Overwegingen (NL)

Symptomatische wervelmetastasen kunnen gecompliceerd worden door symptomatische metastatische epidurale ruggenmergcompressie (MESCC) bij 5–10% van de patiënten (Boussios, 2018 en Cole, 2008). Het herkennen van rode vlaggen (bijv. nieuwe rugpijn, progressieve rugpijn, nachtelijke rugpijn, pijn bij palpatie en slechte algemene gezondheid) kan leiden tot tijdige verwijzing voordat MESCC zich ontwikkelt (van Tol, 2023). Onwetendheid bij verwijzende artsen wordt weerspiegeld in de typische piek op vrijdag na medische rondes en de slechte prognose van MESCC-patiënten die in het weekend worden opgenomen (Debono, 2019; Dasenbrock, 2011). Bij ondraaglijke pijn, mechanische instabiliteit of neurologische uitval moeten kankerpatiënten met een verwachte overleving van >3 maanden direct worden verwezen naar gespecialiseerde centra. Een Nederlandse retrospectieve studie in een enkel tertiair centrum identificeerde vier soorten vertraging (patiënt, diagnostiek, verwijzing en behandeling), resulterend in een totale vertraging van 99 dagen vanaf het begin van de klachten tot definitieve behandeling (van Tol, 2023). Hoewel dit langer is dan vergelijkbare studies (Husband, 1998 en Levack, 2002), werden in deze studie ook niet-MESCC-patiënten meegenomen. Analyse toonde aan dat vertraagde presentatie bij een wervelchirurg de sterkste voorspeller is voor slechte postoperatieve uitkomst bij MESCC-patiënten (van Tol, 2019). Het wegen van factoren voor overleving en functionele uitkomsten, bij voorkeur via een (regionale) multidisciplinaire overleggen met een wervelchirurg, is essentieel voor gepersonaliseerde behandeling en kwaliteit van leven (Nater, 2020). Idealiter leidt gedeelde expertise van een wervelchirurg, radioloog, neuroloog, oncoloog/hematoloog, radiotherapeut, revalidatiespecialist en palliatief zorg-expert tot een individueel behandelschema, afhankelijk van de huidige symptomen, agressiviteit en radiosensitiviteit van de tumor, verwacht late voordeel van radiotherapie en/of systemische therapie, en radiologische criteria (Debono, 2024 en Nakata, 2020).

Over het algemeen is het belangrijk om te beseffen dat snelle electieve chirurgie betere uitkomsten geeft dan spoedchirurgie. Bij patiënten met MESCC moeten artsen onnodige vertraging bij een gespecialiseerd multidisciplinair team te allen tijde vermijden! Daarom is het van het grootste belang een 24/7 verwijssysteem te installeren, ongeacht specifieke medische rondes, dienstdoende artsen of de afdeling/het centrum waar de patiënt zich presenteert (Kuah, 2022). Door daarnaast een snelle diagnostische setting te integreren met laboratoriumonderzoek en adequate beeldvorming, kunnen postoperatieve complicaties worden geminimaliseerd (Kuah, 2022).

Een systematische review en meta-analyse over verbeterde uitkomsten op Frankel- of ASIA-scores bij spoedchirurgie (<24 uur na ontstaan neurologische symptomen) versus niet-spoedchirurgie (>24 uur) en urgente chirurgie (≤48 uur) versus niet-urgente chirurgie (>48 uur) werd uitgevoerd, inclusief studies met volwassen patiënten met bekende of onbekende primaire tumor, verwachte overleving >3 maanden en neurologische uitval bij opname (Bresolin, 2024). Zeven retrospectieve artikelen werden opgenomen (Fan, 2016; Lo, 2017; Meyer, 2022; Quraishi, 2013; Tateiwa, 2019; Younsi, 2020 en 2021). Wanneer chirurgie binnen 48 uur na het begin van symptomen werd uitgevoerd, verbeterden 83% (95% CI 59,0 – 98,2%) van de patiënten in neurologische symptomen, met een complicatiepercentage van 21% (95% CI 1,8 – 51,4%). Bij chirurgie buiten deze periode verbeterde slechts 37% (95% CI 12,2 – 65,4%) van de patiënten, met een hoger complicatiepercentage van 29% (95% CI 19,5 – 38,8%). In deze review herwonnen 80% van de patiënten enige kracht, terwijl 45% het vermogen om te lopen herwonnen bij ontslag na urgente chirurgie. Er was geen significant verschil in uitkomsten tussen chirurgie binnen 24 uur (spoed) of 48 uur (urgentie) na ontstaan van neurologische symptomen. Het is daarom beter tijd te nemen voor goede multidisciplinaire communicatie en voorbereiding per specifieke casus, zodat behandeling op maat kan worden toegewezen. Verwissel deze fase echter niet met onnodige vertraging in presentatie aan een gespecialiseerd multidisciplinair team.

