Voorbeeldverslagen status-mentalisonderzoek

1. Context: separeer; spoed; eerste beoordeling

Man, gekleed in separeerkledij, uiterlijk conform de kalenderleeftijd. Maakt een vriendelijke indruk, geeft een stevige handdruk. Er is enige wederkerigheid in het contact, maar weinig contactgroei; patiënt is uitgesproken joviaal tegen de onderzoeker. Bespreekt op uitgelaten wijze hoe het leven na zijn verblijf op de gesloten-opnameafdeling eruit zal zien. Staat erop zo spoedig mogelijk weer in bezit te kunnen komen van zijn zeldzame cowboylaarzen. Er zijn volgens hem geen beperkingen in de maatschappij die hem zouden kunnen hinderen zijn professionele leven weer op te maken. De zeer forse schulden die gemaakt zijn voor zijn opname, zijn volgens hem ‘met een goed gesprek wel weg te werken’.

Bewustzijn helder. De vigiliteit van de aandacht is goed, maar tenaciteit is verminderd: patiënt wisselt regelmatig van onderwerp. Oriëntatie is gestoord in datum en plaats. Kortetermijngeheugen is gestoord (kan de naam van de onderzoeker en de vragen aan het begin van het onderzoek na enkele minuten niet reproduceren). Langetermijngeheugen is niet formeel getest. Intelligentie moeilijk te beoordelen. Geen waarnemingsstoornissen of daarbij passend gedrag. Denken is versneld, verhoogd associatief en er zijn overwaardige grootheidsideeën over de functies die patiënt in de maatschappij zal bekleden na zijn opname. Stemming is eufoor, affect uitgelaten. Geen suïcidegedachten of -planning. Geen angsten. Patiënt is rusteloos: loopt druk door de separeerruimte heen en weer. Het bord in de separeerruimte is volgeschreven met niet te volgen korte zinnen. Psychomotorische agitatie uit zich duidelijk bij onderbreking in zijn betoog: hij scheldt de onderzoeker dan uit. Er is een toegenomen dadendrang: patiënt beschrijft hoe hij druk bezig is meerdere ondernemingen op te starten.

Persoonlijkheid: onvoldoende te beoordelen op dit moment.

2. Context: huisbezoek; spoed; eerste beoordeling

2.1 Casus 1

Patiënt ziet er goed verzorgd uit. Maakt een geremde, vlakke indruk. Lijkt vermoeid en gaapt veel (na inname van lorazepam 1 mg). Loopt wat onzeker en wankel met de rollator. Er is (oog-) contact en enige contactgroei. Hij beantwoordt vragen met enige vertraging.

Bewustzijn helder, de aandacht te trekken, maar tijdens het gesprek verminderd. Oriëntatie intact, geheugen globaal intact (niet getest). Geen hallucinaties. Denken: traag, coherent, geen wanen. Stemming: erg somber, vlak affect. Erg gespannen; raakt af en toe in paniek. Geen doodswens, niet suïcidaal. Geremde psychomotoriek. Maakt een precieze indruk.

2.2 Casus 2

Slanke grote jongeman (doet een beetje aan cabaretier Theo Maassen denken), die vluchtig oogcontact maakt, gespannen lijkt en op een bevreemdende manier contact maakt. Onderzoeker merkt dat het steeds schuurt in het contact; dat het gesprek niet soepel loopt. Antwoorden zijn strikt genomen niet inadequaat, maar beperkt, wat concreet; er ontstaat geen beeld. Patiënt lijkt zaken te beredeneren, zoals het concept liefde, om er grip op te krijgen.

Bewustzijn helder, oriëntatie intact, aandacht goed te trekken en te behouden. Geheugen lijkt ongestoord; geen dissociatie of hallucinaties. Denken normaal van tempo, formeel wat aan de concrete en beperkte kant; inhoudelijk geen wanen. Stemming normofoor, met een wat vlak en gespannen affect. Geen aanwijzingen voor suïcidaliteit. Persoonlijkheid: identiteit lijkt vaag.

2.3 Casus 3

Goed verzorgde man, normaal contact, wanhopige klachtenpresentatie, onrustige motoriek (grimasseren, oor vastgrijpen). Bewustzijn helder, oriëntatie intact, geheugen en zelfwaarneming ongestoord, bovengemiddeld intelligent, geen psychotische kenmerken, denken normaal van tempo en vorm, inhoudelijk preoccupatie met oorsuizen, stemming somber (er kan een lachje af), rationaliseren, isoleren van het affect, niet actief suïcidaal.

2.4 Casus 4

Geheel in het zwart geklede, leeftijdsconforme jongeman, die op vriendelijke wijze contact maakt; de klachtenpresentatie is enerzijds wat nonchalant, anderzijds appellerend; gebruikt veel psychiatrisch jargon, heeft alles opgezocht op internet; cognitieve functies intact (niet getest); geschatte intelligentie: begaafd; geen psychosesymptomen; stemming wisselend somber tot normofoor; affect moduleert; geen suïcidegedachten; geen gedragsstoornissen. Mogelijke borderlinetrekken: vermijdt in de steek gelaten worden; instabiel zelfgevoel; wisselende stemmingen; gevoel van leegte; afgunstig. Geen instabiele, intense relaties; niet impulsief; geen zelfbeschadigend gedrag; geen intense woedebuien.

