Implementatieplan

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Tweedelijns astmazorg bij volwassenen. Voor het opstellen van deze bijlage is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijnwerkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbeveling is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”.

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Module Spirometrie en provocatietest Voer een histamine of methacholine provocatietest uit in de 2^e lijn om de diagnose astma te ondersteunen indien deze nog niet eerder bevestigd was middels reversibiliteit of variabiliteit bij spirometrie. Een negatieve provocatietest sluit astma uit (bij inhalatiesteroïd naïeve patiënten). Een positieve provocatietest kan de diagnose astma ondersteunen indien er ook sprake is van bijpassende symptomen.	<1 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Het implementeren van bronchiale provocatietests in de tweede lijn kent verschillende barrières. Ziekenhuizen beschikken niet altijd over de benodigde apparatuur, capaciteit of gekwalificeerd personeel, wat leidt tot logistieke knelpunten en wachttijden. Zorgverleners zijn soms onvoldoende bekend met de indicaties of twijfelen aan de meerwaarde van de test.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Rol FeNO diagnostiek Overweeg een FeNO (afkapwaarde >50 ppb) als diagnosticum in de tweede lijn bij patiënten met een hoge verdenking op astma zonder reversibiliteit of variabiliteit in de spirometrie. Bij een afkapwaarde van >50 ppb kan met een redelijke bewijskracht worden aangenomen dat de patiënt astma heeft, echter ongeveer 8% zal een onterechte diagnose krijgen. Bij elke andere lagere afkapwaarde kan niet met zekerheid gesteld worden of een patiënt astma heeft, danwel astma kan worden uitgesloten.	1 tot 3 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Het implementeren van FeNO-metingen als diagnostisch hulpmiddel in de tweede lijn kan verschillende barrières opleveren. Niet alle ziekenhuizen beschikken over FeNO-apparatuur of hebben ervaring met het gebruik ervan in diagnostiek. Zorgverleners kunnen terughoudend zijn vanwege onzekerheid over interpretatie en de beperkte bewijskracht bij lagere afkapwaarden.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Fenotypering in diagnostisch traject Beoordeel bij elke patiënt met niet-ernstig astma of er sprake is van treatable traits en behandel deze adequaat. Overweeg fenotypering bij patiënten met niet-ernstig astma. Het identificeren van onderliggende immunopathologie kan zinvol zijn om meer ziekte-inzicht te krijgen en behandelingsstrategieën aan te passen naar individueel niveau.	<1 jaar 1 tot 3 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Er zijn geen barrières voor het eerste deel van de aanbeveling. Voor het twee deel van de aanbeveling wordt als onderdeel van de fenotypering een FeNO uitgevoerd, waardoor dezelfde barrière beschreven bij module 2 hier ook van toepassing is.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module X-thorax bij aanvullend onderzoek Overweeg een X-thorax bij een patiënt met astma, die zich presenteert met (een toename van) luchtwegklachten om andere (pulmonale) oorzaken dan astma uit te sluiten.	<1 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Geen bijzondere barrières.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module SABA overuse Behandel astma in elke stap met een ICS (-fLABA combinatie), gebruik bij voorkeur geen SABA. Behandel patiënten met astma niet met SABA monotherapie. Evalueer het bestaand gebruik van eventuele SABA-medicatie jaarlijks..	<1 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Er is soms onvoldoende inzicht in het actuele medicatiegebruik. Jaarlijkse evaluatie gebeurt niet altijd structureel, mede door gebrek aan duidelijke afspraken of signaleringssystemen. Tot slot is goede afstemming met de eerste lijn nodig.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc. Maak een gezamenlijk actieplan in je zorgregio met de huisartsen en apothekers.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Allergeen immunotherapie Overweeg immunotherapie bij patiënten met astma met persisterende allergische rhinitis klachten ondanks maximale therapie voor allergische rhinitis. Het effect op astma controle is niet consistent.	1 tot 3 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Geen bijzondere barrières.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Gebruik van LAMA Overweeg een proefbehandeling LAMA bij patiënten met astma die aanhoudend ziektelast ervaren ondanks ICS/LABA (medium/high dosis).	<1 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Geen bijzondere barrières.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Rol van FeNO in behandeling van astma Wees terughoudend met het routinematig inzetten van FeNO voor het sturen van de behandeling van astmapatiënten. Neem bij patiënten die hun ziekte niet onder controle krijgen in overweging een FeNO uit te voeren.	<1 jaar 1 tot 3 jaar	Geen	Disseminatie van de richtlijn	Geen bijzondere barrières. Voor tweede deel van de aanbeveling rondom de FeNO geldt dezelfde barrière beschreven bij module 2.	Vergroten bekendheid met de richtlijn.		N.v.t.
Module Thuismonitoring m.b.v. e-health Overweeg e-health aan te bieden aan patiënten met astma. Toepassingen voor telemonitoring en behandeladvies kunnen astmacontrole verbeteren en het aantal astma-aanvallen verminderen.	1 tot 3 jaar	Neutraal	Onderdeel van vergoede zorg. Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Er is behoefte aan een meer homogene werkwijze binnen e-health toepassingen in Nederland, dat zal de uiteindelijke bewijsgraad te goede komen. De vele verschillende toepassingen en populaties maken het tot nu toe lastig om te stijgen in bewijsgraad. Er is onduidelijkheid over de financiering van e-health toepassingen. Grotere aanbieders bieden toepassingen die vallen onder vergoeding van de basisverzekering, echter valt het wel onder het eigen risico. Op welke manier de vergoeding uiteindelijk bij het ziekenhuis terecht komt is onduidelijk. De onduidelijkheid over de vergoeding bij patiënten en zorgverleners staat implementatie in de weg en dient zo snel mogelijk duidelijker te worden. Koppeling met de 1^e lijn mogelijk maken.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Orale corticosteroïden (OCS) gebruik Gebruik geen onderhoudsbehandeling met orale corticosteroïden voor de behandeling van mild en matig astma Monitor het gebruik van stootkuren van orale corticosteroïden tenminste jaarlijks.	<1 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Geen bijzondere barrières.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc. Maak een gezamenlijk actieplan in je zorgregio met de huisartsen en apothekers. Voor het Longfonds zou het goed zijn om voor meer bekendheid bij de patiënt te krijgen, zodat die bij de voorschrijver kritisch is als er (weer) OCS wordt voorgeschreven.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.
Module Rol longverpleegkundige Betrek bij patiënten met astma in de tweede lijn een longverpleegkundige. Hij/zij kan worden ingezet voor educatie, inhalatie-instructies, bevorderen van therapietrouw, bespreken actieplan bij een longaanval en monitoring van klachten.	<1 jaar	Neutraal	Kennis van de aanbevelingen (d.w.z. herhalen)	Niet alle ziekenhuizen hebben de beschikking over een longverpleegkundige voor astma.	Informeren betrokken zorgverleners door middel van o.a. een notificatiebericht, presentatie op congres etc.	Wetenschappelijke verenigingen van de betrokken zorgverleners.	N.v.t.

_{¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.}

_{² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.}

_{³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.}

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2025 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Voor de volgende aanbevelingen dient echter een langer implementatietermijn van drie jaar, of 3-5 jaar aangehouden te worden, wat dus betekent dat per 2027 iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen Bovenstaande aanbevelingen kunnen niet direct worden ingevoerd vanwege een gebrek aan middelen, expertise en/of juiste organisatie. Bij de resultaten van deze handelingen kan sprake zijn van een leercurve. Daarnaast is aanwezigheid van en afstemming tussen professionals en faciliteiten nodig om de handelingen op betrouwbare wijze te kunnen uitvoeren. De implementatie van bovenstaande aanbeveling kent daarom een langere implementatietermijn.

Impact op zorgkosten

Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen een mogelijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is.

Mogelijke stijging van kosten vanwege het toepassen van FeNO. Kosten kunnen daardoor ook stijgen als apparatuur voor FeNO metingen moet worden aangeschaft. Geen van de aanbevelingen brengt grote gevolgen met zich mee voor de zorgkosten.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVALT, NVK, NVKNO, NvvA, V&VN, Longfonds en VND)

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen, onder andere voor longartsen, verpleegkundigen, huisartsen, POHs en apothekers.
Ontwikkelen en aanpassen van patiënteninformatie/keuzehulpen.
Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie.
Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen.
Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden.
Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ)

Ten aanzien van de financiering van de zorg voor astma in de tweede lijn van het bestuur van de ziekenhuizen wordt verwacht dat zij bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk.

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg.

Het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Daarbij opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats.