Implementatietabel

(Sub)aanbeveling

Sterkte van de aanbeveling

Bewijskracht per uitkomstmaat

Verkeerslicht per (sub)aanbeveling

Aanbeveling 1:

De klinische zorg voor (A)FAP- en MAP-patiënten behoort plaats te vinden in een landelijk door VWS erkende expertisecentrum.

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 2:

Start bovenste tractus endoscopische surveillance:

Bij patiënten met (A)FAP vanaf 25 jaar
Bij patiënten met MAP vanaf 35 jaar

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 3:

Bepaal het volgende surveillance-interval op basis van meest aangedane orgaan in bovenste tractus digestivus (maag, duodenum, papil, neo-duodenum/jejunum). Raadpleeg (Figuur 1; flowchart (submodule Optimale surveillance voor maag en duodenum poliepen bij FAP en MAP))

Surveillance adviezen van het Europees FAP Consortium voor specifieke intervallen.

Gebruik hetzelfde algoritme voor patiënten die een duodenumresectie hebben ondergaan, en verricht dan surveillance van beide jejunumlissen (tot aan blinde einde van efferente lis met neopapil).

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 4:

Verricht structureel endoscopische surveillance van de maag, duodenum (inclusief papil) of beide jejunumlissen met een HD-WLE endoscoop met transparant capje.

Gebruik aanvullend virtuele chromo-endoscopie, zoals NBI of BLI of i-Scan, voor het detecteren en karakteriseren van laesies.
Indien de papil niet wordt gevisualiseerd met de cap, verricht aanvullend een inspectie met een zijwaartse scoop.
Gebruik voor patiënten die een duodenumresectie hebben ondergaan een pediatrische coloscoop met capje om de beide jejunumlissen te intuberen (inclusief de volledige blinde lis).

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 5:

Verricht endoscopische resectie van duodenumadenomen groter of gelijk aan 10 mm en/of adenomen die optisch verdacht zijn voor HGD.

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 6:

Overweeg in aanwezigheid van meer dan 20 duodenumadenomen om alle adenomen ≥ 5 mm te verwijderen.

□ Sterk (doe/ gebruik)/

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 7:

Overweeg een endoscopische papillectomie van papiladenomen groter of gelijk aan 10 mm, bij galwegobstructie of bij verdenking HGD, maar niet voordat eerst een MRCP is verricht om een pancreasdivisum uit te sluiten.

□ Sterk (doe/ gebruik)/

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 8:

Verricht endoscopische resectie van antrumadenomen groter of gelijk aan 10 mm.

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 9:

Verricht proximaal van de angulus endoscopische resectie van alle verdachte dysplastische afwijkingen groter of gelijk aan 5 mm.

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 10:

Overweeg profylactische duodenumchirurgie bij ernstige duodenale polyposis die niet endoscopisch behandeld kan worden, te bespreken in een multidisciplinair overleg in een expertisecentrum voor HPB-chirurgie en FAP.

□ Sterk (doe/ gebruik)/

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 11:

Verwijs bij een bewezen carcinoom van maag, duodenum of papil naar een expertisecentrum voor erfelijke polyposis voor het bepalen en verrichten van de beste behandeloptie in een multidisciplinair team.

X Sterk (doe/ gebruik)/

□ Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

□ ORANJE: gebruik tabel B

X LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Aanbeveling 12:

Overweeg maagresectie bij patiënten met:

- Histologisch bevestigd carcinoom zonder metastases of HGD in de maag, of

- Een positieve familieanamnese voor maagkanker in combinatie met eerder vastgestelde dysplasie in de maag die endoscopisch moeilijk te surveilleren is door carpeting FGPs

Zorg bij een Roux-en-Y reconstructie na maagresectie dat de blinde lis kort wordt aangelegd (ongeveer 30 cm), om effectieve post-chirurgische surveillance mogelijk te maken.