3 Context: consultatief; spoed; eerste beoordeling; doelgroep: oudere patiënt

Leeftijdsconforme, normaal verzorgde man die zijn klachten realistisch, met enige humor en wat intellectueel-afstandelijk presenteert. Loopt wat ‘zwabberig’ en spreekt licht dysartrisch en enigszins traag. Er zijn duidelijke woordvindingsproblemen. Afgezien van anamnestisch vermelde geheugen- en concentratiestoornissen zijn er geen cognitieve stoornissen. Stemming niet manifest somber, maar er is wel anhedonie, schaamte en pessimisme; niet suïcidaal; anamnestisch soms nachtelijke angst; geen dwangsymptomen.

4 Context: consultatief; doelgroep: oudere patiënt

Op de SEH wordt een 79-jarige man gezien die zojuist een TS met medicatie heeft gedaan. Ziet er matig verzorgd uit, ruikt naar urine en heeft een baard van een aantal weken. Oogt (hierdoor?) ouder dan zijn kalenderleeftijd aangeeft. Maakt afwerend contact, er is wel enige contactgroei in het gesprek, maar regelmatig reageert hij ook vijandig en afwijzend. Oriëntatie is in plaats en persoon goed, maar in tijd gestoord (verkeerde datum en dag van de week). Er is sprake van enig decorumverlies. Geen stoornissen in de waarneming. Voelt zich somber en is daarbij vaak geïrriteerd en heeft last van woede-uitbarstingen. Depressieve klachten zijn ontstaan nadat bij hem vorig jaar prostaatkanker is vastgesteld met botmetastasen. Hij wordt hiervoor intensief behandeld met chemotherapie. Slaapt al maanden niet meer, heeft veel nachtelijke pijn en is de hele dag moe. Eet weinig en is 8 kg afgevallen in het afgelopen jaar. Voelt zich schuldig tegenover zijn vrouw omdat hij een aantal jaren de toenemende prostaatklachten heeft genegeerd terwijl zij hem aanspoorde naar zijn huisarts te gaan. Er is geen dagschommeling. Voelt zich niet angstig. Wil niet verder leven, heeft om die reden ook TS gedaan. Acht zijn situatie uitzichtloos, hoewel zijn behandelaar nog hoopvol is.

5 Context: poliklinisch; electief; eerste onderzoek

5.1 Casus 1

Eerste indrukken: goed verzorgde en geklede, vermoeid ogende vrouw. Uiterlijk passend bij kalenderleeftijd. Maakt op vriendelijke wijze contact in de wachtkamer. Sociaal adequaat oogcontact, enige wederkerigheid in contact zonder evidente contactgroei. Het betoog van haar klachten is wat abstract en in algemene termen. Lijdensdruk hoog; presentatie en gemelde repercussies van klachten wekken bij onderzoeker zorg op over de toestand van patiënte.

Cognitieve functies: helder bewustzijn. Vigiliteit van de aandacht goed, maar tenaciteit verminderd: patiënte is meerdere keren halverwege haar antwoord de lijn ervan kwijt, is zich daarvan bewust. Oriëntatie gestoord: datum van de dag; overigens ongestoord. Oordeelsvermogen intact. Schatting van de intelligentie: gemiddeld niveau. Er zijn evidente woordvindingsstoornissen, waarna patiënte met gebaren of omschrijvingen als ‘klinkt als’ probeert duidelijk te maken wat ze bedoelt. Geen waarnemingsstoornissen of gedrag dat een dergelijke stoornis doet vermoeden. Denken vertraagd, wel coherent, maar bij vlagen verliest patiënte het doel van haar gedachtegang uit het oog. Soms blokkeert gedachtegang. Inhoudelijk staan overwaardige depressieve gedachten op de voorgrond, zonder wanen of betrekkingsideeën.

Affectieve functies: stemming depressief, affect vlak. Er zijn geen suïcidegedachten of -plannen.

Conatieve functies: mimiek vlak, psychomotoriek vertraagd, zonder tekenen van parkinsonisme. Anamnestisch is er sprake van forse besluiteloosheid, energieverlies en libidoverlies. Patiënte is de gehele dag binnen en contacten met familie en vriendinnen onderhoudt ze niet meer.

Persoonlijkheidstrekken: timide houding, laag zelfgevoel, onzeker, afwachtend, passief.

5.2 Casus 2

Eerste indrukken: goed verzorgde, smaakvol geklede, jong uitziende vrouw die vrij gretig en spraakzaam contact maakt. Brengt haar klachten aanvankelijk wat onzeker en met aarzelingen. Oogcontact intensief. Haar vlotte presentatie is opvallend discrepant met de klachten van onzekerheid en depressiviteit die ze brengt. Het contact is vriendelijk, maar blijft oppervlakkig.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen, abstractievermogen, executieve functies en taal intact (niet getest); ziektebesef sterk aanwezig, zeker ook ziekte-inzicht; intelligentie bovengemiddeld geschat; waarneming en denken ongestoord, afgezien van overwaardige gevoelens van waardeloosheid, insufficiëntie, zorgelijkheid en pessimisme.

