Wijzigingen t.o.v. versie mei 2007

De voornaamste inhoudelijke veranderingen ten opzichte van de versie mei 2007 worden hier kort weergegeven. Wat de argumentatie voor deze veranderingen betreft wordt hoofdzakelijk verwezen naar de desbetreffende hoofdstukken. 

Hoofdstuk I (Diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen) is ingekort tot een toelichting op de interpretatie van biochemische bepalingen, weergegeven in figuur 1, in het kader van diagnostiek van schildklierfunctiestoornissen. Een aanzienlijk deel van de oorspronkelijke tekst bleek obsoleet. 

Aan hoofdstuk II  (Therapie thyreotoxicose) zijn recent gepubliceerde studies toegevoegd. Dit heeft voor diverse aanbevelingen geleid tot aanpassingen. Voor de medicamenteuze therapie van Graves’ hyperthyreoïdie zijn er de volgende veranderingen:

-       Voor het regime van medicatietoediening wordt nu geen voorkeur uitgesproken. Zowel het block/replace regime als het titratieregime zijn goed bruikbaar.

-       Bij recidiveren van de hyperthyreoïdie wordt nu wederom toediening van medicatie als derde optie voorgesteld, naast de twee opties behandeling met radioactief jodium of chirurgie.

 

Wat het medicament van eerste keuze en de aanvangsdosering betreft worden geen veranderingen voorgesteld.

In de versie van mei 2007 werd het overwegen van een behandeling met radioactief jodium aanbevolen als er na 12-18 maanden geen remissie was opgetreden na behandeling met thyreostatica. In deze versie wordt deze behandeling als een van de drie opties – opniew medicamenteuze therapie of chirurgie – voorgesteld.

In hoofdstuk III (Capita selecta hyperthyreoidie) zijn er de volgende veranderingen. Bij milde Graves’ opthalmopathie (GO) werd in de oorspronkelijke tekst een ‘wait-and-see’ beleid aanbevolen, of retrobulbaire bestraling in overweging gegeven bij patienten met retrobulbaire pijn en/of motiliteitsstoornissen. Met name op grond van recent onderzoek wordt nu ook behandeling met selenium gedurende 6 maanden, in een dosering van 200 µg dagelijks, als optie voorgesteld.

Voor de behandeling van matig ernstige, actieve GO met intraveneuze methylprednisolon pulstherapie wordt een behandelingsschema voorgesteld, namelijk 500 mg IV per week gedurende 6 weken, gevolgd door 250 mg per week gedurende 6 weken, waarbij de cumulatieve dosis 4.5 gram is. Een cumulatieve dosis van meer dan 8 gram dient vermeden te worden gezien het risico op ernstige bijwerkingen bij deze hoge doses. Bij onvoldoende respons op methylprednisolon pulsen wordt de combinatie van oraal prednison, 20 mg daags, met retrobulbaire bestraling of met cyclosporine als een van de opties voorgesteld.

 

Voor de behandeling van DON patiënten met intraveneuze pulsen van hoge doses methylprednisolon gedurende 2 weken wordt nu een doseringsschema voorgesteld, namelijk om op drie opeenvolgende dagen 1 gram in week 1 en 2 te geven.

Wat de behandeling van amiodarone geïnduceerde thyreotoxicosis (AIT) wordt een aanbeveling gegeven voor de situatie dat type I of type II AIT niet eenduidig kan worden bepaald, namelijk:

-                   voor zover de cardiale situatie dit toelaat, eerst prednison + thiamazol geven en na enkele weken het effect evalueren. Bij onvoldoende respons perchloraat toevoegen.

-                   in ernstige gevallen direct prednison + thiamazol + perchloraat geven.

In hoofdstuk IV (Therapie primaire hypothyreoidie) zijn er de volgende veranderingen. Wat de behandeling van primaire hypothyreoïdie met levothyroxine betreft is in de desbetreffende aanbeveling opgenomen dat men kan kiezen uit twee regimes: ’s ochtends of ’s avonds innemen.

Aan de aanbeveling dat de standaardbehandeling van hypothyreoïdie bestaat uit de behandeling met levothyroxine, zijn – met het oog op persisterende klachten – de volgende aanbevelingen toegevoegd:

-       bij patiënten met persisterende klachten is het aan te bevelen te streven naar een TSH in het laagnormale gebied;

-       alternatieve oorzaken van de klachten, zoals primaire – auto-immuun – hypothyreoïdiegeassocieerde ziektebeelden als diabetes mellitus type I, (auto-immuun) bijnierschorsinsufficiëntie, pernicieuze anemie en coeliakie, of slaapapneu of depressie dienen te worden nagegaan;bij persisterende verhoogde TSH-waarden dient te worden geëvalueerd of zich geneesmiddeleninteracties voordoen en of er resorptieproblemen zijn;

-       na uitsluiting van alternatieve oorzaken kan bij persisterende klachten de combinatie levothyroxine met liothyronine worden overwogen. Deze behandeling dient als experimenteel te worden beschouwd en bij voorkeur door de internist te worden toegepast. Voor patiënten met hartritmestoornissen is combinatietherapie gecontraïndiceerd. Indien na 3 maanden geen verbetering optreedt dient combinatietherapie te worden gestaakt. Voor een nadere toelichting op het bepalen van de juiste dosering en de te gebruiken preparaten zij verwezen naar de ‘2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 +L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism’.

Wat de eventuele behandeling van subklinische hypothyreoïdie betreft stelt de commissie het volgende voor: Gezien het ontbreken van bewijs voor positieve effecten van toediening van levothyroxine op belangrijke klinische uitkomstmaten (cardiovasculaire events, mortaliteit), wordt geadviseerd om personen met subklinische hypothyreoïdie niet routinematig te behandelen.

Hoofdstuk V (Schildklierfunctiestoornissen in de zwangerschap en postpartum periode) is geheel herzien en sterk uitgebreid op basis van de ‘Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum’. De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de versie van mei 2007 betreffen:

-       een meer uitgesproken advies voor definitieve behandeling van de hyperthyreoïdie (door operatie) bij vrouwen met zwangerschapswens op korte termijn.

-       geen voorkeur meer voor therapie met PTU boven methimazol indien medicamenteuze behandeling van hyperthyreoïdie in de zwangerschap nodig is.

 
Hoofdstuk VI (Schildklierziekten en arbeid) is niet meegenomen in de herziening 2012 en komen te vervallen. Bij een volgende herziening zal met de NVAB worden onderzocht hoe dit onderwerp het beste kan worden geadresseerd.

Hoofdstuk VII (Organisatie van zorg) – nu hoofdstuk VI – is tot slot aangevuld met patiëntenperspectieven.