Implementatieplan

Aanbeveling	Tijdspad voor implementatie: < 1 jaar, 1 tot 3 jaar of > 3 jaar	Verwacht effect op kosten	Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijken voor acties³	Overige opmerkingen
Endoscopie: - Vervaardig scopie onder narcose van mondholte, farynx en larynx, bij laag cervicale klieren tevens scopie van de (cervicale) oesofagus indien poliklinisch onderzoek inclusief de flexibele scopie van de bovenste lucht- en slikwegen geen verdenking op een primaire tumor liet zien. - Biopteer suspecte locaties en suspecte locaties gezien bij imaging. - Verricht geen blinde biopten. - Overweeg intra-operatieve nieuwe visualisatie technieken toe te passen (zoals narrow band imaging, zie bij imaging).	< 1 jaar	Laag, gezien het klein aantal patiënten	Kennis van de richtlijn en de aanbeveling. Aanwezigheid van hoofd-hals zorg	Afwezigheid van hoofd-hals zorg. Geen kennis over richtlijn.	Verspreiden van de richtlijn.	Behandelaar/hoofd-hals chirurgen.
Tonsillectomie: - Verricht, in ieder geval bij p16/HPV positieve halskliermetastases, unilaterale tonsillectomie. - Overweeg unilaterale tonsillectomie bij p16/HPV negatieve metastases. - Verricht bij bilateraal positieve klieren een unilaterale tonsillectomie aan de zijde van de grootste klier. Verricht alleen een bilaterale tonsillectomie bij klinische suspectie.	< 1 jaar	Laag, gezien het klein aantal patiënten	Kennis van de richtlijn en de aanbeveling.	Afwezigheid van hoofd-hals zorg. Geen kennis over richtlijn.	Verspreiden van de richtlijn.	Behandelaar/hoofd-hals chirurgen.
Mucosectomie van de tongbasis - Overweeg bij unilateraal HPV positieve klieren een ipsilaterale mucosectomie van de tongbasis. - Overweeg bij bilaterale HPV positieve klieren aan de zijde van de evident grootste klieren een unilaterale mucosectomie te verrichten. - Overweeg een mucosectomie van de contralaterale tongbasis indien deze klinisch suspect is, en/of er geen sprake is van een significant verschil in kliergrootte tussen beide zijden van de hals. - Verricht geen mucosectomie bij een HPV negatieve klier pathologie. - Er zijn momenteel onvoldoende aanwijzingen dat trans-orale robot chirurgie (TORS) superieur is aan trans-orale laser mucosectomie. Houd bij de keuze rekening met de kosten (hoger bij TORS), de beperkte beschikbaarheid van TORS en de ervaring van het behandelend centrum. Neem bij de overwegingen voor wel/ geen tongbasis mucosectomie de volgende aspecten mee: - Als er geen indicatie is voor (chemo)radiatie op basis van de klierpathologie (N1 hals) kan een aanvullende chirurgische behandeling curatief zijn en postoperatieve (chemo) radiatie niet geïndiceerd zijn, en zo leiden tot minder toxiciteit. - Als er al een indicatie bestaat voor (chemo)radiatie kan de tongbasis in het bestralingsveld worden opgenomen, en worden overwogen geen tongbasis mucosectomie te verrichten. - De tongbasis mucosectomie leidt tot acute toxiciteit, en kan de start van (chemo) radiatie vertragen. - TORS kan leiden tot hogere kosten.	< 1 jaar	Laag, gezien het klein aantal patiënten	Kennis van de richtlijn en de aanbeveling.	Afwezigheid van hoofd-hals zorg. Geen kennis over richtlijn.	Verspreiden van de richtlijn.	Behandelaar/hoofd-hals chirurgen.
Pathologisch onderzoek operatie specimen: Al het weefsel genomen tijdens de scopie moet worden aangeleverd voor pathologisch onderzoek, en na een eventuele resectie moet de tumorvrije marge worden vastgesteld. p16 immuunhistochemie moet worden verricht in geval van atypisch of gecauteriseerd weefsel om, indien positief, HPV PCR te verrichten.	< 1 jaar	Laag, gezien het klein aantal patiënten	Kennis van de richtlijn en de aanbeveling.	Afwezigheid van hoofd-hals zorg. Geen kennis over richtlijn.	Verspreiden van de richtlijn.	Pathologen.
Intra-operatief vriescoupe onderzoek: Overweeg om met behulp van intra-operatieve vriescoupes de verwijderde tonsillen te evalueren. Het verwijderde weefsel dient in totaal te worden opgestuurd naar de patholoog en analyse van de resectie randen dient plaats te vinden.	< 1 jaar	Laag, gezien het klein aantal patiënten

_{¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, etc.}

_{² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.}

_{³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang.}