□ Sterk (doe/ gebruik)/

X Zwak (overweeg)

Overall bewijskracht

□ H □ M □ L □ VL X NG

□ ROOD: vul tabel A in

□ LICHT ROOD: vul tabel A in

X ORANJE: gebruik tabel B

□ LICHT GROEN: vul tabel A in

□ GROEN: vul tabel A in

Implementatietabel

Tabel A: (De-)Implementatietabel met impuls analyse

Aanbeveling – 1 & 11
Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?	X Ongewenste praktijkvariatie □ Nieuwe evidentie □ Anders Toelichting: De zorg voor (A)FAP- en MAP-patiënten is complex en vraagt om gespecialiseerde, multidisciplinaire expertise. In de huidige praktijk worden patiënten niet altijd behandeld binnen expertisecentra, wat kan leiden tot ongewenste variatie in surveillance, diagnostiek en beleid, en mogelijk tot suboptimale uitkomsten.
Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?	X < 1000 □ < 5000 □ 5000-40.000 □ > 40.000
Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?	X Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze (sub-) module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling? Toelichting: Deze aanbeveling is onderdeel van een bredere set maatregelen gericht op het verbeteren van de kwaliteit en consistentie van zorg bij erfelijke polyposissyndromen. Het hangt nauw samen met aanbevelingen over surveillance-intervallen, verwijzing bij verschillende (pre-)maligne laesies. Een integrale benadering is noodzakelijk voor succesvolle implementatie. □ Nee
Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:	*Voorbeelden*	Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?	Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?
Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)	Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid	Geen eenduidige verwijsroutes; onduidelijkheid over welke centra als “expertisecentrum” gelden	Richtlijnen en NFU-erkende expertisecentra bieden structuur.
Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)	Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines	Beperkte bekendheid bij verwijzers; tijdsdruk	Toegenomen bewustzijn door scholing en nascholing (richtlijn)
Patiënt/ cliënt (naasten)	Kennis, vaardigheden, houding, compliance	Reisafstand; onbegrip over nut van verwijzing	Positieve ervaring met gespecialiseerde zorg; patiëntorganisaties (lynch-polyposis) informeren
Sociale context	Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap	Weerstand tegen centralisatie;	Sterke samenwerking binnen multidisciplinaire teams
Organisatorische context	Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren	Capaciteitsproblemen binnen centra.	Bestaande verdeling en erkenning van expertisecentra; mogelijkheden tot regionale afstemming
Economische en politieke context	Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)	-	-

Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

X Patiënt/ cliënt (naaste)

X Professional

X Beroepsvereniging

X Ziekenhuis(bestuurder)

X Zorgverzekeraars/ NZa

X Zorginstituut [duiding nodig]

X Patiëntenorganisaties

Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

Zorgverleners (huisartsen, MDL-artsen, klinisch genetici): moeten alert zijn op (A)FAP- of MAP-diagnose en tijdig verwijzen naar expertisecentra.

Expertisecentra: moeten voldoende capaciteit en transparantie bieden over hun rol.

Ziekenhuisbestuurders: dienen verwijzingen naar expertisecentra te faciliteren en waar nodig regionale afspraken te ondersteunen.

Zorgverzekeraars/NZa: moeten passende bekostiging mogelijk maken voor multidisciplinaire, hoogcomplexe zorg.

Patiënt en naasten: moeten geïnformeerd worden over het belang van zorg binnen een expertisecentrum.

Patiëntenorganisaties: kunnen bijdragen aan bewustwording en voorlichting.

Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd?

□ < 1 jaar

X < 2 jaar

□ < 3 jaar

[toelichting]

Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

X Ja* □ Nee

Toelichting:

Communicatiecampagnes richting verwijzers;

Beleidsmatige verankering van expertisecentra als standaard verwijslocatie;

Duidelijke verwijsroutes in praktijkkaarten of zorgpaden.

*Deze aanbeveling komt in aanmerking voor plaatsing op de Implementatie Agenda van het programma Zorg Evaluatie & Gepast Gebruik (ZE&GG). In het programma ZE&GG werken patiënten, zorgverleners, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en overheid samen aan de bewezen beste zorg voor de patiënt. Daarmee is ZE&GG een programma van alle betrokken partijen in de Medisch Specialistische Zorg. FMS is één van deze betrokken partijen.

De implementatieagenda van ZE&GG bevat onderwerpen over wat de bewezen beste zorg is en die in de dagelijkse zorgpraktijk geïmplementeerd zouden moeten worden. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuizen (NVZ) hebben landelijke afspraken gemaakt over de implementatie van de onderwerpen van de implementatieagenda. Deze afspraken zijn onderdeel van de zorginkoopafspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.

