Algemene inleiding

De prevalentie van ondervoeding bij de geriatrische patiënt

De prevalentie van ondervoeding bij de geriatrische patiënt is afhankelijk van de gehanteerde definitie van ondervoeding en de aard van de onderzochte populatie. De cijfers voor ondervoeding bij geriatrische patiënten in Nederland zijn beperkt en lopen uiteen van 32% tot 61% (Rypkema et al., 2003; Meijers et al., 2009). In het buitenland liggen de prevalentiecijfers voor ondervoeding bij geriatrische patiënten in het ziekenhuis tussen de 23% en 39% (Guigoz et al., 2006; Kaiser et al. 2010). Voor poliklinisch geriatrische patiënten in Nederland is recent een prevalentie voor ondervoeding beschreven van 17% (van Bokhorst – de van der Schueren et al., 2013). In het buitenland is een prevalentie gemeld voor ondervoeding bij poliklinische geriatrische patiënten van 13% (Saka et al., 2010).

 

Oorzaken van ondervoeding bij de geriatrische patiënt

De belangrijkste oorzaak van ondervoeding, ook bij geriatrische patiënten, is multimorbiditeit (Soeters et al., 2008). Als de leeftijd toeneemt, is er vaak ook een toename van de ziektelast; dat wil zeggen: het aantal chronische en acute ziekten neemt toe. Onder invloed van ziekten kan een acute of chronische disbalans ontstaan tussen inname en behoefte aan voedingsstoffen. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor een absolute toename van de energiebehoefte als gevolg van ziekte. De acute of chronische disbalans tussen inname en behoefte kan enerzijds ontstaan in een situatie waarin er onvoldoende voedsel aanwezig is, de kwaliteit van het voedsel onvoldoende is of de wijze van presentatie van voedsel niet voldoet. Anderzijds kan de disbalans het gevolg zijn van een situatie waarin de inname van voedsel, ondanks adequate beschikbaarheid, onvoldoende is (Stratton et al., 2003).

 

Redenen voor onvoldoende beschikbaarheid van voedsel kunnen zijn: armoede, zelfverwaarlozing, problemen met boodschappen doen en koken, ontbreken van of insufficiënte catering, eenzijdig eetpatroon en slechte kwaliteit van het voedsel (Stratton et al., 2003).

De oorzaken voor een verminderde inname kunnen worden onderverdeeld in een verminderde eetlust en problemen met eten. Er zijn enige aanwijzingen dat de eetlust met veroudering afneemt, de zogenoemde anorexia of ageing (Morley et al., 1997). Deze vermindering van de eetlust met de leeftijd wordt veroorzaakt door veranderingen in het complexe centrale en perifere regelsysteem voor eetlust, honger en verzadiging. Door veranderingen in dit regelsysteem kunnen ouderen hun gewicht in perioden van overvoeden en ondervoeden moeilijker op peil houden. Het relatieve belang van anorexia of ageing ten opzichte van de pathologische oorzaken van verminderde eetlust bij ouderen is nog niet duidelijk.

 

De eetlust kan door veel ziekten en hun behandeling (medicatie, operatie, enzovoort) verminderen. De eetlust is verminderd bij acute en chronische ziekten die gepaard gaan met inflammatie (bijvoorbeeld kanker, COPD, hartfalen). Maar ook psychosociale problemen zoals angst, depressie, eenzaamheid en verlies van partner kunnen de eetlust verminderen. Sociale problemen die de eetlust kunnen verminderen, zijn een slechte eetomgeving waar de ambiance niet uitnodigt om te eten of het ontbreken van gezelschap om mee te eten. Daarnaast komen de tijdstippen waarop gegeten moet worden in zorginstellingen en ziekenhuizen vaak niet overheen met de behoefte van de oudere (Morley et al., 1997).

 

Eetproblemen als reden voor ondervoeding hebben met mechanische aspecten van eten te maken (bijvoorbeeld voedsel naar de mond krijgen, kauw- en slikproblemen door slecht zittend gebit, droge mond, neurologische aandoeningen zoals een dementie), maar ook met verminderde reuk en smaak (door medicatie, ziekten) (Stratton et al., 2003).

Bij geriatrische patiënten zijn er vaak verscheidene factoren en problemen tegelijkertijd aanwezig die, ook door onderlinge interacties, de inname van voeding belemmeren, met als gevolg een acute of chronische disbalans tussen inname en verbruik, gewichtsverlies en functieverlies, dat wil zeggen: ondervoeding. In tabel 1.1 zijn de mogelijke redenen voor onvoldoende inname van voeding als oorzaak voor ondervoeding weergegeven, onderverdeeld in de vier domeinen somatisch, psychisch, functioneel en sociaal.

