Algemene inleiding

Dit deel beschrijft de algemene uitgangspunten van deze richtlijn. Hartrevalidatie is een multidisciplinair revalidatieprogramma. Het leidt tot vermindering van morbiditeit en mortaliteit, en tot verbetering van de kwaliteit van leven. Hartrevalidatie is kosteneffectief. Hartrevalidatie betreft fase II van de zorg voor de hartpatiënt. Mede door de verschillende fases en de multidisciplinaire benadering maar ook door nieuwe wetenschappelijke inzichten en veranderende eisen vanuit de maatschappij kent hartrevalidatie een aantal zwakke schakels, die hieronder vermeld worden. Deze richtlijn beoogt deze schakels te versterken. In de werkwijze is uitgegaan van de nieuwste standaarden voor richtlijnontwikkeling. De kern is dat een richtlijn bestaat uit de combinatie van wetenschappelijke evidentie - gebaseerd op kwalitatief hoogstaande studies - , overwegingen vanuit de beroepsgroepen en overwegingen vanuit patiëntenperspectief. Ten opzichte van de vorige richtlijn zijn in deze richtlijn vooral de aanbevelingen met betrekking tot de psychische en sociale doelen verder uitgewerkt. De kosteneffectiviteit wordt toegelicht onder Werkwijze.

 

Wat is hartrevalidatie?

Hartrevalidatie is de zorg die in het vervolg van een acute behandeling wordt aangeboden aan patiënten die een cardiaal incident doormaakten. De Amerikaanse Public Health Services hanteert een uitgebreide definitie voor hartrevalidatie, die tevens de definitie van de World Health Organization (WHO) omvat:

Hartrevalidatie bestaat uit samenhangende lange-termijn-programma’s, omvattende medische evaluatie, voorgeschreven oefeningen, beïnvloeding van cardiale risicofactoren, geven van psychische counseling, voorlichting en advies; deze programma’s zijn ontworpen om de fysiologische en psychische gevolgen van de cardiale aandoening te beperken, het risico van plotselinge dood of nieuwe infarcten te verminderen, cardiale symptomen onder controle te houden, atherosclerotische processen te verminderen of tenminste te stabiliseren en ten slotte het psychosociale welbevinden en de deelname aan het arbeidsproces te bevorderen; de voorzieningen beginnen tijdens de opname in het ziekenhuis, ze worden gevolgd door een programma tijdens de poliklinische fase in de daaropvolgende 3 tot 6 maanden, daarna volgt een stadium van levenslang onderhoud waarin fysieke training en vermindering van risicofactoren worden bewerkstelligd in een situatie zonder of met minimale supervisie. [Feigenbaum 1987]

 

Figuur 1. Model hartrevalidatie

 

De revalidatiecommissie¹ en de projectgroep PAAHR² sluiten zich aan bij deze definitie. Uit deze definitie blijkt duidelijk dat hartrevalidatie bestaat uit het aanbieden van multidisciplinaire revalidatieprogramma’s, die de patiënt in staat stellen om zijn leefstijl aan te passen en zijn nieuwe leefstijl ook op langere termijn te handhaven. Hartrevalidatie is gericht op verbetering van de functionele capaciteit, fysiek herstel, en het verbeteren van het psychisch welzijn en sociaal functioneren, hetgeen leidt tot verlaging van cardiovasculaire incidenten en verhoging van de kwaliteit van leven van de patiënt. [Piepoli 2010]

 

^{1. Revalidatiecommissie: de werkgroep die de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 heeft opgesteld. In de huidige richtlijn zijn de delen met betrekking tot fysieke en leefstijldoelen hieruit overgenomen.}

^{2. Projectgroep PAAHR: tijdelijke werkgroep die de huidige Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie heeft opgesteld.}

 

Waarom de Richtlijn Hartrevalidatie?

De Richtlijn Hartrevalidatie is in 1996 voor het eerst verschenen. In 2004 werd het nut ervan als volgt omschreven: Richtlijnen leveren op drie niveaus een belangrijke bijdrage aan het verbeteren van de zorg voor hartpatiënten:

• Ze bieden een onderbouwing van het nut van hartrevalidatie.
• Ze leiden tot standaardisatie van de zorg bij hartrevalidatie, naast een op het individu toegesneden aanpak.
• Ze benadrukken het belang van een multidisciplinaire aanpak voor hartrevalidatie, waarbij hartrevalidatie zich niet beperkt tot training, maar ook psychische counseling en secundaire preventie omvat.