Vanuit FMS worden sterke, goed onderbouwde aanbevelingen, getoetst op de behoefte aan een implementatie impuls aangedragen. Voor de beoordeling van onderwerpen uit richtlijnen wordt gekeken naar bovenstaande tabel voor een inschatting van de implementatie impuls. Met de ingevulde implementatietabel kunnen we vanuit FMS de andere HLA-MSZ partijen goed informeren om zo samen te beslissen of de aanbeveling daadwerkelijk op de implementatie agenda zal worden geplaatst.

Implementatietabel

Tabel A: (De-)Implementatietabel met impuls analyse

Aanbeveling – 2, 3 & 4
Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?	X Ongewenste praktijkvariatie X Nieuwe evidentie □ Anders Toelichting: [toelichting, beschrijf de huidige situatie indien mogelijk met onderbouwing/ getallen]
Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?	X < 1000 □ < 5000 □ 5000-40.000 □ > 40.000
Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?	X Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze (sub-) module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling? Toelichting: [toelichting] Deze aanbevelingen maken integraal deel uit van de richtlijnmodule over bovenste tractus surveillance. Ze zijn direct verbonden aan aanbevelingen over resectie en chirurgie (5–10) en verwijzen onderling naar het FAP-consortiumalgoritme. □ Nee
Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:	*Voorbeelden*	Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?	Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?
Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)	Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid	Onbekendheid met nieuwe algoritmen en intervaladvies.	Duidelijke flowcharts (Figuur 1; flowchart (submodule Optimale surveillance voor maag en duodenum poliepen bij FAP en MAP)) en Europees afgestemd surveillancebeleid
Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)	Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines	Onvoldoende bekendheid met inspectie van bv de maag en jejunumlissen na chirurgie.	Scholing, standaardisatie en training in expertisecentra
Patiënt/ cliënt (naasten)	Kennis, vaardigheden, houding, compliance	Onbegrip over noodzaak van surveillance van maag/duodenum zonder klachten	Counseling
Sociale context	Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap	Variatie tussen centra in hoe surveillance wordt uitgevoerd	Landelijke afstemming via overleggen bevordert uniformiteit.
Organisatorische context	Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren	Beperkte toegang tot apparatuur (zijwaartse scoop, pediatrische coloscoop met capje) tijdens scopie.	Beschikbaarheid in expertisecentra; bestaande endoscopie-infrastructuur kan geoptimaliseerd worden
Economische en politieke context	Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)		Kostenbesparing mogelijk door voorkoming van chirurgie

Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

X Patiënt/ cliënt (naaste)

X Professional

□ Beroepsvereniging

X Ziekenhuis(bestuurder)

□ Zorgverzekeraars/ NZa

□ Zorginstituut [duiding nodig]

X Endoscopieafdelingen

Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

Professionals moeten surveillance uitvoeren conform het nieuwe algoritme en volledige inspectie van alle relevante segmenten verrichten.

Endoscopieafdelingen moeten investeren in juiste apparatuur en voldoende scopietijd reserveren.

Ziekenhuizen en bestuurders dienen surveillancebeleid af te stemmen met expertisecentra.

Patiënten moeten beter geïnformeerd worden over het belang van regelmatige surveillance, ook in afwezigheid van symptomen.

Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd?

□ < 1 jaar

X < 2 jaar

□ < 3 jaar

[toelichting]

Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

□ Ja* X Nee

Toelichting:

De aanbevelingen sluiten aan bij bestaande praktijken binnen expertisecentra. De meeste benodigde middelen (zoals apparatuur en expertise) zijn reeds beschikbaar. Publicatie van de richtlijn en opname in nascholing en zorgpaden wordt voldoende geacht voor implementatie.