Affectieve functies: stemming gedrukt met af en toe suïcidegedachten; bezorgd, sociaal onzeker; affect moduleert vrij weinig.

Conatieve functies: normale psychomotoriek; verminderde energie, gering libido; misbruik van alcohol; geen dwang- of drangstoornissen of stoornissen in de impulsbeheersing.

Persoonlijkheidstrekken: licht wantrouwend, gevoelig voor kritiek, negatief zelfbeeld, aardig gevonden willen worden, laag zelfgevoel, onzeker, non-assertief.

5.3 Casus 3

Eerste indrukken: jeugdig uitziende, normaal verzorgde vrouw. Maakt gemakkelijk en adequaat contact, spreekt vlot, helder en direct, stuurt deels het gesprek, en heeft kritische vragen. Er is van angst of spanning niets te merken.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen, abstractievermogen, taal en executieve functies intact (niet getest); ziektebesef: aanwezig; geschatte intelligentie: bovengemiddeld; geen hallucinaties, formele denkstoornissen, wanen of dwangsymptomen.

Affectieve functies: stemming normofoor; anamnestisch gespannenheid, angst, paniekaanvallen, onverklaarde lichamelijke klachten; affect: moduleert normaal.

Conatieve functies: psychomotoriek: normaal. Gedrag: normaal.

Persoonlijkheidstrekken (voor zover te beoordelen): neiging tot zelfonderschatting, angst voor het onbekende, anergie, streng geweten, sterke behoefte aan warmte en intimiteit, enigszins onaardige mensen vermijdend, moeite met besluiten nemen, niet assertief, wil graag pleasen, is liever niet alleen, heeft zich wel psychisch laten gebruiken, durft bij sommige mensen geen kritiek te geven, had tijdens de studie onvoldoende vertrouwen in eigen kunnen, preoccupatie met details en regels, moralistisch, egocentrisch (als adolescent), perfectionistisch, moeite met delegeren, hoge eisen stellend aan belangrijke anderen, toegewijd, verantwoordelijk, betrouwbaar, gedisciplineerd, vindt zichzelf wel star.

5.4 Casus 4

Eerste indrukken: goed verzorgde en geklede, leeftijdsconforme jonge vrouw met rond, wat popperig opgemaakt gezicht. Opvallend is haar onzekere, wat kinderlijke presentatie, die gemaniëreerd, onecht aandoet. Brengt klachten met glimlachjes, maar daarachter is wel lijdensdruk merkbaar. In het contact is ze dromerig en wezenloos en roept ze gevoelens van vaagheid, onduidelijkheid bij mij op.

Cognitieve functies: bewustzijn, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen, abstractievermogen en taal intact (niet getest); subjectief klachten van concentratieproblemen; veel opvallende taalfouten in haar geschreven biografie; de intelligentie schat ik hoog gemiddeld of iets daarboven; veel ziektebesef; geen stoornissen in de waarneming; forse klachten van derealisatie, desomatisatie en depersonalisatie; geen stoornissen in de vorm van het denken; geen wanen; ernstig tekort aan zelfvertrouwen en negatief zelfbeeld van haar uiterlijk; geen dwanggedachten.

Affectieve functies: klachten van somberheid en anesthesie van gevoelsleven, maar redelijk opgewekt in contact; suïcidegedachten; forse sociaalfobische klachten; affect moduleert normaal; moeheid, energieverlies, anorexie.

Conatieve functies: sociaal teruggetrokken, vermijdend.

Persoonlijkheidstrekken: instabiele relaties, angst om in de steek gelaten te worden, instabiel zelfbeeld, vermijdend, overgevoelig, gepreoccupeerd met bekritiseerd worden, geremd in contacten, laag zelfgevoel, onzeker, zonder zelfvertrouwen.

5.5 Casus 5

Eerste indrukken: zich vlot presenterende, gebruinde, verzorgde, jong uitziende man met halflang blond haar, die gemakkelijk en charmant contact maakt. Stottert af en toe licht. Uit zijn klachten enigszins breedsprakig.

Cognitieve functies: bewustzijn, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen, abstractievermogen, realiteitstoetsing, normbesef, executieve functies en taal intact (niet getest); anamnestisch stoornissen in de concentratie; oordeelsvermogen: zelfoverschatting, met waarschijnlijk dientengevolge onzekerheid; geen stoornissen in waarneming en denken.

Affectieve functies: stemming opgewekt, affect moduleert adequaat.

Conatieve functies: licht stotterend; problemen met aanpakken en afmaken van activiteiten; overmatig alcoholgebruik in de anamnese; sociaal wisselend en onder zijn niveau functionerend.

Persoonlijkheidstrekken: impulsief, neiging tot roekeloosheid en onverantwoordelijkheid, beperkte empathie, weinig strafgevoelig, niet goed in staat tot regulier werk, mogelijk geringe frustratietolerantie en zelfbeheersing, wisselende stemmingen, mogelijk egocentrisch, sensatie zoekend, charmant; opgeblazen zelfgevoel (waarschijnlijk als bron voor faalangst, onzekerheid en angst voor kritiek), grootheidsfantasieën.

