronder volgende tabel samengevat. Een blanco tabel-cel betekent dat er geen expliciet advies over is geformuleerd over dat aspect.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

l

USA (1997 – 2012)

Nederland en andere Europese landen volgen bij richtlijnen voor profylaxe van hematogene infecties vaak de USA, waar die doorgaans voor het eerst werden geformuleerd of geüpdatet, niet alleen door cardiologen en orthopeden voor tandheelkundige ingrepen (American Dental Association, 1997; Dajani, 1997; American Dental Association, 2003; American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009; American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012), maar ook voor urologische en gastro-intestinale ingrepen (American Urological Association, 2003; American Association for Gastrointestinal Gastroscopy, 2008). Voor een goed begrip van de vaak wisselende richtlijnen die in de meeste landen bestaan, is een inzicht in hoe de Amerikaanse richtlijnen tot stand kwamen zinvol.

 

Na een enquête onder orthopeden in 1985 werd in de US een informele groep samengesteld die een eerste advies in 1990 uitbracht. Daarin werd geconcludeerd dat de noodzaak tot het geven van antibiotische profylaxe niet aangetoond was en onderzoek nodig was. Tot daarvan resultaten bekend zouden zijn werd echter toch geadviseerd gewrichtsprothese patiënten altijd antibioticaprofylaxe te geven voorafgaand aan “dental manipulation” (Nelson, 1990). Coauteur Little concludeert echter op hetzelfde materiaal enkele jaren later dat routine antibioticaprofylaxe niet gerechtvaardigd is (Little, 1994).

 

De richtlijnen die de American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) vervolgens in de loop der jaren publiceerde in 1997, 2003, 2009 en 2012 zijn al evenzeer verwarrend en tegenstrijdig. In 1997 en 2003 werd het “advisory statement” genoemd, opgesteld door een expert-panel samen met de American Dental Association (ADA) (American Dental Association, 1997; American Dental Association, 2003). In die twee richtlijnen werd aangegeven dat routine antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd is bij alle patiënten met een gewrichtsprothese, maar wel als er een verhoogd risico bestaat. Dat werd verondersteld te bestaan bij patiënten met verminderde immuniteit, als zij ingrepen moeten ondergaan met een verhoogde kans op bacteriëmie. Bij deze adviezen is uitgegaan van een, voor zover bekend, zeer lage incidentie van hematogene PJI na tandheelkundige ingreep (circa 0,04%) en ook zeer lage risk/benefit en cost/effectiveness ratio’s. Er werd ook gesteld dat er nogal eens een patiënt bij zijn tandarts kwam met een recept voor antibioticaprofylaxe van de behandelend orthopeed, maar dat dan toch de tandarts zelf verantwoordelijk was om de indicatie te stellen.

 

In 2009 bracht de AAOS echter een ”information statement” uit, nu zonder medewerking van de ADA en zonder adequate wetenschappelijke onderbouwing. Het inmiddels van de website van de AAOS verwijderde advies gaf tot verrassing van velen aan dat alle patiënten wél antibioticaprofylaxe nodig hadden voor alle tandheelkundige ingrepen (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009), wat leidde tot veel negatieve reacties bij tandartsen en kaakchirurgen die zich gedwongen zagen toch antibioticaprofylaxe te geven bij wel erg veel patiënten en veel ingrepen. Als reactie werd volgens strikte evidence based een nieuwe advies opgesteld in 2012, nu weer wel in samenwerking met de ADA en nog veel andere betrokken specialismen en met behulp van een uitgebreide epidemiologische ondersteuning en verantwoording.

Bij deze laatste richtlijn werd gesteld dat er geen direct bewijs bestaat dat tandheelkundige ingrepen een risicofactor vormen voor PJI en dat antibiotische profylaxe het risico niet verminderen. Daarvoor wordt vrijwel geheel gesteund op het onderzoek van Berbari uit de Mayo Clinics (Berbari, 2010b). De richtlijn komt tot de wat zwakke conclusie dat de (tand)arts overwegen moet niet langer meer routinematig antibioticaprofylaxe te geven (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2012). De richtlijn gaat verder nog uitgebreid in op indirect bewijs: bacteriëmie als surrogaat uitkomstmaat blijkt wél gerelateerd aan diverse ingrepen in de mondholte. Het geven van antibiotica reduceert ook die bacteriëmie incidentie, maar de relatie met het werkelijk ontstaan van infecties kon dus niet worden aangetoond (Watters, 2013).

