Voorwoord

Voor u ligt de Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Deze richtlijn vervangt de in 2004 verschenen Richtlijn Hartrevalidatie zoals die door de revalidatiecommissie was opgesteld. Hartrevalidatie richt zich op het fysiek, psychisch en sociaal functioneren van de hartpatiënt en op secundaire preventie van (coronair) vaatlijden. Omdat vooral met betrekking tot het psychisch en sociaal functioneren nieuwe inzichten zijn ontstaan, is er op verzoek van de Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie (NVVC) een tijdelijke projectgroep opgericht om de richtlijn uit 2004 gedeeltelijkte herzien met betrekking tot deze aspecten.

 

Driekwart van de patiënten ontwikkelt na het cardiale incident psychische symptomen, vooral depressieve symptomen en angstsymptomen. Een derde van alle patiënten ontwikkelt een depressie die zo ernstig is dat sprake is van een depressieve stoornis. Een angststoornis komt voor bij minimaal een tiende van de patiënten. Deze herziene richtlijn beoogt dat patiënten met psychische symptomen betere begeleiding krijgen. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt verder dat sociale steun een belangrijke voorwaarde is voor fysiek en mentaal herstel van de hartpatiënt. Eenzame hartpatiënten hebben in meerdere opzichten een slechtere prognose. Met betrekking tot het sociaal functioneren neemt werkhervatting, zowel vanuit de maatschappij als vanuit patiëntenperspectief, een belangrijkere plaats in dan vroeger. Hoewel het overgrote deel van de hartpatiënten met een betaalde baan uiteindelijk weer gaat werken, kan hun arbeidsre-integratie sneller en gezonder verlopen dan nu vaak het geval is.

 

De structuur van de richtlijn is niet wezenlijk veranderd. Ook in deze richtlijn wordt de basis van hartrevalidatie gevormd door de vier doelen: fysieke doelen, psychische doelen, sociale doelen en doelen met betrekking tot het beïnvloeden van risicogedrag (leefstijl, ook wel genoemd: cardiovasculair risicomanagement of secundaire preventie). De richtlijn is ook nog steeds op gericht op het bieden van handvatten om vast te stellen wie naar hartrevalidatie moet worden doorverwezen, hoe individuele doelen van hartrevalidatie bepaald kunnen worden en welke interventies ingezet kunnen worden om de individuele doelen te bereiken.

 

De teksten over fysieke doelen en doelen met betrekking tot het beïnvloeden van risicogedrag zijn ongemoeid gelaten. U zult hierin regelmatig verwijzingen naar de revalidatiecommissie aantreffen. Ook zult u zien dat de niveaus van wetenschappelijk bewijs zoals die voor de conclusie worden gehanteerd anders zijn weergegeven dan in de herziene delen (dit wordt nader toegelicht in de bijlage Kwaliteitscriteria).

 

Wat is er wel veranderd? De methode voor wetenschappelijke onderbouwing is aangepast aan de nieuwste standaarden voor richtlijnontwikkeling en de hantering ervan is beter gedocumenteerd. Er wordt een duidelijker onderscheid gemaakt tussen de conclusies uit de wetenschappelijke literatuur, de overige overwegingen (vanuit de klinische praktijk en het patiëntenperspectief) en de uiteindelijke aanbevelingen. In de Introductie is ook een deel toegevoegd waarin de opbouw van de richtlijn wordt toegelicht. Er is een nieuw integraal model voor hartrevalidatie ontwikkeld, waarin alle onderdelen uit de richtlijn terugkomen, dat in iedere module specifiek wordt toegelicht.

 

De indicaties en contra-indicaties voor hartrevalidatie (Doorverwijzing Cardioloog) zijn duidelijker weergegeven. Er is een onderscheid gemaakt tussen absolute en relatieve (contra-) indicaties. De contra-indicaties zijn ook herzien vanuit de nieuwe inzichten over psychisch functioneren. Om te voorkomen dat de groep met psychische symptomen bij voorbaat van de hartrevalidatie wordt uitgesloten, zijn allereerst de contra-indicaties voor hartrevalidatie aangepast.

 

De psychische doelen (Revalidatie op maat: psychische doelen) en sociale doelen (Revalidatie op maat: sociale doelen) zijn herschreven. Niet het doel zelf, maar de definiëring van de doelen is preciezer en sluit beter aan bij Interventies en Hartfalen.

 

De modules over hulpmiddelen bij indicatiestelling is uitgebreid. Met betrekking tot psychische symptomen moet in de screening een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds een verstoord emotioneel evenwicht, dat bij een ‘normale’ verwerking van een cardiaal incident hoort, en anderzijds depressieve symptomen en angstsymptomen. Dit onderscheid is belangrijk, omdat de interventies (die verder worden behandeld in Interventies) verschillen. Bovendien wordt aanbevolen om een groepsinterventie te ontwikkelen voor hartrevalidatiepatiënten met depressieve symptomen en/of angstsymptomen. De herziene richtlijn biedt zorgverleners meer houvast bij de begeleiding van patiënten die arbeid verrichten. Op basis van literatuuronderzoek is een checklist ontwikkeld met mogelijke knelpunten bij de werkhervatting van hartpatiënten. Hiermee kan snel een overzicht verkregen worden van de belangrijkste knelpunten bij een individuele patiënt en wat de interventiemogelijkheden binnen en buiten hartrevalidatie zijn.