Implementatietabel

Tabel A: (De-)Implementatietabel met impuls analyse

Aanbeveling – 5, 8 & 9
Wat was het onderliggende probleem om deze uitgangsvraag uit te werken?	X Ongewenste praktijkvariatie X Nieuwe evidentie □ Anders Toelichting: In recente Nederlandse en internationale studies is bovendien een toename van maagcarcinomen bij FAP-patiënten beschreven, vaak gelegen in de proximale maag, te midden van fundic gland poliepen. Deze carcinomen worden niet altijd voorafgegaan door herkenbare dysplasie volgens oudere surveillancecriteria. Dit benadrukt de noodzaak voor vroege detectie en resectie van verdachte afwijkingen.
Maak een inschatting over hoeveel patiënten het ongeveer gaat waar de aanbeveling betrekking op heeft?	X < 1000 □ < 5000 □ 5000-40.000 □ > 40.000
Maakt de aanbeveling deel uit van een set van interventies voor hetzelfde probleem?	X Ja: hoe verhoudt deze aanbeveling zich tot de andere aanbevelingen uit deze (sub-) module/ richtlijn of uit andere richtlijnen(modules)? Dient hier rekening mee gehouden te worden bij de implementatie of kan dit worden gezien als een losstaande aanbeveling? Toelichting: Deze resectie-aanbevelingen maken deel uit van een bredere strategie voor preventie van maag- en duodenumcarcinoom bij FAP. Ze volgen op surveillance-aanbevelingen (2 t/m 4) en gaan vooraf aan chirurgische opties (aanbeveling 10–12). □ Nee
Belemmeringen en kansen op verschillende niveaus voor landelijke toepassing van de aanbeveling:	*Voorbeelden*	Wat zijn mogelijke belemmerende factoren?	Wat zijn mogelijke bevorderende factoren?
Richtlijn/ klinisch traject (innovatie)	Voortschrijding/vooruitgang in de praktijk, haalbaarheid, geloofwaardigheid, toegankelijkheid, aantrekkelijkheid	Variatie in resectiebeleid.	Nieuwe richtlijn geeft expliciete en onderbouwde indicaties (≥10 mm of ≥5 mm)
Zorgverleners (artsen en verpleegkundigen)	Bewustzijn, kennis, houding, motivatie om te veranderen, gedragsroutines	Onvoldoende ervaring met resectie van laesies in maag of duodenum; angst voor complicaties	Scholing, casusbesprekingen, concentratie van zorg in expertisecentra
) Patiënt/ cliënt (naasten)	Kennis, vaardigheden, houding, compliance	Onbegrip over resectie bij ogenschijnlijk ‘goedaardige’ poliepen; angst voor bloeding/perforatie	Shared decision making, counseling op risico’s en voorkomen van kanker.
Sociale context	Mening van collega’s, cultuur van het netwerk, samenwerking, leiderschap	Verschillen tussen centra in resectiebeleid en techniek	Landelijke afstemming binnen expertisecentra
Organisatorische context	Organisatie van zorgprocessen, personeel, capaciteiten, middelen, structuren	-	Doorverwijzing naar centra met ervaring mogelijk; infrastructuur aanwezig in expertcentra
Economische en politieke context	Financiële regelingen, regelgeving, beleid (vergoede zorg, betaaltitel)	-	Mogelijke kostenbesparing door uitstel of voorkomen van chirurgie

Welke personen/partijen zijn van belang bij het toepassen van de aanbeveling in de praktijk?

X Patiënt/ cliënt (naaste)

X Professional

□ Beroepsvereniging

□ Ziekenhuis(bestuurder)

□ Zorgverzekeraars/ NZa

□ Zorginstituut [duiding nodig]

□ …………………………………… (graag aanvullen met alle relevante partijen, e.g., industrie)

Wat zouden deze personen/ partijen moeten veranderen in hun gedrag of organisatie om de aanbeveling toe te passen?

Professionals: resectiebeleid toepassen conform nieuwe criteria, of doorverwijzen bij onvoldoende ervaring

Ziekenhuizen: faciliteren van verwijzing of samenwerking binnen netwerken

Patiënten: geïnformeerd worden over risico’s en voordelen van vroege resectie

Binnen welk tijdsbestek moet de aanbeveling zijn geïmplementeerd?

□ < 1 jaar

X < 2 jaar

□ < 3 jaar

[toelichting]

Conclusie: is er extra aandacht nodig voor implementatie van de aanbeveling (anders dan publicatie van deze richtlijnmodule)?

X Ja* □ Nee

Toelichting:

Scholing over herkenning en resectie van deze laesies

Verwijzing naar expertisecentra

Toelichting in patiëntcommunicatie

Tabel B: Implementatietabel

Aanbeveling – 6, 7, 10 & 12

Op basis van de beschikbare evidentie en ervaring uit de praktijk kon er onvoldoende richting aan de besluitvorming worden gegeven. Om die reden is er geen beschrijving van belemmeringen en kansen voor implementatie van de aanbeveling toegevoegd. Disseminatie van de kennis in deze (sub-) module verloopt via de standaard route. De module wordt gepubliceerd op de Richtlijnendatabase.