Overwegingen (NL)

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Er is geen overtuigend bewijs dat dexamethason de pijn veroorzaakt door wervelmetastasen vermindert. Dexamethason kan echter belangrijke bijwerkingen veroorzaken, waaronder huidafwijkingen, infecties, slapeloosheid, dyspepsie, osteoporose, ontregeling van de glucoseregulatie en psychiatrische stoornissen.

Dexamethason dient daarom gereserveerd te worden voor patiënten met myelum- en/of radiculaire compressie, waarbij het mogelijk oedeem en ontsteking ten gevolge van de compressie kan verminderen (Sorensen, 1994), of bij een pijnopvlamming na radiotherapie, waarbij het mogelijk periostaal oedeem veroorzaakt door radiotherapie kan reduceren (Chow, 2007; van der Linden, 2020).

Zoals eerder vermeld in module Surgery hebben patiënten met pijn als gevolg van een mechanisch instabiele wervel geen baat bij uitsluitend radiotherapie. In de afgelopen jaren is aangetoond dat vertebroplastiek (VP) en ballonkyfoplastiek (BK) bij deze patiënten effectief en duurzaam pijn reduceren (Sorensen, 2019; Berenson, 2011). Dit resulteert in een verbeterde kwaliteit van leven en een verminderd gebruik van pijnmedicatie (Berenson, 2011). Cementlekkage, meestal asymptomatisch, is de meest gerapporteerde complicatie na vertebroplastiek en kyfoplastiek (Taylor, 2007).

Behandelcriteria voor vertebroplastiek en ballonkyfoplastiek

Naar aanleiding van de toenemende evidentie voor de effectiviteit van VP en BK is consensus bereikt over welke patiënten in aanmerking komen voor deze procedures (Standpunt van het Zorginstituut). Hieronder volgt een samenvatting van de criteria; zie de bijlage voor de volledige voorwaarden:

• Symptomatische wervelmetastasen met (potentieel) instabiele wervels, waarbij een multidisciplinair team (MDT) heeft vastgesteld dat percutane vertebroplastiek (VP) of ballonkyfoplastiek (BK) adequate stabilisatie en pijnverlichting biedt (zonder noodzaak tot aanvullende versteviging van de posterieure elementen op dat niveau), of waarbij toekomstige instabiliteit door ziekteprogressie kan worden voorkomen en pijnverlichting kan worden bereikt door cementaugmentatie van het wervellichaam.
• Symptomatische wervelmetastasen die in aanmerking komen voor VP of BK moeten lytisch of gemengd (lytisch en sclerotisch) van aard zijn en technisch geschikt voor percutane VP of BK.
• Andere behandelingen, waaronder radiotherapie, analgetica en systemische therapie, dienen reeds te zijn toegepast, of er moeten goed onderbouwde redenen zijn om hiervan af te zien.
• Ook bij patiënten met een levensverwachting van minder dan drie maanden kan VP of BK tijdens een multidisciplinair overleg (MDO) als passend worden beschouwd indien hiermee significante pijnreductie en verbetering van kwaliteit van leven in de laatste levensfase kan worden bereikt.
• VP of BK mag uitsluitend worden uitgevoerd door gekwalificeerde interventieradiologen of wervelkolomchirurgen.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en indien van toepassing hun naasten/mantelzorgers)

De werkgroep is van mening dat adequate pijnbehandeling bij patiënten met wervelmetastasen de kwaliteit van leven verbetert, wat een essentieel onderdeel is van goede palliatieve zorg. Daarnaast kan verbetering van de mobiliteit leiden tot minder complicaties ten gevolge van immobilisatie (bijvoorbeeld diepe veneuze trombose).

Kostenoverwegingen

Vertebroplastiek en ballonkyfoplastiek lijken bij geselecteerde patiënten waarschijnlijk kosteneffectief in vergelijking met best supportive care (NICE, 2023; Health Quality Ontario, 2016). De economische modellen rapporteren uitkomsten in termen van kosten per gewonnen QALY (quality-adjusted life year).

Vanwege diverse beperkingen in deze rapportages, zoals het ontbreken van bepaalde kosten gerelateerd aan best supportive care - wat waarschijnlijk leidt tot een onderschatting van de kosteneffectiviteit van vertebroplastiek en kyfoplastiek - zijn de werkelijke kostenvoordelen waarschijnlijk groter dan gerapporteerd.

Gelijkheid (health equity)

De interventie leidt niet tot een toename of afname van gezondheidsongelijkheid. Dexamethason wordt vergoed vanuit de zorgverzekering. Vertebroplastiek en kyfoplastiek worden recentelijk vergoed vanuit de basisverzekering.

Aanvaardbaarbeid

Ethische aanvaardbaarheid

Analgetica met een mogelijk sederend effect kunnen door patiënten met een bepaalde culturele of religieuze achtergrond worden geweigerd.

Duurzaamheid

Het gebruik van interventionele materialen en verpakkingsmaterialen bij vertebroplastiek en kyfoplastiek heeft naar verwachting een grotere impact op duurzaamheid dan medicamenteuze behandeling. De werkgroep acht deze impact echter gering, gezien de relatief lage frequentie van deze procedures.

Haalbaarheid

Vertebroplastiek of kyfoplastiek dient te worden uitgevoerd door getraind en ervaren personeel. De beslissing over de meest geschikte pijnbehandeling dient te worden besproken in een multidisciplinair team (MDT/MDO).