5.6 Casus 6

Eerste indrukken: niet-zieke, leeftijdsconforme, verzorgde vrouw die haar klachten op wisselende wijze uit: grotendeels op een wat verbaasde, impressionistische wijze, soms met verdriet.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, abstractievermogen en taal intact (niet getest); realiteitsbesef lijkt wisselend verminderd, maar verder geen oordeelsstoornissen; er is zeker ziektebesef; executieve functies lijken ongestoord (niet getest); intelligentie hooggemiddeld of iets daarboven geschat; waarschijnlijk geen hallucinaties, mogelijk wel neiging tot waanwaarnemingen; geen dwangsymptomen.

Affectieve functies: stemming verdrietig, ongerust, gespannen, wantrouwend, achterdochtig, schrikachtig, met weinig modulerend affect; huilerig, interesseverlies, energieverlies, libidoverlies; suïcidegedachten maar niet suïcidaal; enkele paniekaanvallen gehad; hoogtevrees; angstig in drukke omgeving; lichamelijke spanningsklachten.

Conatieve functies: normale psychomotoriek; spreekt met een wat hoge, kinderlijke intonatie, licht lispelend; geen gedragsstoornissen, geen verslavingen, geen dwang- of drangmatig of impulsief gedrag; sociaal verminderd functionerend.

Persoonlijkheidstrekken (voor zover te beoordelen): neiging tot achterdocht, wantrouwen; gevoelens van leegte; impressionistisch sprekend, soms wat theatraal; suggestibel; laag zelfbeeld, enig pessimisme, streng geweten, agressiegeremd, angstige voorgevoelens, risico’s vermijdend, introvert, gereserveerd in intieme relaties; toegewijd, plichtsgetrouw, beheerst.

6 Context: klinisch; electief; eerste beoordeling

6.1 Casus 1

Eerste indrukken: goed verzorgde en geklede, vermoeid en gespannen ogende man. Oogt ouder dan verwacht volgens de kalenderleeftijd. Maakt op een gehaaste manier contact in de wachtkamer. Kijkt onderzoeker amper aan tijdens het onderzoek; staart naar de grond. Enige wederkerigheid in contact, contactgroei. Lijdensdruk is hoog en invoelbaar voor onderzoeker.

Cognitieve functies: helder bewustzijn. Vigiliteit van de aandacht is verminderd, tenaciteit goed, maar subjectief is concentratie verminderd. Oriëntatie in trias en geheugen intact (niet getest). Geen stoornissen in oordeelsvermogen. Schatting van de intelligentie: bovengemiddeld niveau. Geen waarnemingsstoornissen of daarbij passend gedrag. Denken tachyfreen; inhoudelijk zijn er vooral preoccupaties door vrees over onzekerheid of deze huidige toestand ooit nog goed zal komen. Daarnaast is er een patroon van dwangmatig denken over voor patiënt nutteloze zaken waarbij hij voortdurend voor- en tegenargumenten moet afwegen om zeker te zijn van het antwoord. Evidente betrekkingsideeën of wanen zijn niet aanwezig. <i>Affectieve functies</i>: stemming somber, affect gespannen. Suïcidale ideaties die benoemd worden, hebben een intrusief karakter: patiënt heeft het idee dat hun aanwezigheid betekent dat hij een ernstige psychiatrische aandoening heeft, en ook dat maakt hem somber omdat hij niet meer weet of hij dat wil of niet.

Conatieve functies: hypoactiviteit over de dag, voortvloeiend uit besluiteloosheid. Mimiek en gestiek zijn zonder bijzonderheden. Spraak zacht. Dwangmatig gedrag is vrijwel de gehele dag aanwezig waarbij patiënt geruststelling moet vragen aan zijn omgeving.

Persoonlijkheidstrekken: onvoldoende te beoordelen.

6.2 Casus 2

Eerste indrukken: wat verwaarloosd uitziende vrouw met slordig kapsel en wallen onder de ogen. Ze uit klachten duidelijk, maar met veel twijfel over ernst en betekenis ervan, alsof ze niet weet of ze klachten wel serieus moet nemen. Kan niet heel goed omschrijven wat ze verwacht. Heeft duidelijk humor.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, abstractievermogen, taal en executieve functies intact (niet getest); anamnestisch sprake van concentratieproblemen; oordeelsvermogen en ziektebesef: verstandelijk wel goed besef van de psychotische kwetsbaarheid, maar weinig emotioneel zelfinzicht; intelligentie: premorbide bovengemiddeld, nu waarschijnlijk lager; momenteel geen hallucinaties, wanen of dwangsymptomen, maar anamnestisch neiging tot betrekkingsideeën en paranoïde waanvorming onder stress.

Affectieve functies: stemming: mat, niet somber; affect: wat vlak, soms ironie.

Conatieve functies: psychomotoriek: geen bijzonderheden; spraak: afgemeten, breekt zinnen af; gedrag: sociaal ernstig disfunctionerend.

Persoonlijkheidstrekken (voor zover te beoordelen): neiging tot achterdocht en betrekkingsideeën, wantrouwen, overgevoeligheid voor tegenslagen, wrokkig, vermijdend, overgevoelig, laag zelfgevoel, gesloten, onzeker.