 

Deze nieuwste AAOS/ADA richtlijn gaat niet in op economische aspecten of op bijwerkingen van antibiotica. Evenmin wordt aangegeven of er situaties zijn wanneer overwogen moet worden wél profylaxe te geven, zoals mogelijk in patiënten of ingrepen met verhoogd risico.

 

De tandheelkundigen in de USA hadden vervolgens behoefte aan een eigen, meer specifieke en praktische richtlijn en een ADA-panel voerde opnieuw een literatuur review uit. Zij selecteerden uit 1517 artikelen nog een extra drietal studies, in aanvulling op de AAOS/ADA review. Zij komen nu tot het meer concrete advies: in het algemeen wordt geadviseerd patiënten met een gewrichtsprothese géén antibioticum profylaxe te geven vóór een tandheelkundige procedure ter preventie van een PJI. Er wordt nog een slag om de arm gehouden met de daarop volgende opmerking dat bij sommige risicopatiënten profylaxe eventueel overwogen kan worden na overleg met de patiënt en de orthopaedisch chirurg (Sollecito, 2015).

 

Tijdens de International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection, in 2013 georganiseerd in Philadelphia door J Parvizi en Th. Gehrke, werd over een zeer groot aantal vragen door een panel van niet minder dan 300 professionals uit 30 landen aan de hand van een gemodificeerde Delphi methode gediscussieerd en gestemd (Parvizi, 2013). In werkgroep 15 werd als vraag 4 besproken of een patiënt met een gewrichtsprothese routinematig profylactisch antibiotica moet krijgen bij tandheelkundige ingreep. Die vraag werd echter niet duidelijk beantwoord, maar wel door 81% van de deelnemers werd gestemd vóór een beleid waarbij antibioticaprofylaxe “geïndividualiseerd” geadviseerd wordt te geven, gebaseerd op risicofactoren van de patiënt en de complexiteit van de ingreep. Met als argument dat antibiotica de bacteriëmie na tandheelkundige ingrepen verminderen kan en daarom de eerste twee jaar postoperatief gerechtvaardigd is. Die twee jaar postoperatief komt in het advies echter niet terug (Chen, 2014). Bij risicopatiënten wordt de profylaxe levenslang geadviseerd.

 

Groot Brittannië (1997)

Naar aanleiding van een advies van de British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) om geen antibioticaprofylaxe te geven (Simmons, 1992), werd door kaakchirurgen een enquête uitgevoerd onder 250 kaakchirurgen en 250 orthopeden; de response was circa 60, respectievelijk 45%. Orthopeden gaven in 78% antibioticaprofylaxe en in 91% in immuun gecompromitteerden. De kaakchirurgen slechts in 29 respectievelijk 76% (Sandhu, 1997). Ook hier wordt gesuggereerd dat bij kaakchirurgen de vrees voor allergische reacties resulteert in veel minder vaak antibiotica voorschrijven. Het grote verschil in voorschrijfgedrag tussen beide beroepsgroepen wordt verder verklaard door de geringe communicatie tussen beide beroepsgroepen. Overigens wordt aangegeven dat er een grote discrepantie bestaat tussen het meestal antibioticum profylaxe willen voorschrijven door orthopeden (52%), en het nauwelijks (3%) ontvangen van dat advies door de betreffende huisarts. Ondanks dat de gegevens uit deze enquête wat verouderd zijn, lijken deze laatste bevindingen nog wel actueel.

