Algemene inleiding

Onderwerp

Deze richtlijn bestaat uit aanbevelingen voor de opvang, diagnostiek, classificatie en behandeling van acute traumatische letsels van de samenstellende benige en weke delen van de wervelkolom, alsmede de onderliggende argumenten voor deze aanbevelingen. Deze zijn tot stand gekomen door zorgvuldig literatuuronderzoek en aansluitende meningsvorming binnen een multidisciplinaire werkgroep met gemandateerde vertegenwoordigers van de diverse beroepsverenigingen die met traumatische wervelletsels te maken hebben. Daarbij is gekozen voor een temporele benadering van het gegeven: vanaf de eerste opvang bij een trauma tot het moment dat de patiënt in de samenleving terugkeert.

In paragraaf 1.2 wordt vermeld dat slechts een zeer klein deel van de literatuur over kinderen handelt; hieruit volgt dat in zijn algemeenheid deze richtlijn voor volwassenen en niet voor kinderen geldt.

 

Aanleiding voor ontwikkeling van deze richtlijn

Traumatische letsels van de wervelkolom komen minder vaak voor dan letsels van het perifere skelet, maar zij leiden tot de slechtste functionele uitkomsten en het laagste percentage werkhervattingen na een trauma (Hu et al 1996).Aangezien de wervelkolom een centrale positie inneemt – niet alleen in het steun- en bewegingsstelsel, maar ook ten aanzien van het centrale en perifere zenuwstelsel – zijn de gevolgen van een trauma vaak ingrijpend.

Samenhangend met de centrale positie van de wervelkolom, zowel anatomisch als functioneel op een kruispunt, zijn een aantal geneeskundige specialismen betrokken bij de opvang, de behandeling en de revalidatie van patiënten met traumatische wervelletsels. In al deze fasen zijn er facetten waarin wervelletsels blijken te verschillen van andere traumatische letsels. Direct na de veilig/zekerstelling van de ABC-functies volgens de ATLS-principes (zie hoofdstuk 2) volgt de ‘immobilisatie’ van de wervelkolom omdat wervelletsels onherstelbare (neurologische) schade tot gevolg kan hebben. Voor een succesvolle behandeling is bovendien vakkundig onderzoek van het centrale zenuwstelsel en het motorische en sensibele systeem onontbeerlijk. De vaak langdurige revalidatie met terugkerende aandacht voor functionele aspecten vraagt om de inbreng van diverse specialismen; er is dus behoefte aan goede samenwerking binnen teams.

Waarschijnlijk vanwege de complexiteit en de mogelijke gevolgen op lange termijn zijn bijna alle aspecten met betrekking tot traumatische wervelletsels onderwerp van discussies. Een rol hierbij speelt ook de (relatief) late ontwikkeling van de spinale chirurgie – die bovendien uit drie verschillende specialismen voortkomt: de orthopedie, de heelkunde en de neurochirurgie. Een en ander kan een verklaring zijn dat veel  aspecten hieromtrent controversieel zijn. Zo is ook een CBO-richtlijn in 1985 moeizaam tot stand gekomen en daarna nooit meer herzien. De laatste jaren groeit echter het besef dat de complexiteit van wervelkolomproblemen een gezamenlijke benadering vereist. Dit heeft mede geleid tot de oprichting van de Dutch Spine Society voor alle chirurgische specialisten die zijn betrokken bij de behandeling van wervelkolomaandoeningen. Een andere belangrijke ontwikkeling was de totstandkoming van de als zodanig benoemde ‘traumacentra’, waarbij de opvang van (poli-)traumapatiënten geschiedt door een specifiek traumateam onder supervisie van een traumachirurg; de daaropvolgende behandeling wordt gezien als een gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle betrokken specialisten.

De werkgroep beseft terdege dat in de literatuur over menig aspect geen eensgezindheid bestaat en dat voor de meeste onderwerpen hard bewijs vaak ontbreekt. De bewijskracht volgens de EBRO-criteria (Scholten et al 2004) wordt waar mogelijk aangegeven. Bij onderwerpen waarover in de literatuur geen consensus bestaat hebben we moeten terugvallen op de opinie van experts – voor de dagelijkse praktijk van grote waarde. De voorliggende tekst laat nog eens zien dat er grote gaten zijn in onze kennis over de problematiek van traumatische wervelletsels. Er is dus meer onderzoek nodig en vanwege de relatief lage incidentie moet gestreefd worden naar landelijke en internationale samenwerking.

De voltooiing van deze richtlijn heeft om diverse redenen vertraging opgelopen, ondermeer -ironisch genoeg - door een traumatisch wervelletsel van de voorzitter van de werkgroep. Dit heeft de maatschappelijke relevantie van deze richtlijn nogmaals onderstreept. De werkgroep beseft dat er tegenstellingen zullen blijven bestaan. Daar is niets mis mee, zolang deze leiden tot verder onderzoek. Alle wetenschappelijke waarheden zijn tijdelijk.

 

Uitgangsvragen

De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van deze richtlijn. Deze staan genoemd aan het begin van ieder hoofdstuk. De richtlijn beoogt dus niet volledig te zijn.