 

Vormen van ondervoeding

Soms wordt ondervoeding onderverdeeld in drie syndromen: “wasting” of “starvation”, cachexie en sarcopenie (Thomas, 2007; White et al., 2012). Deze onderverdeling is enerzijds gebaseerd op mogelijke oorzaken en anderzijds op mogelijke gevolgen van de ondervoeding. Onder “wasting” of “starvation” verstaat men het verlies aan zowel spier- als vetmassa door een tekort aan voeding. Cachexie, gekenmerkt door vooral een verlies aan spiermassa met of zonder verlies van vetmassa, wordt veroorzaakt door een onderliggende inflammatoire ziekte zoals kanker of COPD. Sarcopenie is het verlies van spiermassa en spierfunctie, meestal leeftijd gerelateerd. Voeding speelt bij de etiologie van sarcopenie een rol maar ondervoeding is niet de belangrijkste verklaring. Ook voor deze drie ondervoedingssyndromen geld dat er geen uniform geaccepteerde definities zijn. Het is niet bekend wat de relatieve prevalenties van deze drie vormen van ondervoeding zijn bij ondervoede geriatrische patiënten.

 

Gevolgen van ondervoeding

Ondervoeding is een onafhankelijke voorspeller van functionele achteruitgang. Het leidt tot vertraagd herstel, een grotere kans op complicaties, een verminderde spiermassa met als gevolg een afname van de algehele conditie en functioneren. Ook vermindert dan de hart- en longcapaciteit. Ondervoeding vermindert de immunologische afweer en wondgenezing en leidt tot een hoger risico op decubitus, afname van de levenskwaliteit en een verhoogde mortaliteit (Elia et al., 2005; Isabel et al., 2003). Deze negatieve effecten vertalen zich in hogere kosten en langere ziekenhuisopnameduur (Kruizenga et al., 2005), en grotere kans op ontslag naar verzorgingshuis (Guigoz et al., 2006).

 

De kosten van ondervoeding voor de Nederlandse gezondheidszorg bedragen € 1,7 miljard per jaar (Freijer et al., 2013). Het probleem – en daardoor de kosten van ondervoeding – zal de komende jaren waarschijnlijk toenemen gezien de groeiende groep ouderen en chronisch zieken.

 

Wat is het probleem?

Het probleem van ondervoeding wordt door artsen, verpleegkundigen en het management onderschat, maar ook door de patiënten zelf en hun naaste familie. Er is sprake van onderdiagnostiek en onderbehandeling, en preventie ontbreekt. Slechts een deel van alle patiënten met ondervoeding wordt herkend en een deel van hen wordt op de goede manier behandeld (Bavelaar et al., 2008; Volkert et al., 2010). Hoewel er aanwijzingen zijn dat vroege herkenning en behandeling van ondervoeding met extra energie en eiwit effectief kan zijn (Milne et al., 2009), is screening en behandeling van ondervoeding nog steeds geen gemeengoed in Nederland.

 

Patiëntenpopulatie

De patiëntenpopulatie betreft geriatrische patiënten die een verhoogd risico lopen op ondervoeding of ondervoed zijn. Als geriatrisch patiënt wordt beschouwd een oudere patiënt die als kwetsbaar wordt aangemerkt (richtlijn CGA, NVKG, 2010). Ook de oudere die bedreigd wordt door kwetsbaarheid en verminderde zelfredzaamheid, wordt tot de geriatrische patiënten gerekend.

 

De geriatrische patiënt onderscheidt zich van andere patiënten door:

 

Tabel 1.1 Redenen voor onvoldoende inname van voeding als oorzaak voor ondervoeding.

Somatisch domein

–      chronische ziekten (bijvoorbeeld diabetes, hart- en vaatziekten)

–      ziekenhuisopname

–      operatie

–      acute ziekte

–      decubitus

–      polyfarmacie/bijwerkingen medicatie

–      kauw- en/of slikproblemen

–      verminderde reuk en smaak

–      gastro-intestinale problemen (misselijkheid, braken, obstipatie, diarree)

Psychisch domein

–      stress

–      verliesreactie (bijvoorbeeld na verlies van partner, woning, mobiliteit)

–      depressieve klachten

–      cognitieve stoornissen/dementie

Functioneel domein

–      beperkingen mobiliteit

–      (I)ADL-afhankelijkheid

Sociaal domein

–      onvoldoende geld om goede voeding te kopen of maaltijdservice te bekostigen

–      weduwestatus

–      alleenwonend

–      klein sociaal netwerk

–      ontbreken mantelzorg

–      ontbreken transportmogelijkheden

–      geografisch isolement

–      eenzaamheid

–      tijdstip maaltijden is niet afgestemd op vraag

–      eenzijdig voedingspatroon

–      slechte eetomgeving (ambiance, gezelschap)

 

Samenvatting

Ondervoeding is een acute of chronische disbalans tussen inname en verbruik, en gaat gepaard met gewichtsverlies en resulteert uiteindelijk in functieverlies.

Ondervoeding bij geriatrische patiënten is een groot probleem met belangrijke biologische, psychologische, sociale en economische gevolgen.

De oorzaken voor ondervoeding bij geriatrische patiënten zijn te vinden in de somatische, psychische, functionele en sociale domeinen.

Ondanks aanwijzingen voor effectiviteit van vroege herkenning en behandeling van ondervoeding met extra energie en eiwit, is screening en behandeling van ondervoeding nog geen gemeengoed in Nederland.

Deze richtlijn beoogt een praktische handleiding te zijn voor het multidisciplinaire team van geriater, verpleegkundige en paramedicus, dat dagelijks betrokken is bij ondervoeding onder geriatrische patiënten.

 

 

Literatuur