Evidence rapport prognose steendensiteit

Na de literatuursearch (zie ‘zoekverantwoording’) en literatuurselectie (o.a. op onderwerp en publicatiedatum vanaf 2007) bleven 16 artikelen over waarvan de volledige tekst werd opgevraagd. Deze artikelen zijn onderstaand en in de evidence tabellen samengevat. Specificaties van de CT-scans zijn opgenomen in de evidence tabel. Bij lezing van de full tekst van het artikel vielen er nog 8 artikelen af, omdat deze niet over steencompositie/steendensiteit gingen [Baran, 2012; Eisner, 2009; Ito, 2013], omdat het geen systematisch opgezet onderzoek betrof [Eliahou, 2010; Hartman, 2012; Kaza, 2012; Miller, 2009], of omdat het om een planning-CT ging [Graumann, 2012].

 

Ascenti et al. onderzochten in een dwarsdoorsnede onderzoek de bruikbaarheid van verschillende CTtechnieken in de diagnostiek van nierstenen [Ascenti, 2010]. In dit onderzoek werden 39 patiënten met nierstenen en koliekpijn geïncludeerd; zwangeren en kinderen werden geëxcludeerd. Bij 24 patiënten kon de steencompositie worden bepaald na spontane passage of extractie, dit is de studiepopulatie voor wat betreft het deel van het onderzoek over steenkarakterisatie (en dus voor deze uitgangsvraag relevant). De populatie bestond uit 14 mannen en 10 vrouwen in de leeftijd van 27 tot 82 jaar (gemiddeld 42) en gemiddeld 79 kilo. Beeldvorming werd gedaan met een dual-source DECT scanner, waarbij eerst een low-dose unenhanced CT werd gemaakt. Daarna werd een tweede, gerichte, DECT opname van een traject van 5 cm gemaakt. Twee radiologen evalueerden de CT-opnames retrospectief; zij waren geblindeerd voor de steencompositie. Bij alle 24 patiënten werden de nierstenen die met unenhanced CT waren gevonden, bevestigd met DECT. Wanneer gekeken werd naar de dominante component, werden 13 nierstenen geclassificeerde als ‘pure stones’, dat wil zeggen bestaand voor ten minste 85% uit één stof en 11 als ‘polycrystalline stones’. Bij analyse van de targeted DECT beelden was de steencompositie juist bepaald in alle gevallen (specificiteit 100%; 3 stenen van urinezuur, 18 met calciumzout en 3 met een combinatie van urinezuur en calciumzout). Beperkingen van deze studie zijn het kleine aantal patiënten, het niet-vergelijkende design (bijv. wel of geen DECT) en het ontbreken van follow-up. De relevantie van dit onderzoek is mogelijk beperkt; bij 18 van de 24 patiënten was er sprake van spontane steenpassage; het is de vraag welk nut het vaststellen van de steencompositie dan heeft voor de prognose van de patiënt. 

 

In 2012 verscheen het artikel van Chua et al., waarin zij de diagnostische accuratesse van de bepaling van Hounsfield units in CT-beelden bij patiënten met nierstenen onderzochten [Chua, 2012]. In dit dwarsdoorsnede onderzoek werden CT-beelden geëvalueerd van Aziatische volwassen patiënten bij wie nierstenen waren vastgesteld. Bij alle patiënten werden ook buikoverzichtsfoto’s gemaakt. De CT-opnamen werden gemaakt met een 64-slice CT scanner. De CT-beelden en buikoverzichtsfoto’s werden beoordeeld door twee radiologen, onafhankelijk van elkaar en geblindeerd voor de CT-resultaten. In het onderzoek werden 184 patiënten opgenomen van 18-79 jaar (gemiddeld 46); 64% was man. Op de buikoverzichtsfoto’s werden bij 66% radiopake stenen en bij 34% radiolucente stenen vastgesteld. De gemiddelde HU-waarde bij CT-scanning patiënten met radiolucente stenen was 358 HU (sd 156) en bij patiënten met radiopake stenen was dit 817 HU (sd 274); deze waarden waren statistisch significant verschillend (p<0,0001). De beste drempelwaarde om te onderscheiden tussen radiolucente en radiopake nierstenen was 498,5 HU. Bij deze gekozen drempelwaarde was de sensitiviteit 89%, de specificiteit 87%, de positief voorspellende waarde 93% en de negatief voorspellende waarde 81%. In het artikel worden nog diverse subanalyses (voor steengrootte en lokatie) weergegeven; deze zijn echter niet overgenomen in deze evidence review. Een beperking van dit onderzoek is wederom het gebrek aan follow-up data, waarbij ook de uitslag van de steenanalyse ontbreekt. Daarnaast moet rekening gehouden worden met het gegeven dat deze studie is uitgevoerd in een Aziatische populatie; het is de vraag of de resultaten hetzelfde zullen zijn in een West-Europese populatie.