In een andere studie werden positieve effecten op Karnofsky-performance status (KPS), mobiliteitsscores en overleving gezien bij zowel urgente als niet-urgente chirurgie, maar een tijdsonafhankelijk negatief effect werd waargenomen in de urgent chirurgiegroep in vergelijking met de niet-urgente groep (van Tol, 2020). Multivariate analyses toonden aan dat chirurgie uitgevoerd binnen 72 uur na neurochirurgische presentatie geassocieerd was met lagere EQ-5D en KPS-scores en hogere mortaliteit, onafhankelijk van confounders zoals preoperatieve EQ-5D/KPS, neurologische status, tumorprognose en leeftijd van de patiënt.

De commissie vond geen bewijs voor het optimale tijdstip van radiotherapie bij MESCC. Eén prospectieve studie analyseerde 87 MESCC-patiënten en onderzocht de relatie tussen het tijdstip van motorisch deficit (langzame vs. snelle onset) en functionele uitkomsten na radiotherapie. Langzamere onset (>14 dagen) leidt tot betere functionele uitkomsten na bestraling, terwijl snelle achteruitgang binnen 48 uur slechtere resultaten voorspelt (Rades 2000). Radiotherapie werd binnen 6–12 uur na eerste presentatie gestart. De recent gepubliceerde NICE-richtlijn adviseert snelle toegang tot radiotherapie – indien chirurgie niet geïndiceerd – om neurologische uitval zo snel mogelijk en binnen 24 uur na contact met de radiotherapeut te voorkomen. Dit benadrukt het belang van scholing van huisartsen en betrokken artsen, en het opzetten van efficiënte verwijssystemen. Aanvullende consulten met oncologen en palliatief zorgspecialisten worden aanbevolen voor preoperatieve risico-/batenafweging (Chen, 2023 en Lape, 2020). Een Cochrane-review met 544 MESCC-patiënten en verwachte overleving >3 maanden onderschrijft de aanbeveling van chirurgie binnen 48 uur (George, 2015).

Hoewel gebaseerd op laag- tot zeer laagkwalitatief bewijs, ondersteunt de NICE-richtlijnservice configuratie- en implementatieaanbevelingen (zie ook Recommendations | Spinal metastases and metastatic spinal cord compression | Guidance | NICE) inclusief duidelijke processen en verwijspaden, aanstelling van een MESCC-coördinator met 24/7-bereik en multidisciplinaire aanpak, evenals urgente beeldvorming binnen 24 uur bij MESCC en binnen 7 dagen in andere gevallen. De kosten van spoedchirurgie zijn hoger dan van niet-urgente chirurgie door ziekenhuisgerelateerde kosten (diagnostiek, ligduur, klinische/ambulante revalidatie), wat het belang van snelle verwijzing en zorgprocessen benadrukt (van Tol, 2022).

Kwaliteit van bewijs
Er is geen systematische literatuurreview uitgevoerd voor deze module. De kwaliteit van het geciteerde bewijs is daarom niet beoordeeld volgens de GRADE-methode.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun familie/verzorgers)
De gewenste effecten op patiëntrelevante uitkomsten zijn (zeer) significant. De ongewenste effecten zijn matig. Patiënten bevinden zich in een zeer kwetsbare situatie, waarin zij snel diagnostiek moeten ondergaan en behandelbeslissingen moeten maken, waarbij de verwachte baten (overleving en reductie van functieverlies) worden afgewogen tegen risico’s (complicaties). Een consult palliatieve zorg kan ondersteunen bij prognose, wensen en behoeften bij besluitvorming.

Kostenaspecten
Door patiënten tijdig naar expertcentra te verwijzen, kunnen kosten worden verminderd door kortere opnameduur en minder urgente ingrepen. Daarnaast worden patiëntgerelateerde uitkomsten naar verwachting verbeterd.

Gezondheidseffectiviteit (equity)
De interventie kan leiden tot een mogelijke vermindering van gezondheidsongelijkheid. Patiënten met MESCC en plotselinge of progressieve neurologische symptomen moeten zo snel mogelijk worden verwezen naar een tertiair centrum voor diagnostiek en behandeling. Reistijd en reiskosten worden hierdoor relevante factoren. Om het “Friday effect” (vertraagde herkenning van risico’s of MESCC door de betrokken arts) te beperken, dienen consultaties en verwijzingen laagdrempelig te worden uitgevoerd.

Aanvaardbaarheid
Ethische Aanvaardbaarheid
De interventie lijkt acceptabel voor de betrokkenen. De werkgroep voorziet geen ethische bezwaren. Patiënten die chirurgie ondergaan leven langer en behouden meer neurologische functie. Bij tijdige verwijzing en goede gedeelde besluitvorming kan dit een aanzienlijke positieve impact op kwaliteit van leven hebben.

Duurzaamheid
De volgende duurzaamheidsoverwegingen spelen een rol: transport naar tertiaire centra.

Haalbaarheid

De uitvoerbaarheid van de beschreven interventie hangt af van implementatie van de beslisboom met duidelijke afspraken tussen verwijzend centrum en regionaal behandelcentrum. Over het algemeen wordt de interventie al als standaardzorg beschouwd.