6.3 Casus 3

Eerste indrukken: lange, wat ongebruikelijk geklede, goed verzorgde, wat jonger dan kalenderleeftijd ogende en pratende jonge vrouw. Beweegt zich hoekig, onhandig, spreekt luid, monotoon en nasaal, met een schokkerige gestiek en strakke blik. Uit haar klachten wat lacherig, alsof ze verlegenheid overdekt. Af en toe is er protrusie van haar tong. Het geheel maakt een laagbegaafde indruk, maar dat is discrepant met haar woordenschat, haar begripsvermogen en de resultaten van de test op de basisschool.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen, abstractievermogen en taal intact (niet getest); er is zeker besef van haar psychische klachten en intellectuele beperkingen, maar minder van de door ouders vermelde autistische trekken; geen stoornissen in de waarneming noch in de vorm of inhoud van het denken.

Affectieve functies: anamnestisch zijn er forse depressieklachten, suïcidegedachten (geen plannen) en socialeangstklachten; bij observatie zie ik een opgewekte stemming en geen angstsymptomen.

Conatieve functies: ernstig sociaal disfunctioneren.

Persoonlijkheidstrekken: vermijdend; aardig gevonden willen worden; overgevoelig; gepreoccupeerd met bekritiseerd worden; laag zelfgevoel; onzeker, zonder zelfvertrouwen; zeer toegewijd.

6.4 Casus 4

Eerste indrukken: niet-ziek uitziende, slanke, goed verzorgde vrouw die er wat jonger uitziet dan haar kalenderleeftijd. Durft niet alleen naar kliniek te komen, bang om onwel te worden of de weg kwijt te raken. Aanvankelijk erg gespannen en in tranen, klampt zich vast aan echtgenoot; later rustiger. Houding gespannen, hulpeloos, afhankelijk. Praat vrij gemakkelijk over haar klachten, enerzijds met een zekere professionele kennis, anderzijds erg twijfelend en onzeker. Roept bij mij bezorgdheid en neiging tot geruststellen op, gedrag dat haar echtgenoot ook in ruime mate toont.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, geheugen, oordeelsvermogen: intact; zelfonderschatting; veel ziektebesef; intelligentie bovengemiddeld; geen psychosekenmerken; depersonalisatie en derealisatie tijdens paniek; ernstig tekort aan zelfvertrouwen; overmatige zorgelijkheid; ongegronde ongerustheid over lichamelijke klachten en om een paniekaanval te krijgen; veel piekeren, twijfelen.

Affectieve functies: stemming verdrietig, angstig, gespannen, zorgelijk, neigend tot paniek; lichte anhedonie; incidentele doodsgedachten; vrees voor alleen reizen, groepen, openbaar optreden; affect sterk modulerend.

Conatieve functies: slaapstoornis; normale psychomotoriek; anergie, sociaal disfunctioneren.

Persoonlijkheidstrekken: (NB: er is getracht zo veel mogelijk te onderscheiden van klachten samenhangend met haar actuele toestand.) angstig, gespannen, onzeker, geringe zelfwaardering, angst voor kritiek, vaak moe, wisselende angstige voorgevoelens, vrees voor publiek optreden, verlangend naar acceptatie, vermijden van sociaal contact wanneer ze zich niet op haar gemak voelt, vermijden van werkzaamheden die intermenselijke contacten met zich meebrengen, besluiteloos, veel behoefte aan advies en geruststelling en overnemen van de verantwoordelijkheid, moeite met aanpakken van dingen uit gebrek aan zelfvertrouwen.

6.5 Casus 5

Eerste indrukken: goed verzorgde man met grijs haar en een getrimd baardje, die er getraind en jonger dan zijn leeftijd uitziet. Vanaf het begin van het gesprek geagiteerd, trillerig, gestuwd, ook al omdat een misverstand was over waar hij zich moest melden. Zijn opgewonden woordenstroom is niet gemakkelijk te onderbreken, al is hij verder wel coöperatief. Soms kan hij niet op een woord komen, vooral als hij geëmotioneerd is. Vertelt over behandelgeschiedenis met veel details en opvallend goed geheugen voor precieze data. Sterke preoccupatie met wat hem allemaal is aangedaan door psychologen en psychiaters. Oogcontact indringend. Er gaat een zekere dreiging van hem uit.

Cognitieve functies: bewustzijn, aandacht, oriëntatie, abstractievermogen, taal en executieve functies intact (niet getest); geheugen intact (niet getest), met hypermnesie voor data, details en feiten; oordeelsvermogen: zowel zelfonderschatting en zelfverwijten als zelfoverschatting; zwart-wit oordelend over anderen; ziektebesef: sterk aanwezig; geschatte intelligentie: gemiddeld; geen hallucinaties; geen formele denkstoornissen; overwaardige rancuneuze en achterdochtige denkbeelden; sterke rechtvaardigheidsgevoelens; taedium vitae; geen dwanggedachten.

Affectieve functies: stemming: nu vooral geladen, gestuwd kwaad; anamnestisch somber, prikkelbaar, pessimistisch; anhedonie, seksuele alibidie; geregeld suïcidale gedachten: affect: heftig verbaal woedend; nu geen angst, maar anamnestisch wel zeer angstige episoden.

Conatieve functies: psychomotoriek: bewegelijk, luide stem, drukke gestiek en mimiek; gedrag: anamnestisch sprake van woede-uitbarstingen en overmatig agressief gedrag; geen verslavingsgedrag; enige controledwang; sociaal teruggetrokken, met significante beperkingen in het sociale en beroepsmatige functioneren.

Persoonlijkheidstrekken (voor zover te beoordelen): wantrouwend, achterdochtig, rancuneus, wrok koesterend, gepreoccupeerd met eigen rechten, veel naar zichzelf verwijzend, sociaal en seksueel solitair; impulsief, suïcidaal, prikkelbaar, agressief, gewelddadig, met gebrekkige zelfbeheersing, met conflicten op het werk; afwisselend idealiserend en kleinerend, niet in staat woede te beheersen; met laag zelfgevoel.

7 Context: klinisch; spoed; doelgroep: oudere patiënt

Eerste indrukken: bij opname wordt een normaal verzorgde 73-jarige vrouw gezien, uiterlijk conform de kalenderleeftijd, die een gespannen indruk maakt. Zij maakt adequaat oogcontact.

Conatieve functies: bewustzijn helder. Vigiliteit van aandacht goed, maar tenaciteit verminderd. Oriëntatie is in trias intact. Geheugen lijkt ongestoord (niet getest). Ziektebesef en -inzicht niet aanwezig. Intelligentie wordt gemiddeld geschat. Er zijn geen aanwijzingen voor waarnemingsstoornissen. Denken formeel ongestoord, inhoudelijk sterk gepreoccupeerd met lichamelijke klachten.

Patiënte heeft bizarre waanideeën over het disfunctioneren van haar buikorganen. Is hierin niet gerust te stellen. Is ervan overtuigd dat ze dood zal gaan, is daar ook bang voor.

Affectieve functies: stemming niet evident somber; patiënte maakt vooral een angstige indruk. Geen dagschommeling; patiënte slaapt onrustig en wordt regelmatig wakker. Eetlust fors gestoord, heeft nergens zin in, eten mag ook niet want er zijn geen darmen meer. Gewicht is in de laatste 6 maanden 10 kg afgenomen. Patiënte benoemt suïcidegedachten: denkt eraan zich voor een trein te gooien. Affect moduleert normaal, passend bij de inhoud. Patiënte heeft een sterke neiging om toe te geven aan de ideeën om zichzelf iets aan te doen. Psychomotoriek gejaagd.

Klinimetrie: uitslagen scorelijsten: Mini Mental State Examination: 27/30; Frontal Assessment Battery 13/18; Hamilton Depression Rating Scale 34.

Somatiek: voorgeschiedenis: hypothyreoïdie, waarvoor medicatie. Aanvullende onderzoeken steeds zonder afwijkingen, zowel op gebied van darmen als van de mictie. Neurologisch lichamelijk onderzoek: geen afwijkingen. CT hersenen: Normale CT-scan, geen RIP [ruimte-innemend proces], geen pathologie, geen atrofie.

8 Context: rapportage

8.1 Casus 1

Eerste indrukken: betrokkene heeft uiterlijk conform kalenderleeftijd. Kleding goed verzorgd. Maakt bij binnenkomst een gespannen indruk en lijkt wantrouwig. Maakt vriendelijk, doch wat terughoudend contact. Lijkt antwoorden goed af te wegen en omschrijft klachten op een abstracte, soms vage wijze. Bij het bespreken van zijn psychiatrische voorgeschiedenis maakt hij een bozige indruk. Als onderzoeker krijg ik de indruk dat de betrokkene bedacht is op het vertellen van inconsistenties. Tijdens het gesprek geeft hij ontwijkende antwoorden op vragen die hij ‘irrelevant’ vindt ten opzichte van zijn huidige problematiek. Geeft om deze reden geen toestemming om informatie op te vragen bij eerdere behandelaren. Terughoudendheid houdt aan tijdens hele gesprek; enkel tijdens het bespreken van zijn biografie lijkt betrokkene zich wat opener op te stellen. Hierbij vermeldt hij echter ook dat hij te veel heeft verteld. Betrokkene is wijdlopig in klachtenpresentatie en moeilijk te structureren. Er valt een externaliserend patroon op, met een beperkt vermogen tot zelfreflectie.

Cognitieve functies: bewustzijn helder, geen stoornissen in vigiliteit en tenaciteit van de aandacht; betrokkene raakt op geen moment de draad van het gesprek kwijt. Tegen het einde van het gesprek wordt er een pauze ingelast omdat betrokkene meldt dat hij het gesprek ‘zat’ is. Oriëntatie in trias intact. Registratie van drie woorden intact. Korte- en langetermijngeheugen ongestoord. Intelligentie wordt gemiddeld geschat. Er is sprake van ziektebesef, maar van verminderd ziekte-inzicht. Hij ziet in dat zijn gedrag leidt tot beperking in zijn functioneren, maar lijkt eigen onderhoudende aandeel niet te erkennen.