 

In de module over het bereiken van de gestelde doelen (Interventies), zijn de module (interventies gericht op psychische doelen) en de module (interventies gericht op sociale doelen) volledig herschreven en uitgebreid. Interventies winnen aan effectiviteit als zij heel specifiek ingezet worden, en dus aansluiten bij de mate van symptomen en andere patiëntkenmerken. Nieuw zijn de aanbevelingen voor medicamenteuze therapie bij depressieve stoornissen en angststoornissen. Ook is de psychiater toegevoegd aan de lijst van individuele behandelaars, zowel ten behoeve van diagnostiek als behandeling.

 

Deze richtlijn schenkt verder meer aandacht aan het signaleren van eenzaamheid en het bevorderen van een vitaal sociaal netwerk rondom de hartpatiënt. Als onderdeel daarvan wordt ook uitgebreider dan voorheen ingegaan op de rol van de mantelzorger en hoe deze ondersteund kan worden. Tenslotte wordt in Interventies (gericht op sociale doelen) ingegaan op interventies om de werkhervatting vanuit de hartrevalidatie te ondersteunen, in aansluiting op de knelpunten die met de nieuwe checklist in kaart worden gebracht. Communicatie en afstemming met de bedrijfsarts speelt een belangrijke rol. Ook biedt de richtlijn informatie over wetgeving met betrekking tot werkhervatting en uitwisseling van medische informatie met de bedrijfsarts. Veel zorgverleners ervaren een gebrek aan kennis over deze wetgeving, en vinden de beschikbare informatie slecht toegankelijk.

In de module over bijzondere diagnosegroepen is informatie over het bereiken van psychische en sociale doelen toegevoegd.

 

Tenslotte is aan deze richtlijn een nieuwe module toegevoegd, dat gewijd is aan nazorg. De geneeskundige behandelovereenkomst tussen cardiologen en huisartsen met betrekking tot de overdracht van de hartpatiënt naar de huisarts, blijkt in de praktijk onvoldoende bekend. In deze behandelovereenkomst wordt veel aandacht besteed aan cardiovasculair risicomanagement. Uit recent onderzoek kan geconcludeerd worden dat ook psychische symptomen aandacht behoeven in de periode ná de hartrevalidatie. Depressie en angst gerelateerd aan het cardiale incident kunnen zich tot zeker 21 maanden daarna ontwikkelen, en blijken ook dan nog goed behandelbaar. Deze twee redenen waren voor de projectgroep belangrijk genoeg om in deze richtlijn aandacht aan de overdracht naar de huisarts te besteden, ook al heeft het hartrevalidatieteam geen leidende rol meer in de nazorg.

 

Nieuw is ook dat we in de herziene onderdelen nadrukkelijk aandacht besteden aan de diversiteit van patiënten met betrekking tot geslacht, leeftijd en etnische achtergrond. Daar waar we bewijs voor verschillen vonden, is dit vermeld. We hopen dat dit bijdraagt aan nuancering van het stereotype beeld van de hartpatiënt en handvatten biedt om een gevarieerde patiëntenpopulatie effectieve hartrevalidatie te bieden.

 

Hartrevalidatie is in toenemende mate multidisciplinair geworden, en de werkwijze van het PAAHR-project sloot daarop aan. De projectgroep is samengesteld door beroepsverenigingen die, al dan niet direct, betrokken zijn bij hartrevalidatie, te vragen om een of twee leden te mandateren. Daarnaast namen twee vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen deel. Een uitvoerend projectteam voerde de literatuurstudies uit, en formuleerde conclusies op basis van deze studies en soms een voorzet voor aanbevelingen. De projectgroep formuleerde in discussie met elkaar de aanbevelingen op basis van de wetenschappelijke conclusies en overwegingen vanuit hun praktijkkennis.

 

Tenslotte zijn de opmaak en vormgeving aantrekkelijker gemaakt. Dat maakt niet alleen het richtlijnboekje compacter, maar maakt het ook mogelijk om opmerkingen over nieuwe wetenschappelijke inzichten toe te voegen in de periode tot de richtlijn opnieuw herzien wordt.

De website van de NVVC (https://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#risicomanagement) stelt niet alleen de referentielijst beschikbaar maar ook andere aan deze richtlijn verwante informatie. Hier vindt u bijvoorbeeld ook de bij deze richtlijn behorende Beslisboom Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalidatie en de adviesrapportage “Psychosociale screening als onderdeel van de beslisboom Hartrevalidatie door de tijdelijke werkgroep Psychosociale screening”.