 

Australië (2005)

In een review bespreekt Scott Australische richtlijnen uit 1999 en 2003 (Scott, 2005). Die geven aan dat alleen antibioticaprofylaxe alleen geïndiceerd is bij immuun gecompromitteerde patiënten, maar dat tandartsen in de praktijk dat toch bijna steeds voorschrijven. Benadrukt wordt verder de noodzaak van agressieve eliminatie van infectieuze foci in het gebit door de tandarts vóór de gewrichtsprothese plaatsing, zo nodig met extracties. Hij pleit voor eenzelfde agressieve benadering in de eerste drie maanden na de plaatsing van de gewrichtsprothese. Patiënten die al eens een PJI hadden beschouwt hij ook als risicopatiënten, omdat zij bewezen hebben een verhoogd risico te zijn. Wat onterecht en eenzijdig de oorzaak van een doorgaans postoperatieve infectie bij de patiënt legt. Het voorschrijven van de antibiotica moet volgens hen (tandartsen!) door de orthopeed gebeuren, die zich dan beter de bijwerkingen zal realiseren.

 

Zwitserland (2005)

Rossi geeft namens de Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie in een review aan dat hij gezien het ontbreken van voldoende evidence in de literatuur geen richtlijn kan opstellen, maar slechts een advies (Rossi, 2005). Hij komt wat betreft tandheelkundige ingrepen tot de volgende adviezen: sanering van het gebit vóór de implantatie, geen routine antibioticaprofylaxe, prompt behandelen van infecties en potentiële strooihaarden. Hij adviseert wel antibioticaprofylaxe te geven bij risicopatiënten die een risico-ingreep ondergaan. Hij beschouwt als risicopatiënten, allen met gewrichtsprothesen gedurende het eerste jaar na implantatie en verder RA-patiënten met immuunsuppressie, diabetici en hemofiliepatiënten. Als risico ingreep beschouwt hij tandheelkundige ingrepen van >45 minuten, bij slechte toestand van de gingiva en alle acute ingrepen in geïnfecteerd gebied.

Een groep van Zwitserse orthopaeden en infectiologen beschrijft in 2010 de indicaties voor antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen (Uçkay et al. 2010) en baseren zich daarbij op een eerdere literatuur review (Uçkay et al. 2008). Zij zien geen indicatie voor routinematige profylaxe, en geven ook aan hoe antibiotica slechts kortdurend bacteriëmie reduceert, maar niet tegenhoudt. Antibiotica kunnen wel nodig zijn als therapie bij een behandeling van intra-orale infecties, of bij endocarditis profylaxe. Zij pleiten ervoor dat patiënten zorgen voor een goede mondhygiëne, omdat dit als beste preventie wordt beschouwd. De kracht van het advies wordt echter minder doordat de mogelijkheid open wordt gehouden om in enkele individuele gevallen toch antibiotica profylaxe te geven. Het aan het artikel bijgevoegde voorbeeld uit het universitaire ziekenhuis van Genève laat zien dat de uitzondering zou kunnen gelden bij verminderde immuniteit (diabetes, polyarthritis rheumatica, maligniteit). Bovendien wordt geadviseerd om de eerste 6 maanden na prothese plaatsing geen electieve ingrepen uit te voeren. Het is onduidelijk of dit nu ook een officiële Zwitserse richtlijn is.

 

Zuid Afrika (2009)

In een review geeft Kotzé aan dat in Zuid-Afrika op dat moment geen richtlijn bestaat. De noodzaak daarvoor wordt wel groot geacht onder andere omdat de inwoners voor 11% HIV geïnfecteerd zijn (Kotzé, 2009). Hij adviseert goede mondhygiëne, ziet geen indicatie voor algemene antibioticaprofylaxe, maar wel bij tandheelkundige ingrepen met hoog risico uitgevoerd bij immuun gecompromitteerde patiënten. Hij gebruikt daarbij voor de verhoogde risico’s de indelingen en tabellen zoals in de AAOS/ADA richtlijn uit 2003.

 

 

Noorwegen (2010)

Een review van Olsen werd geschreven als reactie op de AAOS “information statement” uit 2009. Hij geeft aan dat het zeer zelden voorkomen van hematogene infecties geen antibioticaprofylaxe rechtvaardigt bij tandheelkundige ingrepen. Optimale gebitshygiëne en regelmatige tandartscontroles zijn belangrijker (Olsen, 2010). Er bestaat geen nationale richtlijn, maar sommige ziekenhuizen adviseren de eerste twee jaar postoperatief één dosis antibioticum bij elk tandartsbezoek (Witsoe, 2014).