Er is geen sprake van hallucinaties. Denken normaal van tempo en coherent. Inhoudelijk is er sprake van een preoccupatie met zijn positie tegenover instanties en sociale contacten. Betrokkene voelt zich snel onbegrepen of in de steek gelaten. Er zijn eveneens aanwijzingen voor overwaardige denkbeelden, met achterdochtige component. Betrokkene vertrouwt niemand en zegt dat de hele wereld tegen hem is.

Affectieve functies: stemming dysfoor en onderliggend geprikkeld. Affect stemmingscongruent en modulerend. Er is sprake van passieve suïcidale ideaties, zonder dat deze omgezet zijn in suïcidale plannen. Geen aanwijzingen voor angstaanvallen of paniekreacties. Anamnestisch worden specifieke angstreacties (‘fobieën’) ontkend.

Conatieve functies: betrokkene heeft in 2009 een suïcidepoging ondernomen door naar een flat te fietsen om ervan af te springen. Hij is echter niet de flat ingegaan, maar terug naar zijn huis gefietst en heeft zijn vader gebeld. In de afgelopen jaren zijn er wel twee suïcides in zijn omgeving geweest.

Psychomotoriek afwerend en wordt in de loop van het onderzoek dwingend. Dwangverschijnselen worden niet waargenomen en desgevraagd niet vermeld. Impulsieve uitspraken en handelingen komen tijdens het onderzoek niet voor. Voor het gevoel van onderzoeker moet betrokkene zich meermalen inhouden. Geen aanwijzingen voor stoornis in het middelengebruik. De motivatie tot dit onderzoek is goed.

Persoonlijkheidstrekken: betrokkene omschrijft zichzelf als sociale en betrouwbare man. Het valt op dat hij bij conflicten de verantwoordelijkheid buiten zichzelf plaatst of zijn boosheid laat blijken door bijvoorbeeld zich terug te trekken of impulsief een relatie te verbreken. Manier van denken zwart-wit, met weinig ruimte voor relativering. Dit blijkt bijvoorbeeld uit idealiserende opmerkingen over huidige behandelaar in tegenstelling tot devaluerende opmerkingen over deskundigheid andere artsen. Tevens maakt hij de indruk dat het moeilijk voor hem is om zich aan mensen te hechten vanwege verwachtingspatroon van verlating, waardoor hij bijvoorbeeld moeite heeft met het aangaan van een intieme relatie. Er is derhalve sprake van vermijdende-, narcistische- en borderline-persoonlijkheidstrekken.

8.2 Casus 2

Eerste indrukken: onderzochte is een goed verzorgde vrouw, jonger ogend dan haar kalenderleeftijd. Komt samen met partner en jongste kind, die een deel van het gesprek aanwezig zijn. Vriendelijk, maar aanvankelijk wat gespannen en gereserveerd in contact. Oogcontact sociaal adequaat. Coöperatief, geeft antwoord op alle vragen, ook als dat zichtbaar emoties bij haar oproept. Antwoorden zijn soms weinig concreet. Klachtenpresentatie levendig en met veel gevoel; herhaaldelijk verwoordt zij hoezeer haar klachten haar beperken.

Cognitieve functies: bewustzijn helder, oriëntatie in trias intact; betrokkene is alert maar weet de lijn van het gesprek alleen met enige moeite vast te houden wanneer haar kind voor afleiding zorgt. Ook anamnestisch is er sprake van concentratieproblemen. Executieve functies ongestoord. Intelligentie gemiddeld geschat. Kortetermijngeheugen intact; wat het langetermijngeheugen betreft heeft onderzochte soms moeite met de chronologie en precieze data van gebeurtenissen.

Betrokkene rapporteert het zien van schaduwen en lichtbollen. In psychiatrische zin is hier echter geen sprake van visuele hallucinatie (een zintuiglijke waarneming met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron). Er is ook geen sprake van akoestische hallucinaties. Denken normaal van tempo en vorm; inhoudelijk is er de overtuiging paranormaal begaafd te zijn, zonder dat dit het karakter heeft van een waan. Betrokkene is namelijk wel in staat deze ervaringen van de realiteit te onderscheiden. Omdat deze ervaringen passen binnen de sociale context en niet het karakter hebben van een waan, wijzen ze niet op een psychotische stoornis.

Affectieve functies: stemming neutraal, affect moduleert normaal. Hierbij dient opgemerkt te worden dat onderzochte momenteel een antidepressivum gebruikt. Zij wordt emotioneel wanneer zij spreekt over de ‘psychische inzinking’ rond haar 21e. Wat betreft eetlust geen bijzonderheden.

Conatieve functies: er is geen sprake van gestoorde impulsbeheersing. Er bestaat interesse- en initiatieverlies. De psychomotoriek los van de klachtenpresentatie is indifferent (‘dromerig’) en op zichzelf betrokken. Er zijn, ook anamnestisch, geen aanwijzingen voor dwanghandelingen of obsessieve gedachten. Er bestaan geen suïcidale ideaties, wel vage doodwensen. De motivatie voor dit onderzoek is goed.

Persoonlijkheidstrekken: in de persoonlijkheid zijn er aanwijzingen voor moeite met het stellen van grenzen en gebrek aan daadkracht. Er is sprake van sensitiviteit en introversie. Narcistische trekken (het idee bijzonder sensitief en paranormaal begaafd te zijn), perfectionisme en dwangmatigheid vormen een communicatieve barrière. Tegelijkertijd is er sprake van een chronische angst voor het onbekende. Er is derhalve sprake van enige narcistische-, obsessieve-compulsieve en vermijdende-persoonlijkheidstrekken.

8.3 Casus 3

Eerste indrukken: onderzochte is een goed verzorgde, licht obese man. Bij begroeting geeft hij onderzoeker een slappe hand en kijkt hij onderzoeker nauwelijks aan. Zijn houding is afwachtend en passief. Maakt weinig oogcontact tijdens het gesprek. Er is weinig contactgroei. Klachtenpresentatie vaag doordat betrokkene nauwelijks antwoordt op open vragen, maar alleen als er direct naar specifieke klachten of problemen gevraagd wordt. Dan blijft hij kort van stof of oppervlakkig, of meldt dat hij zich zaken niet meer weet te herinneren. Verhaal vertoont inconsistenties, zoals dat hij eerst zegt dat eten hem niet meer smaakt, maar later zegt dat het eten lekker is. Gaapt zeer vaak op inadequate wijze die onecht overkomt. Tijdens onderzoek heeft hij een oncoöperatieve en afwerende houding, waardoor veel onduidelijkheden over klachten, beperkingen en het beloop daarvan blijven bestaan. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat betrokkene zijn klachten sterker aanzet dan deze in werkelijkheid zijn.

Cognitieve functies: bewustzijn helder; aandacht goed qua vigiliteit en tenaciteit. Subjectief zijn er concentratieproblemen aanwezig, maar deze worden tijdens het onderzoek niet geobjectiveerd. Ook is betrokkene wel in staat om auto te rijden en het 2,5 uur durende gesprek te volgen. Oriëntatie in de onderzoekssituatie lijkt ongestoord; echter, bij de gebruikelijke vragen daarnaar vertelt betrokkene niet te weten in welke stad hij is, en welk jaar of welke dag het is. Korte- en langetermijngeheugen vertonen geen afwijkingen. Er is sprake van ziektebesef, maar niet van inzicht (betrokkene heeft geen idee waardoor zijn klachten de ene dag verslechteren en de andere dag niet aanwezig zijn). Intelligentie wordt op laaggemiddeld niveau geschat. Waarneming ongestoord (betrokkene heeft het echter wel over een stem die hij hoort wanneer hij boos is). Denken normaal van tempo en coherent. Inhoudelijk zijn er geen wanen, dwanggedachten of preoccupaties.

Affectieve functies: stemming geïrriteerd en boos (betrokkene verheft zijn stem en raakt geïrriteerd wanneer gevraagd wordt waarom hij niets meer onderneemt) met een normaal modulerend affect. Eetlust goed; er is anamnestisch sprake van gewichtstoename (10 kg).

Conatieve functies: ook psychomotoriek vertoont inconsistenties: bij binnenkomst staat zijn hoofd dwangmatig naar links en wanneer hij gaat zitten houdt hij zijn linkerarm bewegingsloos op zijn schoot. Later in het gesprek beweegt hij zijn hoofd alle kanten op en gebruikt hij zijn linkerhand om zijn stoel aan te schuiven zonder problemen. De bewegingen zijn soepel. Eenmaal staat hij even op tijdens het gesprek waarbij hij meldt rugpijn te hebben. Betrokkene maakt niet de indruk pijn te hebben. Suïcidaliteit wordt niet verhoogd ingeschat; betrokkene heeft naar zijn zeggen wel soms gedachten aan de dood, maar geen plannen. Suggereert dat dit wel kan ontstaan. Motivatie tot dit onderzoek matig; enig negativisme aanwezig: betrokkene voelt zich snel beledigd als zijn antwoord niet begrepen wordt en blokkeert dan het gesprek.

Persoonlijkheidstrekken: afweer wordt gekenmerkt door onrijpe afweermechanismen. Hierbij laat onderzochte in de eerste plaats een patroon van regressie zien. De totale inactiviteit is een primitieve copingstrategie (passiviteit) om conflicten en spanningen in zijn relatie en op zijn werk te vermijden. Verdringt en ontkent emotioneel beladen onderwerpen. Vermijdt contact met familie en kennissen. Tevens is sprake van somatisatie. Hiervoor pleit de klacht van buikpijn waarmee hij zich in eerste instantie ziek meldde, maar waarvoor geen somatische oorzaak is gevonden. Er bestonden in deze periode tevens problemen op het werk en in zijn relatie als gevolg waarvan betrokkene stress ondervond. Verder is onderzochte snel geneigd tot splitsen in goed en fout en zich koppig tegendraads op te stellen. Er is sprake van een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid, wat bijvoorbeeld tot uiting komt wanneer hij meerdere malen vermeldt dat hij de baas was van zeventig personeelsleden. Ook vertoont hij hooghartig en arrogant gedrag wanneer hij bijvoorbeeld tegen onderzoeker zegt dat zijn vragen over een bepaald onderwerp niet belangrijk zijn. Er zijn derhalve narcistische-, borderline-, histrionische- en vermijdende-persoonlijkheidstrekken aanwezig.