 

In het onderzoek van Graser et al. werd het gebruik van DECT bij vermoeden van nierstenen onderzocht [Graser, 2008]. In dit onderzoek werden 20 opeenvolgende patiënten geïncludeerd (14 mannen, gemiddeld 46 jaar, range 20-75); 9 van hen hadden recidiverende nierstenen. Alle patiënten werden gescand in rugligging in een 64-slice CT scanner. De beelden werden geëvalueerd door 1 of 2 ervaren radiologen. Bij alle 20 patiënten kon na steenextractie de samenstelling van de steen bepaald worden, zodat vergeleken kon worden met de CT-beelden. Na steenanalyse bleken 4 patiënten urinezuurstenen te hebben, 12 patiënten gecalcificeerde stenen, 1 patiënt een cysteïnesteen en 3 patiënten stenen met een samengestelde compositie met urinezuur. De 80kV en de 140 kV opnamen werden samengevoegd tot een gewogen gemiddelde (120 kV). Bij de urinezuurstenen was hierbij sprake van een steendensiteit van gemiddeld 417 HU (sd 152). Bij de gecalcificeerde stenen was dit 1277 HU (sd 369), bij de cysteïnesteen 884 HU en bij de combinatiesamenstelling met urinezuur gemiddeld 920 HU (sd 338). Op basis van de CT-resultaten kan onderscheid gemaakt worden tussen stenen die uit urinezuur bestaan en overige nierstenen. Wel moet opgemerkt worden dat in dit (feasability) onderzoek erg weinig en geselecteerde patiënten waren opgenomen, zodat resultaten in ander onderzoek bevestigd moeten worden.

 

In het onderzoek van Gücük et al werd gekeken of HU bepaald met CT de uitkomst van PCNL voorspellen [Gücük, 2012]. Het betreft een retrospectief onderzoek onder 286 opeenvolgende patiënten met nierstenen bij wie PCNL was uitgevoerd. Bij 197 van deze patiënten was eveneens een unenhanced CT uitgevoerd; dit vormt de studiepopulatie. Op de CT-scans werd gekeken naar radio-opaciteit; stenen met HU-waarden van minder dan 350 werden geclassificeerd als niet opaak; stenen met HU-waarden groter dan 350 werden als opaak geclassificeerd. Alle patiënten werden postoperatief geëvalueerd na drie maanden. Van alle patiënten was 62% man; de gemiddelde leeftijd was 45 jaar (sd 14; range 5-82); 77% waren primaire patiënten. Bij 75% van de patiënten was sprake van een succesvolle interventie; bij 20% werden complicaties gezien. Bij multivariate analyse met als uitkomst steenvrij na interventie, bleek de HU-waarde een onafhankelijke voorspeller, waarbij de optimale drempelwaarde 677,5 HU was. Bij deze drempelwaarde was de OR voor het succes van een operatie 2,65 (95%BI: 1,04-5,59; p=0,039). Ook opaciteit bleek gerelateerd aan het succes van de operatie (OR 6,04; 95%BI: 1,78-21,45; p=0,004). Bij dit retrospectieve onderzoek was geen sprake van blindering, zodat de gevonden resultaten enigszins voorzichtig moeten worden geïnterpreteerd.

 

Hidas et al. onderzochten of preoperatief de steencompositie van nierstenen kan worden bepaald met behulp van DECT [Hidas, 2010]. In dit prospectieve onderzoek werden 27 patiënten geïncludeerd (15 mannen; gemiddelde leeftijd 60 jaar, range 44-75), bij wie steenextractie gepland was. Deze patiënten kregen allemaal een DECT-scan en na steenextractie werd de samenstelling van de steen bepaald. Bij 82% van de patiënten was sprake van een pure samenstelling van de steen (>75% van één mineraal), bij 15% was sprake van een gecombineerde samenstelling en 4% (1 patiënt) had een struvietsteen. Alle 6 stenen die met DECT als urinezuurstenen werden geclassificeerd werden bevestigd bij de steenanalyse (95%BI: 54%-100%). Bij 79% van de stenen die als gecalcificeerd werden geclassificeerd, werd dit bij de steenanalyse bevestigd (95%BI: 62%-95%). Ook de cysteïnesteen werd bevestigd. Bij de struvietsteen was sprake van een misdiagnose. Vanwege de niet-geblindeerde opzet en het zeer beperkt aantal patiënten is de waarde van deze bevindingen beperkt.

 

Manglaviti et al. onderzochten de chemische samenstelling van nierstenen met behulp van DECT, waarbij zij vergeleken met crystallografie als referentie [Manglaviti, 2011]. Het betreft hier een retrospectieve studie met 40 patiënten (32 mannen, gemiddelde leeftijd 49 jaar; range 23-78) die behandeld zijn voor nierstenen. De patiënten kregen allemaal een DECT-scan, die werd geëvalueerd door twee radiologen samen. Stenen kleiner dan 5 mm werden geëxludeerd. 31 patiënten hadden een solitaire niersteen, en 9 hadden meerdere stenen (totaal 49 stenen). De gemiddelde densiteit van de stenen was 783 HU (sd 274; range 400-1550). Met behulp van DECT werd de volgende samenstelling vastgesteld: 33 calciumoxalaat, 7 cysteïne, 4 urinezuur, 5 combinatie. Bij vier stenen was er sprake van een verkeerde inschatting van de samenstelling (in alle gevallen combinatiestenen). De rest van de stenen was juist ingeschat (Cohen’s κ = 0,684 (substantiële overeenstemming)). De diagnostische accuratesse van de CT-metingen is in het artikel niet gegeven. 34 patiënten werden met ESWL behandeld; bij 24 van hen was er sprake van een succesvolle behandeling (complete fragmentatie). Bij stenen met een hogere HU-waarde (>1000) was er vaker sprake van een incomplete fragmentatie (p<0,001) na ESWL. Ook in deze studie waren er wat nadelen van methodologische aard. Zo waren er wederom vrij weinig patiënten en was er sprake van een retrospectief design. Positief was dat er wel sprake was van follow-up data (van CT tot interventie).

 

In het onderzoek van Thomas et al. werd gekeken naar de bruikbaarheid van DECT bij de diagnostiek van nierstenen [Thomas, 2009]. In dit retrospectieve onderzoek werden 51 opeenvolgende patiënten geïncludeerd bij wie unenhanced CT was uitgevoerd. Bij 34 van deze patiënten werden nierstenen vastgesteld; bij deze patiënten werd DECT uitgevoerd. Bij 28 patiënten kon na steenextractie de samenstelling van de steen worden vastgesteld. Er is hierbij derhalve sprake van een selectie van patiënten, met mogelijke gevolgen voor de interpretatie van de resultaten. 

 

Het artikel van Zilberman et al. tenslotte beschrijft een onderzoek waarbij DECT wordt ingezet om de compositie van nierstenen te bepalen om daarmee het behandelbeleid te kunnen vormgeven [Zilberman, 2010]. In dit prospectieve onderzoek zijn 25 patiënten (14 mannen, gemiddelde leeftijd 55,5 jaar; range 2678) geïncludeerd die verwezen waren voor niersteenverwijdering. Alle patiënten kregen een DECT-scan met een 64-slice CT. De 25 patiënten hadden in totaal 82 nierstenen, die met de CT-scan in kaart werden gebracht. De nierstenen werden verwijderd met PCNL of URS en daarna geanalyseerd. Gevonden werd de volgende samenstelling: 16 urinezuur, 7 ammoniumuraat, 5 struviet, 14 calciumoxalaatmonohydraat, 9 brushiet en 31 combinaties van vooral calciumoxalaat en calciumfosfaat. Met behulp van cross-validatie van de dichtheidswaarde op de DECT-scans konden 6 groepen worden vastgesteld die significant van elkaar verschilden (χ2: 302,73; p<0,001): 

 

Nr.

Dichtheid

Samenstelling

1

2

3

4

5

6

<33 U

Puur urinezuur (100%)

33-46 U

Puur struviet (100%) Polycrystalline (9,7%)

46-53 U

Polycrystalline (67,7%)

53-59 U

Puur ammoniumuraat (100%) Polycrystalline (19,4%)

59-105 U

Puur calcium oxalaatmonohydraat (100%) Polycrystalline (3,2%)

>105 U

Brushiet

De auteurs geven aan dat op basis van dit onderzoek geconcludeerd kan worden dat met behulp van DECT de optimale behandelstrategie bij nierstenen kan worden bepaald. Een kanttekening is dat het onderzoek bij erg weinig patiënten is uitgevoerd.

 

Literatuur: