Implementatietabel

(Sub)aanbeveling

Sterkte van de aanbeveling

Bewijskracht per uitkomstmaat

Verkeerslicht per (sub)aanbeveling

Aanbeveling 1

(module Behandeling van acute retinale necrose (ARN))

Behandel ARN patiënten met systemische antivirale medicatie. Zie tabel 7.2.1 voor de doseringsaanbevelingen.

• Kies in aanwezigheid van één of meerdere risicofactoren* voor de intraveneuze behandeloptie met aciclovir.
• Overweeg bij de patiënt zonder risicofactoren de orale behandeloptie met valaciclovir te kiezen. Neem hierbij de therapietrouw en voorkeur van patiënt in overweging.

Geef intravitreale injecties in aanvulling op systemische therapie, afhankelijk van de uitgebreidheid en ernst van de laesies (foscarnet 2,4mg/0,1mL dan wel ganciclovir 4 mg/0,1mL).

*Risicofactoren

• Bilaterale betrokkenheid;
• Immuungecomprommiteerde patiënten (bekend HIV+ patiënt, transplantatie patiënt, immunosuppressieve medicatie of systemische aandoening);
• Progressie van het beeld onder orale therapie;
• ARN in het oog met de beste visuele potentie;
• Therapie-belemmerende omstandigheden.

Stem de dosering van (val) aciclovir af op de nierfunctie van de patiënt en het ideaal lichaamsgewicht (lean body mass) bij patiënten met obesitas. Zie hiervoor het farmacotherapeutisch kompas en overleg eventueel met de apotheker.

Herhaal de nierfunctie na 1 maand, 3 maanden en bij chronisch gebruik vervolgens met een interval van 1 jaar en op indicatie vaker.

X Sterk (doe/ gebruik) /

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  X VL     □ NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  X VL     x NG

OF

□ voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 2

(module Behandeling van acute retinale necrose (ARN))

Overweeg een patiënt met ARN zonder immuungecompromitteerde aandoening te verwijzen naar een internist-immunoloog voor verdere analyse.

□ Sterk (doe/ gebruik) /

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H  □ M  □ L  □ VL     X NG

Range bewijskracht van alle uitkomstmaten

□ H  □ M  □ L  □ VL     X NG

OF

□ voor de (sub)uitgangsvraag is geen systematische literatuur analyse uitgevoerd

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling – 1

1. Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?

□ Ongewenste praktijkvariatie

□ Nieuwe evidentie

X Anders

Toelichting:

Traditioneel gezien wordt acute retinale necrose (ARN) intraveneus behandeld met een behandelduur van minimaal 10-21 dagen. Sinds 1995 is ook een oraal medicament op de markt gebracht. Het was onbekend of de effectiviteit en bijwerkingen van beide middelen vergelijkbaar zijn. Hetzelfde was ook onbekend voor intravitreaal foscarnet en ganciclovir.

2. Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?

X < 1000

□ < 5000

□ 5000-40.000

□ > 40.000

3. Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?

□ Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling?

X Nee: de aanbevelingen zijn in deze tabel als 1 set geïnterpreteerd. Implementatie-barrière kansen en -acties worden z’n geheel geïnterpreteerd.

4. Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:

Voorbeelden

Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?

Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?

1. Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)

Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid

Indien er twijfel is over therapietrouw zou een behandeling in thuissituatie juist minder wenselijk zijn.

Heldere informatie van de oogarts aan de patient.

2. Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)

Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines

Omschakeling van een lang gebruikte manier van behandeling, kan tijd kosten bij zorgverleners (gedrag/gewoontes).

Men beschikt over de juiste kennis en kunde om de richtlijn in de praktijk toe te passen.

3. Patiënt/ cliënt (naasten)

Kennis, vaardigheden, houding, compliance

Mensen zouden kunnen denken dat een behandeling met oraal valaciclovir minder effectief is dan intraveneus aciclovir & patient moet fysiek in staat zijn om thuis te zijn.

Patienten kunnen orale therapie als prettiger ervaren omdat ze niet naar het ziekenhuis hoeven voor intraveneuze therapie.

4. Sociale context

Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap

Omschakeling van een lang gebruikte manier van behandeling, kan tijd kosten bij zorgverleners.

Professional werkt in een omgeving waarin werken volgens richtlijnen aangemoedigd wordt.

5. Organisatorische context

Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren

Geen.

Makkelijker te regelen door minder ziekenhuisopnames.

6. Economische en politieke context

Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)

Geen.

Kostenbesparend door minder ziekenhuisopnames.

7. Duurzaamheid

Vaker naar het ziekenhuis (mogelijk meer CO₂ uitstoot).

Minder verbruik van materiaal en minder CO₂ uitstoot door vaker behandeling met orale medicatie.

5. Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

X Patiënt/ cliënt (naaste)

X Professional

X Beroepsvereniging

□ Ziekenhuis(bestuurder)

□ Zorgverzekeraars/ NZa

□ Zorginstituut [duiding nodig]

□  …………………………………… (graag aanvullen met alle relevante partijen, e.g., industrie)

6. Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

De beroepsgroep moet geïnformeerd worden door Nederlandse uveitiswerkgroep van het NOG. De professional moet het gaan toepassen en de patient moet de informatie tot zich gaan nemen.

7. Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd? 

X < 1 jaar

□ < 2 jaar

□ < 3 jaar

De richtlijn wordt nu ook standaard toegepast bij patiënten zonder risicofactoren. Aangezien de aanbeveling luidt dat intraveneuze behandeling alleen bij patiënten met risicofactoren moet worden toegepast, is de verwachting dat de aanbeveling in de praktijk brengen <1 jaar zal duren. 

8. Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

□ Ja* X Nee

Toelichting:

De beroepsgroep moet geïnformeerd worden.

Aanbeveling – 2

Op basis van de beschikbare evidentie en ervaring uit de praktijk kon er onvoldoende richting aan de besluitvorming worden gegeven. Om die reden is er geen beschrijving van belemmeringen en kansen voor implementatie van de aanbeveling toegevoegd. Disseminatie van de kennis in deze module verloopt via de standaard route. De module wordt gepubliceerd op de Richtlijnendatabase.