 

Er is inmiddels overtuigend bewijs voor de positieve effecten van hartrevalidatie in termen van verminderde morbiditeit, mortaliteit, verbeterde kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit. Ades 1997, Oldridge 1997, Lowensteyn 2000, Papdakis 2005, Lee 2007, Piepoli 2010 Richtlijnen bevorderen de implementatie van hartrevalidatie. Recent heeft de Cardiac Rehabilitation Section van de European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation een position paper opgesteld waarin zij praktische aanbevelingen geeft met betrekking tot de kerncomponenten van hartrevalidatie. Piepoli 2010 De huidige richtlijn sluit aan bij deze aanbevelingen, maar is gebaseerd op nieuwe literatuurstudies.

 

De drie fasen in hartrevalidatie

In het traject van de zorg voor hartpatiënten onderscheidt men drie fasen (zie fig. 1):

1. Fase I of klinische fase. Deze begint direct na een acuut cardiaal incident zoals een myocardinfarct, een eerste manifestatie van angina pectoris of hartfalen, en/of een acute opname in een ziekenhuis vanwege een andere cardiologische aandoening. In deze fase verwijst de behandelend cardioloog de patiënt door naar hartrevalidatie.
2. Fase II of revalidatiefase. Deze sluit aan op de klinische fase, en begint na ontslag uit het ziekenhuis. Omdat het verblijf in het ziekenhuis na een cardiovasculaire gebeurtenis steeds korter duurt, stijgt het belang van een goede opvang in deze tweede fase; het merendeel van de adviezen in deze revalidatierichtlijn is op deze fase van toepassing. Onderdelen van fase II zijn het verzamelen van gegevens voor de indicatiestelling (waarin de patiënt op risico’s gescreend wordt), het vaststellen van de doelen van de hartrevalidatie (indicatiestelling), en het aanbieden van een of meer interventies (groepsinterventies en individuele behandeling). Fase II wordt afgesloten met een evaluatie. Hartrevalidatie wordt altijd aangeboden onder eindverantwoordelijkheid van een cardioloog.
3. Fase III of postrevalidatiefase. Deze fase, ook wel nazorg genoemd, sluit aan op de revalidatiefase. De aandacht is in deze fase vooral gericht op overdracht naar de huisarts (mogelijk via de behandelend cardioloog), het behoud van de in fase II ingezette leefstijlveranderingen, bescheiden follow-up van psychische symptomen en indien nodig behandeling van psychische symptomen die langere tijd na het incident optreden.

 

Zwakke schakels in de zorgketen

Uit onderzoek blijkt dat de bereikte risicoreductie vaak ver achterblijft bij de mogelijkheden. EUROASPIRE 1997, EUROASPIRE I and II 2001, EUROASPIRE II 2001, Piepoli 2010 Mogelijke zwakke schakels in de zorgketen zijn:

• Verwijzing door de cardioloog. Niet alle patiënten die voor hartrevalidatie zijn geïndiceerd worden door de cardioloog verwezen. Mogelijk spelen tijdgebrek, onbekendheid met de organisatie en zorgaanbod van de hartrevalidatie (de hartrevalidatiecoördinator zorgt voor de screening) een rol. Nederlandse Hartstichting 2001
• Ontbreken van een centrale zorgverlener. Hierdoor ontbreekt het aanspreekpunt voor de zorgverleners en de patiënt en worden afspraken over de behandeling onvoldoende op elkaar afgestemd.
• Tijdstip van aanbod. De patiënt krijgt interventies aangeboden op een moment dat hij/zij daar nog geen behoefte aan heeft, of er worden te veel of te weinig interventies (tegelijkertijd) aangeboden.
• Kennis over werkhervatting. Vaak ontbreekt bij het hartrevalidatieteam kennis over werkhervatting en de bijbehorende wettelijke regels. Ook is de rol van de bedrijfsarts, arbeidsdeskundige of verzekeringsarts als begeleider van het arbeidsre-integratieproces vaak onduidelijk.
• Communicatie. Vaak ontbreekt het aan een effectieve communicatie tussen het hartrevalidatieteam en de bedrijfsarts over het interventieplan gericht op werkhervatting. De bedrijfsarts heeft geen beschikking over relevante informatie voor de probleemanalyse, en het hartrevalidatieteam kan de benodigde interventies voor werkhervatting niet vaststellen.
• Therapietrouw van de patiënt. Onvoldoende onderkenning of behandeling van factoren die therapietrouw en deelname aan hartrevalidatie negatief beïnvloeden (depressie, angst en gebrek aan sociale steun).
• Risicoreductie. Het opstellen en uitvoeren van een goede strategie voor risicoreductie (medicijnen en/of aanpassen van leefstijl). Vaak ontbreekt het aan een effectieve communicatie tussen hartrevalidatieteam (tweedelijnsgezondheidszorg) en huisarts (eerstelijnsgezondheidszorg) over de ingezette behandeling en de uitvoering en mogelijke bijstelling hiervan door de huisarts. Met deze richtlijn wordt getracht handvatten te bieden voor een betere organisatie van de zorg, waardoor de bovengenoemde schakels versterkt worden.