 

 

Frankrijk (2012)

Legout verrichtte een literatuuronderzoek en concludeerden dat er geen bewezen effectiviteit bestaat voor antibioticaprofylaxe, ook niet bij verminderde immuniteit, bij geen enkele gewrichtsprothese leeftijd en bij geen enkele tandheelkundige ingreep (Legout, 2012). Dit advies is zo geformuleerd in een officiële Franse richtlijn uit 2011 van de AFSSAPS (Agence francaise de sécurité sanitaire des produits de santé, 2011).

 

Zweden (2012)

In Zweden is een richtlijn gepubliceerd in de Zweedse taal door de “Swedish Medical Products Agency” (Zweedse richtlijn 2012). Samenvattend gaat het volgens A. Stephánsdóttir om het volgende:

“In summary a very restrictive approach to the use of prophylactic antibiotics is recommended. During the first three months after arthroplasty the joint was regarded as a locus minoris resistentiae, and during that time antibiotic prophylaxis may be considered, especially if other risk factors are prevalent. Other risk factors were low number of neutrophils (<1,0 × 109/L), myelodysplastic syndrom, or ongoing intensive immunosuppressive treatment. It was pointed out that continuous good care of dental health was the best prophylaxis. The time limit 3 months was discussed within the Swedish hip- and knee society and was not based on any scientific evidence, but only the empiric experience on how long time it takes for the tissues to heal after an operation” (Stephánsdóttir, 2014).

 

Nieuw Zeeland (2013)

De enquête die Tong onder 152 orthopeden in Nieuw Zeeland uitvoerde had een relatief hoge response van 75% (114/152) en was gebaseerd op de AAOS/ADA richtlijn van 2003, met bijbehorende indelingen van verhoogd risico voor patiënten en ingrepen, inclusief de <2 jaar termijn voor de protheseleeftijd. Niet minder dan 90% vond profylaxe levenslang nodig. Ondanks een toenmalig ander advies in de officiële richtlijn. Ook hij concludeert dat de (zeer) conservatieve benadering van de orthopeden verklaard wordt door dat zij de PJI moeten behandelen. Hij stelt dat de indicatie gesteld moet worden in onderling overleg tussen patiënt en zijn tandarts (Tong, 2008).

 

De New Zealand Dental Association (NZDA) actualiseerde de richtlijn en adviseert gezien het ontbreken van wetenschappelijke evidence géén routine antibioticaprofylaxe meer te geven bij gezonde individuen met gewrichtsprothesen. In ernstig immuun gecompromitteerde patiënten of een eerdere PJI, met een daarbij geacht theoretisch verhoogd risico op PJI, kan profylaxe overwogen worden. Zij adviseren wel om bij alle patiënten die een gewrichtsprothese gaan krijgen het gebit te onderzoeken en zo nodig te behandelen om infectieuze foci te verwijderen. Patiënten met een gewrichtsprothese wordt een goede mondhygiëne en regelmatige tandheelkundige controle aangeraden (New Zealand Dental Association, 2013). De New Zealand Orthopaedic Association (NZOA) volstaat met het plaatsen van het artikel van Watters (2013) op hun website (New Zealand Orthopaedic Association, 2014).

 

Canada (2014)

Colterjohn enquêteerde Canadese orthopeden en tandartsen, ook als reactie op de AAOS richtlijn uit 2009 (Colterjohn, 2014), maar verzuimde aan te geven wanneer de enquête werd uitgevoerd. De response onder 556 orthopeden en 400 tandartsen was slechts respectievelijk 31 en 39%. Als ze langer in de praktijk zaten, schreven vooral orthopeden vaker antibioticaprofylaxe voor en zeer vaak (63%) levenslang. Circa 90% van de orthopeden en 57% van de tandartsen geeft bij immuun gecompromitteerde risicopatiënten levenslang antibioticaprofylaxe. Concluderend was een duidelijke trend om profylaxe te geven, vooral bij orthopeden, en in ieder geval in de eerste twee jaar na gewrichtsprothese plaatsing. Die worden vooral geconfronteerd met de ernstige consequenties van PJI en tandartsen meer met de consequenties van excessieve antibioticum profylaxe.